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1、心电监测一、适应症1 .危重症患儿2 .神经系统疾病患儿3 .心脏病患儿4 .水、电解质紊乱的患儿二、运用物品心电监护仪一台，电极3个，75%酒精，棉签，驾盘，必要时备接线板三、操作步骤1 .携用物致床边，向病人说明监测的意义，以便消退病人的顾虑，取得病人合作，必要时先帮助排便。2 .依次接好地线、电极线、电源线、上心电记录纸。3 .选好合适的监护导联，按要求去脂，固定电极于选定的导联位置上。4 .打开电源，选择合适的导联，振幅，设报警参数。5 .随时视察心电监护荧光屏显示状况，填好监测记录，发觉病情变更要刚好处理。6 .运用完毕后，关电源开关，处理用过的物品。中心静脉穿刺术【适应证】1、须要
2、开放静脉通路，但乂不能经外周静脉置管者。2、须要多腔同时输注几种不相容药物者。3、须要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。4、须要血流淌力学监测的危重患儿。5、须要为快速容量更苏供应充分保障的患儿。【禁忌证】一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非肯定禁忌证。【操作方法及程序】目前在ICIJ中多采纳导引钢丝外置管法(SeIdinger法)常用的穿剌部位有锁计下静脉、颈内静脉和股静脉。一、像骨下静脉穿剌技术穿刺进路的方法仃锁骨下路和锁骨上路2种。1、锁骨下路(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高1525,以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大
3、气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患儿不宜牵强。在两肩胛骨之间直放小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开.患儿面部转向穿剌者对侧，借以减小锁竹下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。穿剌点选择：如选右锁骨卜.静脉穿剌，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点旁边进行穿剌。如选左锁料下静脉穿剌，穿刺点可较右侧梢偏内，可子左侧锁件内1/3一1/4处，沿锁骨卜练进针。(3)操作步豚术野常规消毒、铺巾。局部麻醉后，用注射器细针做摸索性穿刺，针头与皮肤呈3045角向内向上穿剌，针头保持朝向胸骨
4、上窝的方向，累旅锁甘内卜.缘缓缓推动，边进针边抽动针筒使管内形成负压，般进针4cm可抽到回血(深度与忠儿的体形有关).假如以此方向进针己达45cm时仍不见回血时，不要再向前推动，以免误伤锁骨下动脉。应渐渐向后撤针井边退边抽回血。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮卜.后变更进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法级缓进针。试穿酹定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与摸索性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位巴后即可抽得大最回血，此时再轻轻推动0.1.0.2cm,使穿剌针的盛个斜面在静脉腔内，并保持斜面对卜;将导丝自穿刺针尾部插孔缓镶送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引入中
5、心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的往射器，如同血通畅，说明管端位于静脉内.插骨深度：左侧一般不宜超过15cm、右侧一般不宜超过12cm,以能进入上腔静脉为止。取下注射器将导管与输液器连接。妥当固定导管，敷贴粒盖穿剌部位。2、锁骨上路(1)体位:同锁骨下路。(2)穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.oCm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿剌简洁损伤胸导管。(3)进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推动,且边进针边回抽，一般进针23cm即可进入使骨卜静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿剌针由原来的方向变为水平，以使穿
6、剌针与群脉的走向样。(4)基本操作：同锁骨下路。二、颈内静脉穿剌术颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种，1、前路(1)体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。(2)穿剌点及进针：操作者以左手示指和中指在中戏旁开3cm、于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约05cm处进针,针干与皮肤呈3040角,针尖指向同恻乳头或锁骨的中、内3交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。2、中路(1)体位：同前路(2)穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和眼骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉
7、正好位于此三角形的中心位置。该点距锁骨上缘35cm,进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行干脆指向足端。假如穿刺未胜利，将针尖退至皮下,再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内储后缘，常能胜利。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可干脆触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿剌胜利率高。3、后路(1)体位:同前路,穿刺时头部尽量转向对侧.(2)穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁件上缘35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的卜.面略偏向外侧，针干般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内储深化，以免损伤预部动脉，三、
8、股静脉穿刺术1、体位:病人取仰卧位,膝关节微屈，臀部稍一高,微关节伸直并稍外展外旋。2、穿剌点选择：穿刺点选在期前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方23cm处，股动脉搏动处的内侧O.51.OCiTU3、进针方法:右手持穿刺针，针尖朝脐傅,斜面对上，针体与皮肤成3045角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，般进针深度25cm.持续负压。见到回血后再作微调“宜再稍进或退一点。同时下压针柄1020，以确保导丝顺当进入.4、基本操作：同锁骨卜静脉穿刺或颈内静脉穿剌。【留意事项】1、穿刺时，穿刺针尖的落点不肯定正好在血管的中心，有时可偏在一侧：或者穿刺针进入过深，顶于血管的对侧壁。此时抽得回血但
9、导丝或外套管推动会有困难。遇此状况不能用暴力强行推动，可将穿刺针连接注射器渐渐地边抽吸边退出导管,直至回血畅通，再重新置入导丝或外套管，经几次进退仍无法顺当插入,则需重行穿剌.2、驾驭多种进路，不要片面强调某一进路的胜利率而进行反贪多次的穿刺。3、预防和刚好发觉中心静脉置管的并发症。(1)空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射泯而打莫插管前12秒，内有大量的空气经针孔进入血管。病人取头低位穿刺，多可避开此种意外，若头低位有困难时，操作应特殊当心。(2)气胸、血胸：为了能刚好发觉气胸、血胸，穿剌后除严密视察外，必要时做胸部提片。当穿刺时难度较
10、大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，应及早做胸腔减压，(3)血肿：由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必定存在。尤其在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见,穿刺插管应慎重。(4)感染：无菌操作技术欠妥，多次穿刺，导管在体内留置时间过久，局部组织损伤、血肿，经中心静I昧导管进行静脉养分疗法等可增加导管相关感染的机会。另外，导管留置期间无菌护理对顶防感案很重要，当临床上出现不能说明的寒城、发热、白细胞数上升、局部压痴和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培育。(5)心包压塞：极少发生，一旦发生后果严竣。病人突然出现发绢、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部筋
11、、担心和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包用塞的可能。遇有上述紧急状况应：马上中断静脉输注：降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体，然后渐渐地拔出导管。如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑做心包穿剌减压。中心静脉压监测中心静脉压(centra1.venouspressure,CVP)是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。CVP与血容量、静脉张力、右心功能等有关。正常值为：5-IOcmI1.Oo【适应证】1、严峻创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危孟病人。2、各类大、中手术，尤其是心血管
12、、脑和腹部大手术的病人。3、需大最、快速输血、补液的病人。【禁忌证】同中心静脉置管，即穿刺静脉局部感染或血栓形成、凝血功能障碍等，但并非肯定禁忌证。【操作方法及程序】1、穿刺置管方法见中心静脉置管技术部分“2、测压方法(1)换能涔测压：应用换能落测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形：(2)水压力计测压：由于结构简洁、运用便利且经济，股医疗单位均可实施.临床上常用的测压装置是由T形管或：.通开关分别连接病人的中心静脉导针、测压计的玻璃(或装料)测压管和静脉输液系统。零点通常是第4肋间腋中线部位。【留意事项】1、穿刺置管相关位置事项见中心静脉置管部分.2、确定导管位置正确：测定中心静脉压，导管尖
13、端必需位于右心房或近右心房的上、卜腔静脉内。导管位置不正确则使测压不准。临床上依据液柱界面随呼吸上下波动推断导管位置并不完全牢靠。插管后摄X线片可推断导管的位置。3、正确调整零点：中心曲脉压测值仅数厘米水柱，零点发生偏差将显著影响测定值。一般均以右心房中部水平线作为志向的标准零点。仰卧位时，基本上相当于第4肋间前、后胸径中点(腋中线)的水平线，侧卧位时则相当于胸骨右绿第4肋间水平。旦零点确定.就应当固定好。若病人体位发生变更，应随即调整零点.4、留意胸腰腔内压的影响：影响中心静脉压的因素除了心功能、血容量和血管张力外，首先是胸膜腔内压。病人咳嗽、屏气、伤口难受、呼吸受限以及寐蟀和手术等因素均可
14、通过影响胸膜腔内用而变更中心静脉压的测员数值，机械通气时常会使胸腔内平均压上升，因此测压时如病人状况许可，最好暂停机械通气。5、保持管道畅通、无空气：较长时间测压，由于血液反流、血凝块堵管或管端存在活能状的血凝块造成通道不畅，常影响测压值的精确性。当须要较长时间监测中心静脉压，输液速度乂较缓慢时，可于每500InI液体内加肝素35mg,以预防管道形成血凝块，保持测压系统的通畅.腹腔压力监测腹腔高压及腹间隔室综合征系危歪病人，特殊是外科危或病人揖要的并发症之一，可导致多器官功能衰竭，并与病人的病死率亲密相关。因此，加强对腹腔压力的监测,预防并刚好治疗腹腔高压成为危重病领域的重要环节【适应证】1、
15、脓毒症(sepsis)/全身炎症反应综合征(SIRS)/缺血再灌注损伤脓琨症且应用61.以上晶(胶)体液/24小时，或8小时输血制品4U。(2)急性重症胰腺炎。(3)腹膜炎(4)肠麻痹、肠梗阻。(5)肠系膜缺血/坏死。2、内脏爻压(1)大量腹腔积液/腹膜透析.(2)腹膜后/腹壁出血。(3)巨大腹腔肿痛。(4)腹部手术应用张力缝线后。(5)腹裂/脐膨出.3、外科手术(1)手术中液体平衡61。(2)腹生动脉痛修补术。4、严峻创伤(1)休克液体复苏后(缺血-再灌注)。(2)损伤限制剖腹术。(3)腹部或非腹部的多发创伤液体包苏需61.以上晶(胶)体液，或8小时输血制品4U(4)大面积烧伤。【禁忌证】1
16、、经膀胱测压法禁忌证(1)膀胱损伤.(2)神经性膀胱。(3),膀胱挛缩。2、经股静脉测压无肯定禁忌证。【操作方法及程序】I、经膀胱测压法图1经膀胱测压法(1)放置三腔或双腔FoIey尿管。(2)测压前保证尿液引流通畅，排空膀胱后，夹闭尿管。(3)通过18号针头(双腔)或连接Y形管(三腔)连接测用管或传感器。图2双腔尿管连搂法图3三腔尿管连接法(4病人取平卧位，以耻竹联合为零点。应用60m1.注射器向膀胱内注入生理盐水50100m1.o6)关闭注射罂连接阀，读取测压管中水柱读数，或通过传感器连接监护仪读取监护仪上压力读数，即为腹腔平均压力。2、经股静脉置.管测压(D通过股静脉(或卜腔静脉)插管测
17、定卜.腔静脉压力，其与腹内压力变更有较好的相关性。(2)放置股静脉插管，方法同深静脉置管操作。(3)插管深度：导管尖端应达腹腔位置(30Cm左右为宜)。(4)通过三通连接股静脉插管并测压(同CVP监测)。(5)测压管路连接及抗凝见中心静脉压监测。【留意事项】1、确保测压前尿管通畅并排空膀胱。2、确保每次测量前膀胱内注入液体量相等。3、应用机械通气病人应解除正压通气的影响，测压时可脱机片刻，或将PEEP降至04、于呼气末读取压力读数。5、膀胱测压回路无需肝素抗涨。6、测乐过程中阳意无菌操作。7、腹腔压力需动态监测.心包穿刺术【适应证】1、急性心包枳血、积脓或枳液造成心包压塞者。2、缘由不明的心包
18、积液(Ifi1.)患儿。3、恶性心包积液行药物注入治疗者.【禁忌证凝血能障碍者慎用。【操作方法及程序】1、体位及穿剌部位(1)体位：取仰卧位或半卧位。(2)穿刺部位：剑突与左肋弓交角处，针与胸壁呈30角，向上稍偏左。左胸第5肋间锁符中线外，心浊音界内2cm,针尖垂直于胸壁。胸骨右绿第4肋间，针尖垂直于胸壁.2、操作方法(1)常规消毒，局麻后由选择部位刺入，有突破感后即回抽，稳定穿入深度。(2)缓慢抽吸。(3)穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒,贴无菌敷料。【留意事项】1、嘱病人宁静.勿动，不做深呼吸或咳嗽。2、抽液速度不宜过快.3、抽吸时严密视察生命体征和抽液颜色，一旦有意外状况，马上中止穿
19、刺，并做好急救打算。心脏电转复及除颤术心脏电转豆包括心脏电除助，是用高能电脉冲干脆或经胸壁作用于心脏，治疗多种,快速心律失常使之转更为窦性心律的方法。分同步和非同步电击两种。所用的仪器称为电电律器和电除颜潜。在极短翱的时间内给心脏通以强电潦，可使全部心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并使全部可能存在的折返通道全部失活，然后心脏起搏系统中具有最高自律性的卖房结可以更原主导地位限制心搏，于是心律转更为炎性，当电旦律用于心室抖动以外的快速心律时.，为了避开T波顶峰旁边的心室易损期，匆律脉冲落入R波降支或R波起始后30ms左右处，称为同步电灯律。非同步电及律不用同步触发装置，可随时在任何时间放电。电发律后
20、能否马上转更为卖性心律，有赖于发律脉冲足够的能量、卖房结有形成起搏冲动的实力、异位起搏点兴奋性的降低和心房肌或房间束传导通路有正常的传导功能等因素。【适应证】1、心室抖动与心室扑动：为非同步电除嵌的肯定适应证。常用电除盖的能量为成人首次300J,若不胜利,可重复电击。小儿病人以10100J为宜。2、室性心动过速：采纳同步直流电击笑律。所需能址为100200J.3、阵发性室上性心动过速：经药物治疗无效，且心功能和血流淌力学障碍者，可考虑同步直流电击复律。所需能量为100200J。4、心房扑动：药物治疗无效或伴有心室率快、血流淌力学状态恶化的患儿,宜同步直流电笑律“所需能最为501.00j.5、心
21、房抖动：可采纳同步直流电复律。适应证应符合下列条件：心室率快，药物治疗无效：适当的洋地黄治疗卜仍有严峻心力衰竭存在：房颤持续时间不超过1年：左心室扩大不明显或二尖瀚病变已经手术纠治6周以：甲状腺功能亢进患儿已用药物限制：预激综合征合并快空率房联。禁忌讯:1、定禁忌证：室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞。伴有病态卖房结综合征。宓律后在奎尼丁或胺碘附的维持下乂宓发房族：阵发性异位性心动过速反复频繁发作者.2、相对禁忌证：洋地黄中毒所致室上性或室性心动过速时电击豆律疗效不佳，旦可导致心室纤嵌和死亡。【操作方法及程序】1、非同步电除颤(1)胸外心脏电除颤首先通过心电图确认存在室颉。打开除颤器电源开关，
22、并检杳选择按钮应置于“非同步”位四。电极板涂上导电糊或包上浸有盐水的纱布垫.然后将电极板插头与除联器插孔连接。按卜“充电”按钮，将除颉落充电到300J。将电极分别置于胸骨右缘第2助间及左腋前线第5肋间。按紧“放电”按钮，当视察到除颤器放电后再放开按钮.放电后马上视察患儿心电图,视察除孤是否胜利并确定是否须要再次电除颤。电除璇前后的心电图除东波视察外，应加以记录备日后参考。除颤完毕，关闭除账器电源，将电极板擦丁净，收存备用.(2)胸内心脏电除颤：用于开胸手术中的室扑和室颤，消毒的电极板用消毒盐水纱布包扎后，分别置于心脏前后，充电、放电等操作与胸外心脏电除颉相同，能室为60J.2、I司步直流电除解
23、(1)心房抖动伴心力衰竭者，先用强心、利尿药限制心力衰竭，使心室率限制在休息状态卜.7080/min,发律前2d停用强心、利尿药，复律后视病情须要可再用。(2)兔律的2d服奎尼丁0.1g,视察有无过敏反应.如无反应，则于夏律的前Id6am.2pm.IOpm至复律当日6am共服4次奎尼丁，每次02g,服药前、后均应仔细视察病情，监测心率、血压、心电图。(3)术前Id测血清钾，必要时补钾。(4)手术当日晨禁食，术前12h服少量冷静药，术前半小时高流量吸料0(5)术前宏立静脉通路，打算好复苏设备。(6)患儿置于硬板床上，不与四周金属接触。(7)术前记录12导联心电图供比照。(8)选择R波较高的导联进
24、行视察，测试同步性能，将按钮放在“同步”，位巴，则放电同步信号应在R波降支的1/3处.(9)电极板放置位置和方法同非同步电发律。UO)缓慢静脉注射地西泮(安定)153011g,同时期患儿数数“1,2,3,”，直至患儿嗜睡，睫毛反射消逝为止.(ID按压充电按钮，依据不同心律失常类型选择不同的能量充电。(12)放电方法同非同步电亚律，但应持续按压放电按钮，待放完电后再松手。如不胜利，可增加电能员，再次电击。(13)复律胜利后，仍应视察患儿血压、心率、心律、呼吸，直至患儿醒悟。脚悟后让患儿四肢活幼，视察有无栓塞现象。【并发症及处理】1、低血压：复律后约3.1$的患儿可发生短暂性轻度低血压，多见丁电兔
25、律能量较大者，如患儿状况好，可不必处理，多数能自行嵬原。2、心律失常：电复律后即刻常有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏出现，偶有顽繁室性早搏、短阵室速发生。般静注利多卡因能在短时间内使之消逝。极少数患儿出现严蛟的室性心律失常如持续性室速、空扑、室颠。一旦出现室歌，应马上赐予非同步电除颜治疗。3、急性肺水肿：房颉星律为实性心律后，左右心功能并不肯定同时复原，尤其是二尖瓣和主动脉淞病患儿,左心机械功能的夏原明显迟于右心室，因而出现左心功能衰附，可发生肺水肿。多发生在史律后1.3h,约3也应马上赐予强心、利尿、扩血管治疗。4、检塞：发生率为1.2%5%，多发生于房颤持续时间较长,左心房显著增大的患儿，
26、尤以术前未接受抗凝治疗者为多。多发生在包律后2448h,但由丁电夏律后心房的机械收缩功能可延迟更原，故栓塞也可在电狂律后2周内发生。5、心肌损杏：临床表现为局部性ST段短哲抬高，血清AST、1.DH、CK轻度上升。心肌损害的程度与复律能量、电极面积及两电极安置的距离有关。因此,应避开运用不必要的高能量，宜用适当大的电极，并避开两电极距离过近。6,皮肤灼伤：几乎全部患儿在电笈律后电极接触皮肤部位均有灼伤，可见局部皮肤红斑，尤其是操作时按压不萦，导电糊不足时更为明显。通常无需特殊处理。胸外心脏按压心脏按压是指间接或干脆按压心脏以形成短暂的人工循环的急救方法，是现场心肺复苏的重要技术。心脏按压分为胸
27、外心脏按压和开胸心脏按压两种方法。其中以胸外心脏按压最为常用.传统概念认为，胸外心脏按压是由心脏在胸件和脊柱之间干脆受压而使心室内压力上升推动血液循环，而近年探讨认为压迫胸壁所致胸膜腔内压的变更是驱动血液流淌的主要动力。无论其机制如何，只要操作正确，即可建立短暂人工循环，动脉压可达6080mmMg,可防止脑细胞的不行逆损伤。【适应证】1、任何缘由造成的心脏停搏应马上起先胸外心脏按压，包括室嵌、完速(无脉搏)、心脏静止和电机械分别。2、对心脏停搏的推断包括病人意识丢失，没有运动或对刺激无反应以及无大动脉搏动。禁忌讲1、余前禁忌证有严竣的胸廓畸形，张力性气胸.多发肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉痛裂开
28、等，都不适合胸外心脏按压，以免加重病情，可改用开胸进行胸内心脏按压。2、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行更苏术。如晚期癌症等。【操作方法及程序】1、患儿应当以仰卧位躺在硬质平面(如平板或地面)，而救助者跪在其胸旁。2、按乐部位在胸部正中，脚骨的下半部，双乳头之间。把手掌根部放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，掌根部长轴与胸骨长轴平行，手指离开胸壁，另一只手平行堂强压在其手背上。3、手臂与胸骨保持垂直、肘关节伸直，借救助者体重、用背之力通过双臂和手掌垂宜向胸骨加压。4、按压胸骨的幅度为45cm,按压后应完全放松使胸廓复原原来位置.5、按压与胸廊弹回放松的时间接近(1：1)。
29、6、按压频率为1OOZmin。7、按压-通气比值为30：2.针对儿童时所运用的比值为15：2.【留意事项】1、除非患儿处于危急环境或者其创伤须要外科处理，不要搬动患儿。2、胸廓不完全回更可导致胸膜腔内压上升，削减冠状幼师和脑的濯注：每次按床后让胸麻彻底回第可以使血流返回心脏,可以保证按压的有效性，3、除一些特殊操作如建立人工气道或进行除颤外，救助者在胸外按压过程中在检杳脉搏，分析心律或进行其他操作时应尽量削减按压中断，如有中断尽量不超过10so4、假如有2名或更多的救助者，为避开因疲惫影响按乐效果,可每2min更换按压者(或在5个比例为30：2的按压与人工呼吸周期后).每次更换及量在5s内完成
30、。5、按压有效的指标。(1)按用时能扪及大动脉搏动。(2)患儿面色、口唇、指甲及皮肤转红.(3)扩大的麻孔缩小、光反射更原.人工气道的建立一、口咽/鼻咽通气道口咽/鼻咽通气道指经病人口腔/鼻腔插入到咽腔的塑形软导管，恰当的导管选择及正确安置口咽/鼻咽通导管”J仃次地解除舌后坠等咽腔组织或器官引起的声门梗阻、保障上呼吸道通畅并可吸引咽腔分泌物。鼻咽通气道在操作性、病人依从性等方面均优丁口咽通气道。(一)口咽通气道【适应证】1、拔除气管导管后仃上呼吸道不全梗阻征象的患儿。2,有呼吸道潜在梗阻风险(如肥胖、呼吸睡眠暂停综合征等状况)，须要进行全麻诱导、药物冷静等可能引起肌肉松弛，加!北上呼吸道梗阻治
31、疗的患儿。3、全麻术后未完全解悟的患儿。4、颅内手术后上呼吸道有梗阻表现的患儿。5、鼻腔手术后，可能有咽腔不通畅的患儿可置入口咽通气导管06、各种缘由导致的上呼吸道梗阻。禁忌证气:漏反应性，引起持续的恶心、呕吐、喉痉挛发作者。【操作方法及程序】1、依据患儿状况，选择恰当的口咽通气导管，表面匀称涂抹液状石蜡。2、若无禁忌证，尽量将病入头部向后倾斜以通畅上呼吸道。3、清除患儿口腔内分泌物或异物。4、一只手撑开病人门出，另一手持导管，按下述方法置入导管.(1)将口咽通气道管端指向患儿口腔硬腭顶部，轻轻置入以避开舌头的运动，当其通过悬雍垂后，轻轻的旋转导管指向喉部插入，向前推动直至导管翼贴近门齿。(2
32、)用压占片压下舌头，将口咽通气导管管端指向喉部，使其弯曲度与咽部的自然曲线一样，轻轻向前推动直至导管翼贴近门齿。5、妥当固定，防止移位及滑脱。【留意事项】1、选择合适的口咽通气道，长度大约相当于从门西至下颌角的长度，导管过短可使舌根推向咽腔，加垂梗阻；过长则易引起恶心、呕吐发作。2、留意保持导管通畅。(二)鼻咽通气道【适应证】1、全麻术后，拔除气管导管后有上呼吸道不全梗阻征象的患儿。2、有呼吸道潜在梗阻风险(如肥胖、呼吸睡眠哲停等)，须要进行全麻诱导、药物冷静等可能引起肌肉松弛，加重鼻咽腔梗阻治疗的患儿。3、全麻术后未完全醒悟的患儿“4、颅内手术后呼吸道有梗阻表现的患儿。5、口腔手术后，可能有
33、咽腔不通畅的患儿。6、各种缘由导致的上呼吸道梗阻。7、呼吸心脏骤停急救中，若没有条件快速插管或插管困难，可快速置入鼻咽通气导管后进行经面罩通气，尽可能地缩短患儿的缺氧时间。禁忌讲1、)血功能障碍,鼻腔内有出血倾向忠儿。2、颅底骨折，尤其有脑脊液鼻漏患儿.3、见腔畸形，影响通气导管置入的患儿。【操作方法及程序】1、依据患儿状况，选择恰当的鼻咽通气导管，表面匀称涂抹液状石蜡。2、选择通畅的鼻腔，滴K麻黄破数滴，收缩鼻腔黏膜血管，防止出血：丁卡因数滴，起到表面麻醉的作用。3、将鼻咽通气道垂直于面部插入弁前庭，沿卜.鼻道温柔送至咽腔，调整合适深度，保证舌根前移,维持上呼吸道通畅。4、妥当固定，防止移位
34、及滑脱.【留意事项】1、选择管径合适的导管，成人常选用6.57.O导管。2、置入前需在体表测量导管长度，恰当的长度为鼻孔至同曲下颌角。3、留意保持导管通畅.二、喉罩喉罩(1.aryngea1.maskairway,1.M)是介于面罩和气管插管之间的一种人工气通，主要用于全麻术中呼吸道的管理和困难气道的处理。【适应证】1、出现未稹料到的困难插管，需紧急建立人工气道。2、预料常规插管难度较大、须要快速建立人工气道的忠儿。禁忌证1、%在误吸风险的病人（如饱胃、肥胖,多发创伤、急性胸腹部外伤、禁食前运用过阿片类药物、肠梗阻、食管裂孔疝等）。2、呼吸系统顺应性卜降的病人。3、长期机械通气的病人。4、不能
35、耐受喉罩，反复、顼繁发生恶心、呕吐的患儿。【操作方法及程序】1、充气检查喉罩气囊是否完好，确认后抽气至气囊完全萎陷，保待边缘平整无皱槽。2、在通气罩前端后面涂抹润滑油。3、头部充分后仰,右手拇指与示指执箱式夹住通气管道和通气罩的连接处,使喉罩开口向下颌,中指F推患儿卜.颔使口张开。4、将喉罩前端紧贴门齿内侧.后面紧贴硬腭推入咽喉部后壁，下推至有限力时为止。5,予气囊充气，此时通气管道略有退出，甲状软件和环状软骨处略有膨出。6、连接呼吸器通气并视察胸廓运动、双肺呼吸音等推断喉罩位置是否恰当，如通气不畅伴有堵塞现象，应拔H1.喉罩，按前述步骤重新放置。7、有条件时可通过呼气末二氧化碳监测或纤维支气
36、管镜确认联眼的位S1.8、确认喉罩位置无误后，放巴牙垫并妥当固定。【留意事项】1、喉罩插入及维持中应蜴予适当的冷静，避开刺激咽喉部反射引起恶心、呕吐等不良反应.2、喉罩插入后，病人可保留自主呼吸也可行正压通气，经喉罩行正压通气时，气道压应V20cmHQ以避开Ei胀气。3、喉罩运用时间过长,可因咽部黏膜受用而损伤咽部黏膜，引起咽喉难受等不适。需长时间通气者，可经喉草插入气管插管，以保证通气需求，三、经口气管插管术【适应证】1、上呼吸道梗阻：口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴用均可引起的上呼吸道梗阻“2,气道爱护性机制受损：患儿意识变更（特殊是百迷）以及麻醉时.正常的生理反射受到抑制，导致气道
37、爱护机制受损，易发生误吸及分泌物潴留，可能导致严峻肺部感染。对于气道爱护性机制受损的患儿，有必要建立人工气道，以防止误吸和分泌物潴用。3,气道分泌物潴留：咳嗽反射受损时，使分泌物在大气道潴留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻。刚好建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。4、实施机械通气：须要接受机械通气的患儿，首先应建立人工气道,供应与呼吸机连接的通道.禁忌证经占4管插管无肯定禁忌证，但患儿存在以卜状况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道黏膜和脊髓严竣损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法.I、口腔颌面部外伤2、上呼吸道烧伤3、喉及气管外伤4、颈椎损伤【操作方法及程序】1、打算适当的喉镜
38、：喉镜依据镜片的形态分为直喉镜和弯喉镜。运用方法上两者仃所不同。直喉镜是插入会厌下，向上挑,即可暴露声门。弯喉镜是插入会厌和舌根之间，向前上方挑，会庆间接被牵拉起来，从而暴露声门。2、打算不同型号的气管导管：打算不同型号的气管导管备用，检含导管气囊是否漏气，气管导管远端1/3表面涂上液状石蜡，如运用导丝，则把导丝插入导管中，利用导丝将导管整型。导丝不能超过导管远端，以免损伤组织。3、头颈部取适当位置：患儿取仰卧位，肩背部垫高约IoCm,头后仰,预部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插入气管插管.4、预充氧、人工通气及生命体征监测：在打算插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉
39、机，给患儿吸入纯氧，同时赐予人工通气,避开缺氧和二氧化碳潴留。当经皮血翅饱和度达到90%以上（最好在95$以上），才能起先插管，如插管不顺当，或经皮血氧饱和度低于90%、特殊是低于85$时，应马上停止操作，重新通过面罩给氧，并进行人工通气，直到氧饱和度更原后，再重新起先。插管前、插管过程中及插管后均应当亲密监测患儿的心电图和经皮血氧饱和度。5、喉镜暴露声门：操作者站在患儿头端，用左手握喉镜,从患儿口腔右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂（为暴露声门的第1标记），同时视察口咽部。如有分泌物，则需充分抽吸，以免影响插管的视野。渐渐推动喉镜达舌根，稽上提喉镜，看到会厌的游离
40、边缘（为暴露声门的第2标记），喉镀插入会庆与占根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可聘会厌挑起，看到杓状软件间隙（为暴露声门的第3标记），再用力上挑，则可看到声带。6、插入气管导管和调整导管深度：暴露声门后，右手将导管插入声门。避开插入过深，一般状况下，男性患儿插入深度为即离门齿2224cm、而女性为2022Cm。给气囊充气，将气管导管接呼吸机或麻醉机，实施机械通气，先吸入纯氧。运用导丝者，在气管导管插入声门后，一边送导管，一边将导丝拔除。7、确认导管插入气管：主要通过以下手段：用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称：监测患儿呼出气二氧化碳浓度，如插入气管，则可见呼气时必现二氧化碳的方波，及测得的呼
41、出气二辄化碳浓度值：监测流速时间波形，如有自主呼吸，可监测到典型的呼气波形:对于有自主呼吸的患儿，可通过麻醉机气囊的活动，确认导管插入气管。8、固定气管导管：将牙垫插入口腔，此时才可将喉镜取出，用蝶形胶布将气管导管和牙垫一起固定于脸蛋部及下颌部。9、拍摄X线胸片，进一步调照导管位置：气管导管远端应在降突上34cm。依据X线胸片，调整导管深度。同时视察患儿肺部状况及有无并发症。【留意事项】1、每次操作应亲密监测血氧饱和度、心率和血压。2、插管前评估的人气道，预料插管难度，可提前进行打算。推断插管困难的方法见经纤维支气管镜插管术。假如推断可能出现气管插管困难,可考虑以下方法：经纤维支气管镜插入气管
42、插管；逆行插入法：经皮穿刺气管切开管导入术:环甲膜切开术等。3、插管操作不应超过3040s,如次操作不胜利，应马上面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重笑上述步骤.4,留意调整气囊压力，避开压力过高引起气管黏膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气或充气。5、气囊漏气。应常规做好累急更换人工气道的必要打算，包括：打算同样型号(或偏小)的气管插管，紧急插管器械.面罩、人工呼吸器等。一旦气囊漏气，应刚好更换。6、意外拔管。(D正确、牢苑固定气管插管,每日检查，并刚好更换固定胶布或固定带，(2)检查气管插管深度，插管远端应距隆突34cm,过浅易脱出。(3)烦躁或意识不清
43、者，用约束带将患儿手需固定，防止患儿拔管。(4)呼吸机管道不宜固定过牢，应具有肯定的活动范围，以防患儿翻身或头部活动时导管被牵拉而脱H1.(5)一旦发生意外拔管，应马上重建人工气道，保证患儿乳供.7、防止并发症。(D缺氧：一般状况卜每次操作时间不超过3040s,监测血氧饱和度，一旦低于90%,应马上停止插管，保证氧供。(2)损伤：有口腔、占、咽喉部的黏膜擦伤、出血，牙齿脱落和喉头水肿“动作应规范，不应用喉镜冲揄上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。(3)误吸：插管时可引起呕吐和胄内容误吸，导致严峻的肺部感染和呼吸衰竭，必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避开误吸。(4)插管位置不当：管
44、道远端开口嵌顿T隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深或位置不当等。目上调整气管插管位置。(5)痰栓或异物堵塞管道：应进行主动有效的人工气道护理，如充分湿化、保温、气道抽吸等。(6)气道出血：常见缘由包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水肿、肺栓寤、肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等。四、经皮穿刺气管造口术经皮穿剌气管造口术是一新型微创手术，具有操作方法简便、创伤性小，床边即可开展等特点。【适应证】1、上呼吸道梗阻。2、气管爱护性机制受损。3、昏迷、胸部外伤、胸麻活动或呼吸活动受限、胸腹部手术后等各种缘由导致气管分泌物潴留。4、实施机械通气。5、其他手术的前置手术。6、己经行气管插管，但需
45、较长时间保留人工气管或机械通气治疗的患儿“【禁忌证】1、颈部粗短肥胖，颈部肿块或解剖畸形。2、颈部创伤或手术史。3、甲状腺充满性肿大.4,局部软组织感染。5、凝血障碍。【操作方法及程序】1、术前打算。常规器械及药品打算：氧气、吸引器、面罩、喉镜、气管插管、气管切开包、抢救药品。检杳气管切开导管气囊有无漏气。将患儿适当冷静镇痛。2、体位为正中仰卧位,头后伸,周部垫高,下颌、喉结、胸骨上切迹三点一线。3、穿刺点选第1、第2或第2、第3气管软件间隙，常规消毒铺巾、利多卡因局麻后在穿刺点做一长约1.5cm的横行切口至皮K4、将针芯放入穿刺套管，后接注射器，在选定穿刺点垂直进针，仃明显突破感后I可抽注射
46、器，若顺畅抽得气体，证明穿刺针在气管内。5、取出针芯，经套管放入导丝，准确至少有IOcm以上的导丝进入气管内。6、拔除穿刺套管，沿导丝放入扩张器，扩张皮且织，避开过深.损伤气管后壁，固定好导丝的位置，避开滑出。7、沿导丝头端推下扩张钳.分23次，依次扩张皮下组织和气管前壁，留意扩张钳尖端的角度和方向。此过程应留意固定好导丝的位置，避开导丝异位和打折。8、沿导统置入气管套管，拔除导丝，刚好吸尽穿剌处的痰液和血液，9、气囊充气，固定带固定气管套管.气管切开护理常规，定时消毒，更换散料。【留意事项】1、防治早期并发症，指气管切开24h内出现的并发症。(1)出血：是最常见的早期并发症.出血凝血机制障碍
47、的患儿，术后出血发生率更高。出血部位可能来自切口、气管壁。气管切开部位过低，如损伤无名动脉，则可引起致命性的大出血。切口的动脉性出血须打开切口,手术止血。非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血.24h内可改善。(2)气胸：是胸腔顶部胸膜受损的表现，胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现，多见于儿童、肺气肿等慢性堵塞性肺病患儿等.(3)空气栓塞：较为少见，与气管切开时损伤胸膜静脉有关。由于胸膜静脉血管压力低于大气压，损伤时，空气可被吸入血管，导致空气栓塞。采纳平曲位实施气管切开，有助防止空气栓塞.(4)皮下气肿和纵隔气肿：是气管切开后较常见的并发症。颈部皮下气肿与气体进入颈部筋膜卜疏松结缔组织有关。由于颈部筋膜向纵隔延长，气体也可
