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1、第篇危术病人监测技术第工章循环系统监测第节心电监测其次节动脉压监测、无创伤性测量法二、有创伤性测鬓法第三节中心冲脓穿弼术一、钺件下静脉穿刺技术二、颈内施脓穿则术入股静脓穿刺术pq、越梆引导卜的深静脓穿刺术第四节中心济脓压监测第五节肺动脉漂移导管的应用一、主暨适应证与禁忌证二、置管方法三、常见并发症四、参数的测*五，留意事项第六节脓搏指示持续心输H1.tftff力学监测第七节NICO无创心输出价监测第八节阻抗法血流淌力学监测第九书经食管超声心动图第十节打代谢的监测第I节灯版钻段内PHIPHi)监测、手工法二、自动法第十二节P(g-a)COZ与P(g-ET)CO2.监测加十三节舌下PCOZ监测(P
2、i1.COi.)第2章呼吸系统监测第一节气道氏力其次节气道阻力第三节顺应性第四节内源性呼气末jE/K第五节气道闭合压第六节呼吸力学曲线与呼吸环一、流速、压力、容枳波形的监测二、呼吸环的监测第七节呼吸功监测第八方用气末C02监测技术第九节脓搏血就饱和度监测第十节曲气分析第I一节床边胸片第I-二节阳部CT第十三节膈肌功能测定第3章神经系统监测第一节陨内压监测其次节脑血流监测第三节脑祖织就供需平衡监测第四节肌电图(EMC)监洌第五节神经一肌肉传递功能(NMT)监测一、四次成串刺激二、临床估测法第第第第六七八九脑电图监测脑电双叛谱指数监测诱发电位监测脑死亡判定方法第4小门场功能监测第一节同肠动力监测其
3、次节目液PH监测第三节腹腔压力监测第5点的凝血功能监测第6章泌尿系统监渤第7磨内分泌与代谢功能的监妆I第8卓体温监测其次篇珍断和治疔技术第q章循环系统的诊断和治疗技术第1。用呼吸系统的诊断和治疗技术第11章神经系统的珍断和治疔技术第12章节化系统功能的诊断和治疗技术第工3章泌尿系统的诊断和治疗技术第24章血液净化技术第工5章由液系统的性断和治疗技术第16章礴染相关的预防、诊断与治疗技术第三篇危重得皆的院内和院外找运第17章危里愚者的院内转动第18章危爪用音的院间转运第一篇危Ift病人监测技术第I循环娱统监测第一节心电监测心电监护是监护室被基本的床边监测项目,其目的主要是连续测艮心率、发觉心律失
4、常和心肌缺111.现代监护系统均可入了ik饯机例助监测功能，可以对过去一段时间所收集记录的心电信息进行动态同炖和趋势分析，其功能已羟接近传统心电图和动态心电图的侦嫉和精确度.【适应症】I.亚症加强治疗病房常规监测”2,生命体征不松定或外潜在高危因素的病人.3 .国手术期监护,包括麻醉及其复苏阶段，4 .心导管室进行的各种介入检查和治疗.【操作方法及程序】1 .监护系统常用监护系统有五电极和三电极系统,主要由中心监护仪和床边监护仪及电圾极系统如成，五电报系统由个胸前电极和4个肢体导联祖成,其中附前电极为标色，左、右肾分别为黑色和白色,左、右胭分别为红色和绿色I三电极系统由一个正极、一个负极和一个
5、第三电极姐成.2 .监护导联的命名方法支电极监护系统肢体导联命名方法与常规心电图完全样，分别为I.II.I1.1.aVR,aV1.和aVFt胸前导联为“改良的胸酋导联(modifiedchest1.ead.MC1.),分别命名为MC1.I(V1.),MC1.2(V2卜MCI5(V5)等.三电极系统监护导联的命名视正、负极放式的位皿而定，当正极放置在V5导联位置,负极放置于吸下位置I锁件下中点(CS)、胸件柄中点(CM)、后背中点(CB.与右斜方肌重狡)和胸部正中(CC),相应的导联系统分别被命名为CS5.CM5、CB5和CcS导联，床边监护仪常选择I导联：当正极放在V1.导联位置，负极放在左钺
6、付下方时,川应的导联系统为MCU3 .操作方法(I)打开监护仪电源开关：跑认仪寄正常工作后,粕入忠拧相关信史。(2)放置标准导联：三电极的贴放位置可依据监护系统的详细提示选择.五电极系统肢体等联电极片常贴在总部和怖部,手臂电极分别贴在左、右锁廿内上方.腿部电极分别贴在双1肪什缘与潞韩连战中点的腋前税I掰前电极段选择VS导联,方法是通过定位胸竹角及其紧邻卜方的第2肋间PK,向卜数至胸前壁第5肋间隔，再向外IM移至版前线.(3)选择监护仪显示的导联：可依据福怡的特点选择持续显示的导联.假如重点视察或诊断心律失常和传导异样.必离清啮地显示P波,常选下壁导联(I、II、aVF)和心前导联(VIJftM
7、C1.I)I留如监护布点为发觉心肌缺Id.选抹VS导联或与之相当的改良肢体双极导联.先进的床边监护仪Ur以同时选择两个或更多的导联.此时最好选择I1.导联和V5导联，可以同时监测心律失常和心肌缺血。(明浊波选界：现代床边监护仪有低频和高频两种滤波器处理心电图信号.增加低频滤波，可以消退患者移动和呼吸带来的基线漂移、防止心电图记录从显示屏上消逝：岛疑谑浓可以削M电源基线噪声造成的信号变形.先迸的监护仪限务了数字信号处理技术.采纳多种谑波模式，可使记录到的心电图基然也定、ST段无如曲,(炳梦谓整：最适合的增益应能保证最大QRS波群与显示屏大小空间相应.常用的增益有：标准墙益(IOmm/ImV),半
8、墙益(5mm，1.ImV)和2倍增悔20mm/ImV).起先心电监护时.监护仪经常自动选择信号班益慑知所运用的监护仪没有自动增能功能,须要依据实际状况予以调整.(6)报警设置：E1.g是依据M扬情监测的维整设定用快与我慢心率范国，设定对心律失常及ST段的报警等.当忠者的心率超出设定范围或出现心律失常时，监护仪会自动发出声音和(或)萩色警报.【解意事项】1 .肢体导联电极无论是跖在四肢还是躯干，对心电图信号影响甚微：胸前导联的位置对ST段移位2明显影响,须要精踊放置。2 .在脚骨切开手术时，可以选挣V1.导联(胸骨右笫4Ift间隙)；当怀疑右心空或下壁缺血或梗死，可以选择V4R导联(围骨右俯V4
9、导联位置).3 .心率监测与脉率监测相互补充，心率监测百时须要修考脓率监测数据，4 .患拧移动和肌肉抽动、电干扰、起持心律.监护导联选择不当等可以造成心电图曲线扭曲而影响心室监测的薪确性，其中以电干扰最为常见，运用电手术刀、电源性噪声、运用某些废疔器械如碎石机和体外循环时运用液体加熟器等均可以产生电干扰.5 .分析心律失常很要与其他Ui流流力学监泅包括干腌动脉IM9h动脓位(PAP)或中心冷脉压(CVP)等的乐力曲纹结合起来进行.当依据心电图曲线不易识别心律失常时,动脓乐和静脓压力曲线可以帮助推断心动周期，6 .应用ST段移位诊断心肌块血时,应当保证电极放置精确、导联选并正确、灌波器选择恰当和
10、增部网整适当。7 .高拓海波可能使记录到的ST段扭曲、导致ST段明显抬高或下移.荷洁造成过度诊断心肌缺血.8 .计籁机例助ST段监测、自动计尊并显示的ST段异样，必需与模拟的心电图波形吻合，9 .诊断心肌缺血除依行:ST段移位外,家要结合忠苕的病史、症状和其他协助检宜资料进行综合分析.左心完肥以、左束支传导阻滋、陈旧性心肌梗死、左心室起搏、预激燎合征、二尖端腹垂、电解质紊乱和应用洋地黄类药物等可以混消心肌城也的心电图，此时须要与基线心电图进行对比,偷认其是否为新出现的ST段移位,或与其他血流淌力学曲找结合分析。其次节动脓JK监测动脉压(arwrMb1.oodprciurv.ABP)是G层本的循
11、环系统监测项目.主要反映心排出出和外周血管的阻力，-,a.血管即弹性、血液薪滞发等因素有关，还间接地反映组织器窗的寤注、心脏的狗供需平衡及微循环等，正常人的血压可因性别、年龄，体位、运动和精神状态等而不同.一、无创伤性测盘法无创伤性测!法可分为手动测压法和自动测压法两大类,前者包括娴动显示法、听诊法和触诊法：后者分为自动间断测压法与自动连续测压法.【适应证】I.须要严密监测血压变更的高危病人.2,须耍诊断和分爆，侬后推断、选择用药、冏整剂室和用药次数,以及测定药物治疗效果者.【禁忌证】无杓定禁忌证.【操作方法及程序】1 .手动测压法为经典的血压测量方法,即袖套测压法.该法所用的设备筒洁,费用低
12、，便于携带,适用于殷病人的监测.但用手法限制袖套充气,况时行劲，不能连续监测，不能刚好反映病人血压的变更.挪动显示法(Osci1.Eorymethod)：运用舛凝Ii1.Hi表袖行充气后渐渐放气视察指针推找弑大,点为收爆压，而指针摇提不明显时为舒张压.2听诊法(HUMrUItatorymC1.hOd：是临床上运用Jd样Je的方法,利用柯氏的KOrotkOffsOUnd)的悚理，轲氏i5是血压汁曲套放气后在其远端听到的声音，典型的柯氏好可分5个相，当袖套充气后放气.起先听到洪亮的柯氏白(第1相开始),即为收缩乐I柯氏白变音时(第4相起先，白调变低)为肝张压.至于舒张压测鬓原委是在柯氏音减弱还是消
13、逝时读数，尚有争议.3)触诊法(PaIpatenWIhod)I将油套充气至动脉搏动消逝，冉缓慢放气,当傅动再次出现时的压力值为收缩ffi.接着放气后出现水冲柑刖动，后突然转为正常，此转折点为舒张压.此法适用于低血压，低温及听诊有困难者，触诊法读数的血压值较听诊法低.2 .自动测压法自动,测压法又称自动化无刨测压法(auimatednoninvass:Veb1.OOd1.XeSSUre.NIBP,是当今临床麻醉和ICU中运用JS广的血H1.监测方法之一。自动间断测压法：主要采纳振荡技术(oscigne好张伍(DiaStCIiCb1.oodpressure.DBP)和平均JK1.Mcana11cr
14、ia1.pressure.MAP)的j(*1.以及和心动冏蒯可步的动袱树动波，问时可记录动脓压力变更趋势,该仪器主要缺点是：当动脓出现收缩控字时，可影响外周动脉出流而导致测量失真.动脓张力测量法（arteria1.gnomeuy）：其原理是在提动脓佛位安装特制的压力换能湍,通过电子系统确定换他器在桃动肽上的聚佳位置，可取得动取描动的信号。但是换能寄的位置移动或受到硼压会影响测乐的精确性.动队推迟榜出法（pu1.sewavede1.avdetection）：是在身体的不同部位（如前额、手指）安置2个光度测盘传感湍,对动脓波延长的部分进行推迟检测.与动脉张力测依法相同，都需用标准的NIBP法校对.
15、多普勒法（Dopp1.er）：多伴勒超声血任计依据多普勒效应（DOPPIerCn丘。原理,用探头测定充气油带远端动脓壁运动的再波领率，从而间接测状血压，同动脉内干脆测俄的/压相比,SBP相关性好.其突出优点是在低血容员状态下测配Ii1.JK较精扁.缺点足不简洁忖期测定MAP和DBP,此外.多普勒探头的位置变更也膨响其林偷性.【留意事项】1 .手动测压法导较说始的因素有以下几种，（I）袖器:袖套运用不当是导致测乐出现误差的以常见缘由.袖套太窄或包欷太松,乐力读数偏高：袖套太宽，读数相对较低，肥胖者因脂舫组织对出力传导的影响，可造成读数不精确,小儿袖食宽度应翟蕊上曾长度的2/3.（2）放气速度；放
16、气过快测t值偏低，尤其在心率偏慢时，以3mm1.1.gs或低次心跳放气2mm1.1.g放气速度可提高测乐的精确性.2 .虽然自动测压法具有无刨伤性的优点，似如不合理运用,仍可疗致肖定程度的损伤，1.:频繁测压、测年时间过长或间隔太短,可引起难受、卜臂淤点和5现、上肢水肿.静脉淞血.血栓性静缺炎、外周神经烧变等并发症，因比，对怠识不清、有外周神经病变、动涉脓功能不全者，运用时应予留意，二有创伤性测显法【适应证】1 .血流滴力学不稳定或右潜在危急的病人.2 .危近病人、困难人手术的术中和术后监护。3 .需低温或限制性降乐时.4 .需反星取动脓值样的病人，5 .育用血管活件药进行网抖的病人.6 .1
17、1乎吸、心跳停止后复苏的羯人.【禁忌证】相对禁忌证为严岐凝血功能障均和穿剌部位血管病变，但并分肯定禁忌证.【操作方法及程序】1 .部位动脓只要内径够大、可扪及裨动，均可供插管，详细选用何处动脉应依据病人实际状况，如体位、局能动脓通畅状况以及预料用色的时间等保合考虑.格动脉常为首选，此外股、股、足背和腋动脓均可来纳.2 .置管方法以经皮槎动味穿刺置管法为例.患者打匏：向患者说明操作目的和意义，以取得其协作I检查尺动脉例支循环状况,A1.ien试验阴性者，可行挠动肽血出：前Vf与手用常规缶皮.2）穿剌与置管I患者取平卧位，的鸣钟直，掌心向上并Ia定,腕部垫一小枕,手背屈曲60度；换清楮动脉搏动，常
18、规消毒、铺巾，必要时可在搅动脓制动总覆点的远端用1%普鲁卡因做浸润局麻至横动脉两侧,以免穿刺时引起格动丛痉辛：在腕溺痕上方km处投清楼动肽后,套管计与皮肤衲30度向，号挠动脉走行相平行进针，当针头穿过快动脓壁时有突破坚制但织的脱空感,并有血液呈博动状泄出，证明穿则胜利，此时即将会管针放低,与皮肤星IO度角,再将其向前推动2mm使外套管的阴锥口全部进入血管腔内，用手固定计芯.将外套钟送人槌动脓内并推至所褥深度，拔出针芯：将外叁首连接测压装置,将压力传礴器置F无甫治疗巾中防止污染IIa定好穿刺针。3 .动脉内压力图形的识别与分析正常动脉压力波分为升支、降支和密利波.升支&示心室快速射向进入主动脉，
19、至顶煤为收缩压；降支表示血液经大动脓流向外周，当心室内压力低于主动脉时.主动脓出关闭与大动味婵性1.1.缩同时形成史博波.之后动踪内压力接拧卜降至最低点，为舒张压,从主动脓到四周动味,的若动脉管径和Ii1.管弹性的降低,动脉压力波形也I之变更,表现为开支渐渐陡婿,波幅渐渐埴加.因此股动丛的收缩压要比主动脓i,卜肢动脓的收缩压比上股I,舒张压所受的影响较小,不同部位的平均动脓压比较接近.【用意事项】1 .预防和刚好发觉远端肢体缺血引起远端肢体籍血的主要缘由是血栓形成，其他如血管痉东及局部长时间包扎过紫等也可引起.血检的形成与血管壁物伤，导管太硬太粗及置管时间长等因素有关,应加强侬防拼的升屎可能刚
20、好发觉,详细揩施如下.槎动脓置管前需做A1.ien试脸,推断尺动肽是否有足够的血液供应.2）穿期动作温柔卷般，避开反复穿刺造成血管型损伤,必要时行直视卜挠动脉穿刺双管.3）选样适当的穿刺针,切勿太粗及反复运用.（叫亲密视察穿剌远端手指的颜色与温度，当发觉有缺血征蟹如肤色苍白，发凉及有堆受照等异样变更，应刚好拔管.（分固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧.2.预防局部出I1.血肿穿JM失败及投管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，JK迫止血血在5min以上,并用宽胶布加质激盛.必要时局部用绷带加压包扎.30min后视察无出血，可予以研除，3保证管路通忸应做好以下几点.可应用持续性加压
21、冲洗奘置。(2)仔次铉测压管抽取动脓血后，应马上对管路进行快速冲洗(可运用含肝素的生理盐水).(3)管道内如有血块堵塞时应刚好予以抽出,切勿将U1.块推入，以防发生动脓栓塞.(叫动脉血管：汽笆时间长短也与血栓形成呈正相关,在患者循环功能在定后，应及早拨出.4 .严格执行无曲技术操作.5 .防止气校发生。6 .其他妥当固定套管、域长管及测压肢体.防止穿刺针及测乐管受乐、扭曲或脱落.第三节中心冲脉穿刺术【适险证】1 .须要开放静肽通路，但乂不能经外周涉用:烟管者，2 .须要多腔同时输注几种不相容药物者.3 .须要输注有拟激性、腐蚀性或高涔性药液者.4 .须要血流淌力学监测的危求思拧.5 .须要为快
22、速容收史苏供应充分保障的患者，禁:忌证一般禁忌证包括穿刺舲脓局部感染或血拴形成.相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非徵定禁忌证,【操作方法及程序】H前在IeU中多采纳导引钢丝外靴管法(Sddinger法。常用的穿剌部位在锁竹下静肽、颈内静肽和股神脉，一、锁骨下静脓穿物技术6 刺进路的方法有镇骨下路和钺骨上路2种1.锁骨下路(I)体位；平卧，最好取头低足而位，床相抬高15-25,以提高临脓出使涉肽充盈，同时保证龄班内的出力高于大气质,从而使插管时不易发生空气栓塞,但野重症患者不宜牵强.在两肩胛骨之间直放一小枕,使双肩Tfi.锁件中段拍高，倡此使锁件下静脓与肺尖分开。患者面部转向穿刺者时俯，用以减小
23、锁件下的脓与颈内呼脓的夹角.使导管易于向中心方向送人,而不致误人隙内静脓.穿刺点送持：如选右锁骨下静脓穿剌，穿刺点为恢骨与第1助件相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，钺骨卜缘1.-2cm处,也可由锁件中点旁边进行穿刺.如选左锁母卜静脓穿剌,穿剌点可较右他稍值内，可于左恻颈骨内18-1/4处，沿钺件下挣进针.(3滕作步骤木野常规消毒、铺巾。局部麻晴后，用注射湍细计做摸索性穿期，针头与皮肤呈1530“角向内向上穿刺,针头保持朝向胸件上窝的方向,米贾锁向内下缘援媛推动,边边针边抽动针筒使管内形成负压，一般进计4cm可抽到回Ik(深度与患者的体形有关).假如以此方向进竹已达4-5cm时仍不见回1.
24、时.不要再向前推动.以免误伤慢件下动脓.附渐维向后撤针并边退边抽回血.在推针过程中仍无回1.可将针尖盘至皮下后变更进计方向,使针尖指向甲状软骨,以同样的方法援援进针，试穿跑定锁骨下静取的位丸后,即可换用穿刺计置管,穿刺针方向与摸索性穿剌相同,一I1.进入徵骨下静味的位置后即可抽得大量回Jk,此时再轻轻推动O.1-0.2cm使穿刺针的整个斜向在棉脓腔内，并保持科面对下,将导丝自穿刺针是帏插孔缓援送入,使管端达上腔静脉，退出穿刺针.将导管引入中心汾队后退出导丝,抽吸与导性连接的注射器,如何血通畅，说明管端位于检味内.插管深度：左傀我不宜超过15cm.右恻股不宜超过12cm.以能进入上腔静脉为宜.取
25、下注射粥将导管与输液器连接.妥当固定导管，敷贴覆釜穿剌部位.2,锁骨上路(1)体位：问赖母下路.(2)穿刺点选择：在胸领乳突肌的锁骨头外侧缘,锁骨上续约ICm处进甘j以选择右例穿刺为宜,因在左(M穿刺筒沽损伤胸殍针.(3)进针方法,穿剌针与身体正中级成45度角,与冠状面保搏水平或稍向前成15。角,叶尖指向脚锁关节.缓慢向前推动，且边进针边网抽.股进针23cm即可进入锁骨卜峥脓.受到有暗红色PI1.I1.为止,然后穿剌针由原来的方向变为水平,以使穿剌针与静脉的走向一样基本操作:同镣It下路.二颈内静取穿刺术颈内静脓穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种，1 .前路(I)体位：病人加卧，头低
26、位,右肩部桀起.头后仰使颈制充分抑展，面俄略转向对例.(2)穿剌点及进针：操作者以左手示带和中指在中戏旁开3cm.J：胸钺乳突肌的中点前绿相当于中状软骨上绦水丫触及貌总动脓精动.并向内蒯推开颈总动脉,在颈总动脉外缘约05cm处进针.舒尖与皮肤呈30-40,角，针尖指向同侧孔头或锁骨的中、内1/3交界处.前路进计造成气胸的机会不多，但易i吴人颈总动脓.2 .中路体位:同前路.(2)穿剌点与进针I锁计与脚徵乳突肌的锁骨头和腌件头所形成的三角区的项点，颈内静肽正好位于此三角形的中心位置，该点距镇忏上缘35cm进针时针干与皮肤呈30角.与中线平行干脆指向足端,软如穿刺未胜利,将针尖退至皮下,再向外倾斜
27、10左右.指向脚慨乳突肌钺行头的内侧后缘，常能胜利.临床上目前做选用中路穿判.因为此点可干脆触及颈总动脉，误伤动脓的机会较少.另外，此处为内静脉较浅，穿期胜利事高.3 .后路(I)体位r向前路,旁剌时头部尽Ift转向对侧.(2)弃刺点与进针：在胸锁1.突肌的后外缘中、下3的交点或在锁骨上绒3次m处作为进针点.在此处颈内睇歌位于I1.勾锁乳突肌的下面略偏外刈,什干一般保持水平.在胸锁乳突肌的深部指向钺骨匕切方向.针尖不宜过分向内侧深化，以免损伤颈总动脓.三股口肱穿刎术1 .体位病人取仰卧位，膝关节徽屈，婢部稍桀高，f1.关节伸直并带外展外标。2 .穿刺点选择穿刺点选在第荫上就弓耻件结节连线的中，
28、内段交界点下方2-3cm处.股动脑搏动处的内tW0.5-1.Ocrn.3 .进处方法右F持穿刺针,针尖朝新恻.斜而对上.针体。皮肤成30”45ft.肥胖柄人角度宜儡大.沿殷动脓走行进针一，一殷进针深度2女m持续角压。见到回血后再作微调，宜再梢进或退一点。同时下压针柄10-20,以确保导跄顺当进入.4 .携本操作同锁骨下部脓穿刺或颈内怜脓穿刺，【曲曲事项】I,穿刺时，穿刺针尖的落点不育过正好在业管的中心，有时可倒在一侧：或者穿剌针进入过深，顶干血管的对保宝.此时抽得回01但导经或外叁管推动会有困难.遇此状况不能用暴力强行推动,可将穿刺针连接注射器渐渐地边抽吸边退出导管，直至回血畅通，再加新置入导
29、丝或外优管，经几次进退仍无法顿当插入，则需血行穿刎.2 .驾驭多种进路，不要片面强调某进路的胜利率而进行反发名次的穿挎I,3 .预防和刚好发觉中心静脉次管的并发疝.(1)空气枪庭：空气经穿刺料或导管进入血管多发生在短针孔或食管内插入导中钢丝或9管时，常在取下注射照而打匏插管IW1.-2s内有大艮的空气经针孔进入Ii1.管.病人取头低位穿剌.多可避开此种意外.若头低位有困:理时，操作应特殊当心，(2)气胸、血脚:为了健刚好发觉气物、血胸,穿和后除，玄视察外，必要时做胸部摄片.当穿判时难度较大，以及穿剌后病人出现呼吸由唯、同侧呼吸也减低,就要考虑到忏此并发疝的可能，应及早做剧腔减田.(3)以肿：由
30、于动静味紧邻，操作中误伤动脓的机会必定存在，尤其在用抗凝治疗的病人.Ik肿形成的机会就比较多见，穿剌插管应慎血.(4)咯染：无照操作技术大耍，多次穿剌，导管4：体内留置时间过久,局部组织损伤、Jk肿，线中心静脉导管进行静取养分疗法等可增加导管相关感染的机会.另外，导管留置期间无菌护理对预防感染很重要，当临床上出现不能说明的寒槛、发热、白细胞数上升、同部厌病和炎症等,应考虑技除导管弁做细曲堵仔.(5)心包压塞I极少发生,一旦发生后果严娘.病人突然出现发州，面颈部静膝怒张、怒心、后和上腹部痛、担心和呼吸困难，继而低血压、脓压变窄、奇肽、心动过速、心音低远,都提不仃心包H.空的UJ能.遇有上述紧急状
31、况应I马上中断静脓输注I降低腕液容潺的高度,使之低于病人的心IH冰平,利用重力尽量吸出心包度或纵隔内积血或液体，然后渐渐地拨出导管.如经由导iJ字吸出的液体很少,相怡未得到改善,应考虑做心包穿刺减压.n超声引导下的深静脉穿刺术近年来.超声以其实时清毗的超声图像，真实的彩色血流信号，精前的血流淌力学参数在引导各种血管穿刺和监测置管状况与并发症防治中得到越来越广泛的应用.我主要优点为.操作微易.定位利胸，特殊对困旗深呼脉置管，可削减徒手穿刺煤件中深度与角度的困难把握，很大程度上降低r挨伤,增加一操作的胜利率和付创操作的平安性同时，为常见深舒味并发症的床旁监测与珍断带来了快t上与便利.己渐渐成为IC
32、U不行缺少的祖成部分。【适应证】1.饮村穿刺困难，须要导向的血管算剌或胆管术，包括特殊体形、牛.理或病理性异样的H1.管内置管困难者和高危疗期并发症发生者.2,血管内留比导管的!测。3.四肢急性动脉出酋疾病的诊断、监测与介入治疗.禁出证1 .产岐出凝血功能障碍者.2 .产埃高血压者.3 穿刺制位有特殊禁忌证者,如出染、B?形等.【操作方法及程序】1 .体位颈部如管超声体位：平卧.头朝穿刎对W1.2扭转.(2)锁件下血管序声体位：平卧，头朝穿刺对他扭转，穿刺内部略空尚.或适当头低脚高位。(3)上肢超声悻位，仰卧,Jt股外展,掌心明上，眼窝血管探测上肢外展的900.(4)卜肢超声体位：仰卧,下肢外
33、展30,60“.暗WIi1.管超声体位I伯卧位.2 .超声探头与吸率选择依据所探测血管部位和血管深浅不同来确定探头糊率与形态的选择.,般状况下，浅表山管探测选用高版探头：位置较深选齐低软探头.上肢浅表静脉直栗纳7.5-ToMHZ圉版探头：锁件下忡味采纳355MHz;卜肢隙舲脓35MHz:卜肢深静脉57MHz:下肢衣浅细小昨脓可运用IOMHZ以上探头.一般病人首选妙阵探头,体形肥胖者比采纳凸眸、则形成扇形相控阵低频探头.在探头上印加穿刺导向器更有利于直观下穿刺导向的鞘Aft性.3,导向穿刺步骤(1)设试、校正I1.S泮设在，包括预1功能选取、功能镀(沈度、增益、压缩、速度、次续与清唯度等)避整，
34、2)先用一般探头获得超声显示的志向二维图像.依穿剌It管的解剖部ftHcentra)venouspressure.CVP)是指控静脓与右房交界处的压力，是反映心心防负荷的指标.CVP与血容量、静取张力,右心功能等行关.正常值为I5-IOcmHzO.【适应证】1 .严埃创伤、各种休克及急性般环功能衰谢等危重病人.2 .各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术的病人.3 .需大量.快输血、补液的病人.【荣忌证】向5心玲肽置管.即芽刺静脉局部感染或血栓形成凝血功能障碍等,但并葺肯定禁忌证.【操作方法及程序】1 .穿刎置管方法见中心的脉置管技术部分.2 .测压方法（n换能器测质：应用换能器测压可连
35、携记聚:静脉压和描记静状压力波形；水依力计测压：由于结构简洁、运用便利且羟济，一般医疗单位均可实施.临床上常用的测压装置是由形管或.通H关分别连接病人的中心静脓导管.测压计的玻璃（或也料）测压管和海脉输液系统我点岫常是第4肋间腋中线能位，【用意事项】1 .穿刺双钟相关留点事项见中心施脓置管部分.2 .确定导管位置正确测定中心静脉压,导管尖端必需位于右心房或近右心房的上、下腔静脉内，导管位置不正确则使测压不也，临床上依据液柱界面除呼吸上下波动推断导管位置并不完全牢秣，插管后摄X线片可推断导管的位置.3正确调孤零点中心沛脉压测值仅数而米水柱，零点发生倒处将显著影响测定值,一股均以右心房中部水平线作
36、为志向的标准零点-IP卧位时,基本上相当于第4肋间前、后胸径中点（触中线的水平线，侧卧仲NJ相当于胸目右绿第4助间水平，T.零点确定.就应当固定好,若病人体位发生变更，应陋即调整零点，4 .留意胸股腔内压的影响影响中心郴对:压的因素除了心功能血容分和1.留张力外,首先是脑腹腔内压.烧人咳嗽、屏气、伤口维受、呼吸受限以及麻蚱和手术等因素均可通过影响胸膜腔内压而受更中心怜脓压的测St致位.机械通气时常会使胸腔内平均Jk上升.因此测乐时仙病人状况许可.以好暂停机械通气.5 .保持管道修通、无空气较长时间测压，由J血液反流、血凝块堵管或管常存在活雨状的血t块造成通道不畅,常影响测JKtf1.的精确性.
37、当须要较长时间监测中心静脉深,输液速度又较纵慢时,可于每500m1.液体内加肝素3-Smg,以预防管端形成血疑块，保持测，系统的通畅第五节肺动脓源移导管的应用肺动脉漂移9管也被称为Swan-Ganz杼管，标准第7Fr的SwumGanc导管可插入长度为IMkm，是不透X线的导管.由导管顶端起先.哥陶Kkm林有明确的标记.导管的顶脸有一个可充入15m1.气体的气囊.充气后的气囊麻木与导管的顶端平齐，但不吼挡导管顶端的井口。气囊的后方有一快速反应热敏电极，可以快速测后局部温度的变更.导管共仃4个腔,包括顶端开口腔,近洲开口腔、气囊般和热敏电极导线腔.其中近端开口腔的开口位于地顶端30cm的导管侧壁上
38、。近年来，出现了一些改良型的SWmI-GanZ导管，这些导管在原有的荔础上增加了进行心脏起搏、计算心室容积、持然心输出G测量、上腔静脉虱饱和度测Jft或记录心内电图等功能.陶用Swan-Ganz导管是迸行血流淌力学监涧的血要方法，一、主要适应证与禁忌证【适应证】般来说,对任何缘由引起的血流消力学不稔定及辄令功能变更,或存有Ur能引起这些变更的危急因素的状况，郡伍应用SWan-GUnZ导管的指征.由于SWaMnz导管是种监测的手段.所以应用SWanQnZ导管在更大程度上取决于临床医肺对血流潴力学相关理论的理解对病情变更的把握程度和对治疗的反应实力。同-种疾病的不同阶段对血流淌力学监测要求的水平不
39、同,I可种疾病在不同医疗水平的鲍位治疗对SWM-GanZ导昔的要求也不同.【慎用指征】1 .急性感染性疾柄.2 .细曲性心内肤炎或动脉内膜炎“3 .心脏束支传导阻滞，尤其是完全性岸束支传导阻滞4 .近期短发心律失常,尤其是富性心律失常。5 .严政的肺动脓高压.6 .活动性风湿病。7 .各种缘由所致的产政缺气.8,严收出血帧向。9 .心脏及大血管内有附壁血栓.10 .疑忏空壁痛且不具备手术条件者.【禁忌证】在导管经过的通道上行严峻的解制附形.导管无法通过或导管本身即可使黑发疾病加重.如右心室流出道梗阻、肺动脉锵或三尖/狭窄、肺动脉严竣畸形等.二、置管方法【插管前打力】1 .向痫人或家属充分说明相
40、关何题，2 .病人应适当钠痛冷静.3 .打算刍救设的及药品.如除段隔、利多卡因、多巴股、肉上腺素等。4 .检杳插管所需的器械是并全、配套.5 .但先用5mgd1.的肝素生理秋水冲洗导管并斜除导管内空气.检查气激有无漏气，并分别封闭导管的各个接口.6 .假如插管将在徐力波形引导下进行.则应当将乐力传感曙叮导管的远谕接口相连接,并检百乐力监测仪上的压力曲战是否显示良好.【插管途径的选择】插入SWan-GanZ导管途径的选押应曲意到达布心房的地掰、导管是两简洁通过、是否商洁调整导管位置、揉作齐的娴熟程度葩人的耐受程成、体表固定是否简洁以及历部受污染的可能性.常用的插管部位有以下几种.1 .颈内静脉.
41、2 .MS计下沛脉。3 .颈外静脓.4 .一要静脉.5 .一一脉.【导管的插入步骤】I.须要接受血流淌力学监测的病人往往都是危重病人，不宜被振动.插入SWan-Gan7导管的操作多是在床旁进行“所以,依据压力波形插入SWanGanZ导管是及常用的方法.应用Se1.dinger方法将外套管插入修脉内，然后把3winGanz导管经外套管当心送至中心静肽内，(2确认程测仪上加示导管远端开1.1.处的压力变更波形,依据“：力波形的变更推断导管顶端的位置.(3)渐港送入导管，当导内顶端进入右心房后.压力显示则出现典暨的心房压力波膨，表现为a、c、V波,压力波动的悯度为0-8mmHg.(明将气囊充气Im1.,接莉向前送人导管，在一部分病人，由于三尖母的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难.这种状况下.可在导管顶端通过三尖Je后再马上将气囊充气.(三)如出现压力波形突然出现明显变更：收缩出明显上升，可达2Smm1.1.g左右，舒张也不变或略有下降，可达O-5mmHg.脉压明显增大.压力曲线的.上升支带仃顿挫.这种波形提示导管的
