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医疗机构对残疾人失能认定评估表姓名性别出生年月户口类别残疾类别残疾等级残疾证号家庭地址乡镇（街道）村（社区）困难类别农村建档立卡脱贫户口三类人员：脱贫不稳定户边缘易致贫户口突发严重困难户口户主姓名联系电话与被照护对象关系医疗机构评定意见经评估，该申请人六项失能指标，其中有（自主吃饭口穿衣口上下床口室内行走口如厕口洗澡口项已达到，（符合不符合）重度失能残疾人照护和托养标准。评估医生签名：评估机构（盖章）:年月日
