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1、普外科临床技术操作规范医科大学附属医院第1章肠外营养.第2章肠内营养.第3章外科休克.第一节静脉通道的建立.一、外周静脉穿刺二、中心静脉穿刺.第二节血流动力学监测.第三节动脉穿刺.第四节动脉置管.第4章甲状腺与甲状旁腺疾病第一节甲状腺叶次全切除术.第二节甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）第三节甲状腺叶全切除术.第四节全甲状腺切除术.第五节近全甲状腺切除术.第六节根治性颈淋巴结清扫木.第七节改良式颈淋巴结清扫术第八节颈部淋巴结切除活检术.第九节甲状腺舌管囊肿（痿）切除术.第十节甲状旁腺探查（切除）术.第5章乳房疾病第一节乳房脓肿切开引流术.第二节乳房肿块切除术.第三节乳房导管内乳头状瘤切除术
2、.第四节单纯乳房切除术第五节乳癌改良根治性切除术.第六节乳癌根治性切除术.第七节乳癌扩大根治性切除术.第八节乳房癌乳房部分切除术.第6章血管外科.第一节静脉疾病.一、大隐静脉高位结扎+剥脱术.二、下肢深静脉顺行造影.三、下肢深静脉逆行造影.四、下肢深静脉血栓形成取栓术.五、下肢深静脉瓣膜，修复术.六、股浅静脉瓣膜戴戒术第二节动脉疾病.一、Fogarty球囊导管取栓术二、动脓肉膜剥脱术.三、主动脉-器股动脉旁路术.四、股-胭（股）动脉旁路术五、腰交感神经节切除术.第三节血管介入治疗.一、下腔静脉滤器置入术.二、腹主动脉瘤支架型人工血管腔内隔绝术三、夹层动脉瘤支架型人工血管内膜破口封堵术.四、颈动
3、脉支架置入术.五、肾动脉支架置入术.六、锁骨下动脉支架置入术.七、下肢动脉支架置入术.八、下腔静脉支架置入术.第7章腹外疝.第一节传统腹股沟疝修扑手术.一、巴西尼（BaSSini）手术.二、耻骨梳韧带修补手术（MCVay手术）.三、修达爱斯法（ShoUidiCe）手术第二节腹股沟疝无张力疝修补木.一、人工合成平片修补法.二、腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术.第三节股疝修补术.一、经腹股沟上股疝修补术.二、经腹股沟下股疝修补术.第四节腹壁切口疝一、腹壁切口疝缝合修补术.二、腹壁切口疝人工合成补片修补术.第五节脐疝修补缝合术.第8章腹腔穿剌第一节腹腔穿刺.第二节腹腔穿刺灌洗术第9章腹膜后血肿和大血
4、管损伤手术.第10章胃肠手术第一节胃、十二指肠手术.一、单纯性远端胃大部切除术.二、根治性远端胃大部切除（胃下部癌根治术）.三、根治性近端胃大部切除术（胃上部癌根治术）四、根治性全胃切除术.五、胃、十二指肠穿孔修补术六、胃迷走神经干切断术和选择性迷走神经切断术七、高度选择性迷走神经切断术第二节小肠手术.一、肠套叠复位术.二、肠粘连松解术.三、小肠排列术.四、小肠切除吻合术.五、肠痿闭合术.第三节胃肠造口胃造口术.（一）荷包式胃造口术.（二）隧道式胃造口术.（三）管式胃造口术（四）活瓣管式胃造口术.（五）管状胃造口术（用吻合器）（六）经皮内镜胃造口术.二、小肠造口术.（一） 隧道式小肠插管造口术
5、.（二） 荷包缝合小肠插管造口术.（三）套管针穿刺造口术.（四）小肠外置造口术.第11章结肠直肠及肛管疾病.第一节先天性巨结肠手术.一、经肛拖出式巨结肠根治术.二、拖出型直肠乙状结肠切除术（SWenSon法）.三、拖出型直肠乙状结肠切除术（SWenSon改良法）.四、直肠切除直肠后结肠拖出术（DUhameI法）五、直肠黏膜剥除结肠鞘内拖出术（SoaVe法）.六、经肛门内括约肌切除术（1.ynn法）.七、结肠切除直肠后回肠拖出回肠降结肠侧侧吻合术（Martin法）.八、升结肠固肠侧侧吻合术（BoIey法）.第二节结直肠肿瘤手术一、腹会阴直肠切除术二、后盆腔清除术三、直肠经腹切除、结肠造口术.因、
6、直肠低位前切除术.五、直肠低位前切除术、结肠肛管吻合术.六、全盆腔清除术七、直肠肿瘤经肛门局部切除术八、经舐直肠癌局部切除术.九、右半结肠切除术.十、扩大的右半结膝切除术.十一、横结肠切除术十二、左半结肠切除术十三、乙状结肠切除术十四、结肠次全切除术第三节痔的手术.一、内痔注射疗法.二、开放式痔切除术.三、闭合式痔切除术四、痔上黏膜环切订合术（PPH）五、血栓性外痔摘除术第四节肛痿.一、肛痿挂线术.二、肛痿切开术.三、蹄铁型肛痿切开+挂线术.第五节肛裂.一、肛裂切除术二、向括约肌切断术.第六节肛管及直肠脱垂.一、直肠脱垂注射疗法.二、Ripstein直肠固定术三、直脂前壁折叠术.四、经会阴部脱
7、垂肠管切除术.五、肛门环缩术.第七节直肠息肉.一、经肛门局部切除术二、经舐尾局部切除术.第八节阑尾切除术.第九节结肠造口术.一、盲肠造口术.二、横结膀双腔造口术三、乙状结肠双腔造口木四、乙扶结肠单腔造口术.笫12章肝脏疾病.第一节经皮穿刺引流术.第二节肝棘球坳病（肝包虫病）.一、肝包虫囊肿外囊完整剥除术二、肝包虫穿刺内囊摘除水三、肝包虫肉囊完整摘除术.四、包虫囊肿肝部分切除术第三节肝切除术.第四节肝癌穿刺微创治疗术.第五节肝血管瘤切除术.第六节肝血管瘤捆扎术.第七节肝囊肿开窗术.第13章肝移植第14章门静脉高压症.第一节三腔两囊管使用规范.第二节食管静脉曲张出血内镜结扎术.第三节门体分流术.一
8、、脾肾分流术.二、肠系膜上静脉-下腔静脉侧侧吻合术.三、限制性门腔静脉侧侧分流术第四节贲门周围血管离断术.笫15章胆系疾病.第一节开腹胆囊切除术.第二节胆囊造口术.第三节胆管空肠ROUX-en-Y吻合术第四节胆总管切开探查术第五节胆总管十二指肠吻合术.第六节经十二指肠Oddi括约肌切开成形术.第七节早期胆囊癌根治性胆囊切除术.第八节中、晚期胆囊癌根治性切除术.第九节上端胆管癌根治性切除术.第十节中、下段胆管癌根治手术.第十一节胆管癌姑息性引流术.第十二节经皮肝穿刺胆道造影术.第十三节经皮经肝胆道引流术.第十四节PTCD支架置放术.第十五节经内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)第十六节经内镜乳头括约
9、肌切开术(EST)第十七节内镜内支架引流木.第十八节纤维胆管镜的临床应用.第16章胰腺疾病第一节坏死感染病灶清除引流术.第二节胰腺假性囊肿内引流.第三节腹十二指肠切除木.第四节胰体尾切除术.第17章脾脏手术.第一节脾切除术.第二节脾破裂缝合修补术.第三节脾破裂黏合止血术.第四节部分脾切除术.第五节自体脾组织大网膜内移植术.第六节带血管的自体脾脏移植术.第七节脾动脉结扎术.第八节脾动脉栓塞术.笫18章腹腔镜外科.第一节腹腔镜胆囊切除术.第二节腹腔镜胆管探杳木.第1章肠外营养【适应症】临床应用肠外营养的适应症很广、凡病人存在营养不良又无法进食或不宜进食者，或估计2周内无法正常饮食者，都是肠外营养治
10、疗的指征。例如：1.短肠综合征；2 .消化道瘦；3 .肠道炎性疾病（克罗恩病、溃疡性结肠炎等）的急性期；4 .急性重症胰腺炎的早期；5 .恶性肿瘤病人的化疗期及放疗期；6 .急性肾衰竭；7 .急性弥漫性腹膜炎；8 .术后胃肠动力障碍；9 .完全性肠梗阻；10 .营养不良者的围手术期；I1.大面积烧伤，口服摄入量不足时。若病人尚存在肠功能，则应首选肠内营养支持方式，而不采用肠外营养。但当病人不耐受或病情不宜实施肠内营养时，则应采用肠外营养支持。【禁忌症】肠外营养的实施并无绝对的禁忌症。但是，当病人处于严重休克状态，或有严重内环境紊乱时，则不宜实施肠外营养支持。此时主要是采取挽救病人生命的各种治疗
11、措施，如改善微循环、纠正酸碱失衡等。营养支持治疗在病情相对稳定之后进行。【操作要点与程序】1 .建立静脉输入途径短期肠外营养可经周围静脉输入；长期肠外营养则经中心静脉导管输入。此导管经皮穿刺颈内静脉或锁骨下静脉置入，到:上腔静脉与右心房交界处。少数特殊情况下，可经上臂静脉（常用贵要静脉）置管插入至上腔静脉。2 .选用肠外营养制剂(1)葡萄糖：商品用葡萄糖液每克糖可供热14kJ(3.4kca1.),肠外营养时常需采用其高浓度(25%s50%)溶液。由于这些溶液的渗透压很高，只能经中心静脉途径输入。制成全营养混合液后其浓度随之下降，可从周围静脉输入。机体利用葡萄糖的能力仅每分钟6mg/kg,因此葡
12、萄糖的输入速度不要太快，以免发生高血糖、糖尿及高渗性脱水。(2)脂肪乳剂：是仅次于葡萄糖的常用能源物质。热量密度大，1g可供37.6kJ,IO%溶液仍为等渗，可经周围静脉输入。静脉输入脂肪乳剂须注意调节速度，输入太快可能出现急性反应如发热、畏寒、心悸、呕吐等。通常瞰溶液在开始输入的15-3OnIin内，输入速度不要超过Ini1./min,半小时后逐渐加快，500m1.可在56h内滴完，不能太快。一般脂肪乳剂不适宜单独输入，应与其他营养物质混合后均匀输入。脂肪乳剂的成人用量为1.,2g(kgd),提供非蛋白质热量的3O%-5O%o脂肪乳剂有含长链三酰甘油(1.CT)和兼含1.CT及中链三酰甘油(
13、MCT)两种。前者属于通用型；特殊病人(例如肝功能不良者)则选用1.CT/MCT乳剂(含1.CT及MCT各半)。(3)复方氨基酸：复方氨基酸溶液是用人工合成的结晶左旋氨基酸以不同模式配制而成。根据配方，平衡型氨基酸液适用于大多数病人，而特殊配方的氨基酸溶液则分别适用于各种特殊病人，例如肾衰竭、肝病或创伤病人等。用于急性肾衰竭的氨基酸溶液有以含8种必需氨基酸加组氨酸、精氨酸所组成的溶液，以及兼含必需氨基酸和多种非必需氨基酸的溶液两种。用于肝衰竭的氨基酸溶液含较高浓度的支链氨基酸(branched-chainaminoasids,BCAA)o用于应激、创伤的氨基酸溶液是在上述平衡型氨基酸溶液的配方
14、中将BCAA浓度提高到45%o需限制人水量的病人可采用高浓度的氨基酸溶液。(4)电解质制剂：用于肠外营养的电解质溶液有10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁及有机磷制剂甘油硫酸钠等。通常每提供4180kJ(IOOOkca1.)热量时，应同时补充钾40mmo1.,磷IOmmo1.,钙及镶4x5mmo1.o(5)维生素及微量元素制剂：为使用方便，用于肠外营养的维生素及微量元素均制成复合剂。每支各种成分的含量是正常人的每天需要量。常用的复方微量元素注射液含锌、铜、镒、铝、铁及碘等元素。肠外营养治疗超过1个月者应注意补充之。（S）制定肠外营养用量配方：根据病情，确定当天拟补充的总热
15、量、总氮量及总人水量；根据总热量，参考总人量，确定选用葡萄糖液的浓度及用量。通常均加用脂肪乳剂，糖脂比为12：1；选用合适的氨基酸溶液,根据总氮需求量，确定其用量（各种氨基酸溶液的含氮量均不同，需参阅产品说明书）；加入适量电解质液、维生素及微量元素注射液。表1.1机体的热量和氮量需要热量kca1./(kgd)氮量g(kgd)基本需要中度应激2530350.2-0.25重度应激40s500.33 .全营养混合液（TNA）的配制上述各营养物质在超净工作台内制成TNA液。混合的次序是，先将电解质及维生素加入葡萄糖及氨基酸溶液内，然后将此两溶液混人31.袋内，最后再将脂肪乳剂缓缓混人。这种次序可保证脂
16、肪乳剂的稳定性。TNA液中不宜加入其他药物，如抗生素、止血药等，以免影响TNA液的稳定性。TNA液应新鲜配制，或在410摄氏度下保存，次日使用。外源性胰岛素的补充，在TNA中应常规加入适量胰岛素，用量为胰岛素：葡萄糖=IU=8T0g。随访血糖水平，必要时增加胰岛素用量。4 .营养液的输入TNA液应均匀、缓慢输入，以利于机体利用、可用重力滴注法或微量输液泵持续输入营养液1618h,停输68h后再输次日的剂量。由于高浓度葡萄糖等高渗性物质在TNA液中已得到稀释，因此TNA液也可经周围静脉输入而不易发生血栓性静脉炎。【注意事项】输入肠外营养液可能发生多种并发症，应注意防治。1 .机械性并发症其发生与
17、中心静脉导管的置入技术有关，包括气胸、血胸、液气胸、动脉损伤及神经损伤等，注意穿刺置管时病人的体位、掌握局部解剖知识及规范的置管操作，可减少这类并发症的发生。空气栓塞可发生在置管过程中，或是液体走空、导管接头脱开之时，一旦发生极为危险。2 .代谢性并发症(1)糖代谢紊乱：是肠外营养最常见的代谢性并发症，若葡萄糖输入过多、过快，或外源性胰岛素补充不足，就可导致血糖水平明显升高。严重时可使脑细胞脱水，出现高渗性非酮性昏迷。此时血糖水平可超过40mmo1./1.o紧急处置措施包括：立即停用肠外营养；改用低渗盐水(0.45%),以250m1.h速度输入，使血渗透压降低；以及用人胰岛素按1O-2OU/h
18、的速度静脉滴人以降低血糖等。但也不要使血糖下降太快，以免发生脑细胞水肿。(2)肝功能损害：受多种因素的影响，实施肠外营养的过程中常发生肝功能损害。病人有轻度黄疸，转氨酶升高。对于肠外营养所致的肝功能异常的治疗，首先是减少葡萄糖用量，肠外营养的总供给量也需减少。另外，选用含支链氨基酸较多的氨基酸溶液(如14.氨基酸800),以及改用兼含中、长链三酰甘油的脂肪乳剂(如1.ipofundinMCT/1.CT),有利于肝功能的改善。补充谷氨酰胺和(或)腺普蛋氨酸对肝损害有一定的治疗作用。(3)电解质紊乱：实施肠外营养时容易发生电解质紊乱。各种电解质的用量因病、因人而异。必须定期监测各种电解质的血浓度，
19、及时调整补充量。肠外营养时最常见的电解质紊乱是低押、低钙及低磷。(4)胆囊结石：长期禁食行肠外营养治疗的病人，容易形成胆囊结石。(5)肠黏膜萎缩：是肠道废用的后果。可引起肠屏障功能减退，以致发生肠内细菌移位，解决这个问题的最好办法是以肠内营养(口服或管饲)替代肠外营养。食物的直接刺激可以避免肠黏膜的萎缩，从而保护肠屏障功能。3 .感染性并发症是肠外营养的常见严重并发症之一。中心静脉导管置入过程及全营养混合液的制备过程容易受细菌污染，营养液又是细菌的良好培养液,且导管还是机体的异物，病人体内其他部位往往还存在着感染灶。这些都是引起导管性败血症的条件及因素。在肠外营养实施过程中，如果突然出现寒战、
20、高热，而无法用其他病因来解释时，则应考虑导管性败血症已经存在。应立即采血培养，弃去营养液及输液皮条，更换新的输液皮条后输入其他液体.若观察812h后发热仍不退，则应立即拔管，并做导管头及血培养。多数病人在拔管后体温逐渐恢复正常，无需使用抗生素。若发热不退且血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。第2章肠内营养【适应症】1.胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。2 .胃肠道功能不良者。3 .胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者，例如糖尿病或肝、肾衰竭者。【禁忌症】鼻胃管途径禁用于有胃排空障碍、食管反流或神志障碍等有误吸危险者。胃-空肠造口管饲禁用于胃溃疡、胃肿瘤或机械性幽门梗阻者。空肠
21、造口禁用于克罗恩病、放射性肠炎及腹水等。【操作要点与程序】1 .口服法开始时每次50S1.OOnI1,时间间隔不少于Ih,此后逐步增至所需剂量。适用于能经口进食者，禁用于有胃排空障碍者。常见不适为恶心，多因病人对肠内营养制剂味道的不耐受所致，必要时可适当添加调味剂。2 .管饲法即便添加调味剂，就是健康人也很难耐受较长时间的经口服用肠内营养制剂，所以肠内营养多需管饲给予。(1)经鼻管饲：导管要柔软，一般适于管饲时间不需超过8周者a鼻胃管途径：其操作方法与放置普通胃肠减压管法相同。鼻十二指肠-空肠管途径：适于不宜经胃管饲者。操作方法有两种。非导丝法：将前端封有金属球且柔软的十二指肠-空肠管按鼻胃管
22、法置入胃内，多取右侧卧位。导丝法：先将导丝置入鼻饲管内，在导丝引导下将管经胃通过幽门置入十二指肠或空肠。X线监视下可提高成功率。(2)胃-空肠造口管饲：适于管饲时间需要超过8周者。经皮内镜下胃-空肠造口途径：病人平卧，选择较高位的胃前壁“无血管区”，造口进行置管。有误吸危险者应将管端置入空肠。手术胃-空肠造口途径；同造口术。【注意事项】1 .目前市售肠内营养制剂多数为液体，一般开封即可使用，无须配制，使用方便，很少污染，所以应尽量使用液体制剂。粉状制剂需要进行适当配制，常用方法如下：称取需要量的粉状制剂，先用50摄氏度左右温开水调成糊状，再用65摄氏度左右温开水稀释至所需要量，拌匀即可输注。每
23、日用前现配。开封的液态制剂及配制后的粉状制剂，室温下放置不宜超过8h,4摄氏度放置不宜超过24ho开封的粉状制剂最长保存时间为3周。2 .喂养前要确认管端的位置正确，必要时借助X线证实。3 .喂养时，要采取坐位或半卧位。4 .痴呆、昏迷、咽反射消失及胃排空障碍者不宜给予胃内喂养。5 .对于国人，肠内营养制剂进入机体前的温度以37摄氏度左右为宜。6 .制剂输注前浓度以不超过25%为宜，必要时依病人具体耐受情况做适当稀释。7 .管饲病人尽可能用输液泵控制输注速度，建议开始滴速为10m1./h,此后依病人病情及其耐受情况逐渐加快.8 .每日更换营养液容器及输注器。9 .每次停输后或经管给药后，都要用
24、20m1温开水冲洗喂养管，以防管道堵塞。第3章外科休克第一节静脉通道的建立一、外周静脉穿剌在紧急情况下，操作者应选择一条粗大的易穿刺的静脉，如头静脉、股静脉或颈外浅静脉。【适应症】1.给药与输液。2.获得静脉血供实验室检查。【禁忌症】1.低血流状态时，外周血管可能塌陷，宜选取中心静脉。2.心搏停止期间，经外周给药到达中心静脉时间较长，此时宜选取中心静脉。【操作要点与程序】1 .穿刺点近端绑扎止血带。2 .确定所穿刺静脉并以乙醇或碘伏行局部皮肤消毒。如为清醒病人置入较大内径的导管，应在穿刺部位做局部麻醉。3 .于穿刺点远端绷紧皮肤，固定静脉。4 .针头斜面向上，距离静脉0.5-1.OCm处穿入皮
25、肤，在静脉侧面或上面进入静脉。5 .有回血后将导管顺穿刺针向前送入静脉，去除止血带，退出穿刺针，将导管固定在皮肤上。【注意事项】1.高张或刺激性液体不应经外周静脉给药，以免引起静脉炎。2.在复苏期间，所有的药物注射后应快速冲入至少20m1.输液，以确保药物进入深循环。3.扩容时应该使用校度较短且内径尽可能大的导管。二、中心静脉穿剌【适应症】1 .心力衰竭、休克、严重创伤及大手术后须进行中心静脉压监测者。2 .胃肠道太手术后、短肠综合征、高位肠瘵、消化道梗阻怯期不能进食，须行完全胃肠道外营养者。3 .须伏期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。在外周静脉塌陷时可使用颈内和锁骨下静脉，
26、给予高张或刺激性溶液。【禁忌症】1 .凝血功能障碍或全身肝素化的病人。2 .胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿病人，肺尖部位过高易发生气胸者。3 .躁动不安无法约束者。4 .不能取肩高头低位的呼吸急促病人应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。5 .做过颈部手术、解剖位置发生明显改变者以及局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺。【操作要点与程序】1.锁骨下静脉穿刺插管术（1）经锁骨上穿刺术：采用头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头转向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形。以甲紫画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后O.5Cn1.左右处为穿刺点。常规皮肤消毒，铺无菌洞巾。于
27、事先标记的进针点，以注射器抽吸1%普鲁卡因，行皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30oS40,边进针边抽回血并调整进针方向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。一般进针2.54cm即达锁骨下静脉。助手事先以注射器抽吸生理盐水，将硅胶管膨大的一端装人注射器筒内；另一端从注射器管口穿出并插入穿刺针腔内，连接穿刺针及注射器，按试穿方向及角度将穿刺针迅速通过皮肤，穿刺锁骨下静脉,见回血后迅即推进硅磨管，硅胶管即随液体进入血管。以手指压住穿刺针顶端，将针退出，边退针边向内插入硅胶管，轻轻退出穿刺针。连接输液接头并固定接口、固定输液导管及硅胶管。（2）经锁骨下穿刺术：体位及准备同经锁骨上穿刺插管法
28、。取锁骨中点内侧1.2c处（或锁骨中点与内1/3之间）的锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。局部以1%普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45角，与胸壁平面呈15角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。一般成人进针35en即见有回血，按经锁骨上穿刺插管法置管及固定。2 .颈内静脉穿刺插管术平卧，头低2030角或取肩枕过伸位，头转向对侧（一般多取右侧穿刺）。找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3CIn水平线与正中线旁开3Cin的交叉点为穿刺点。常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，1%普鲁卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面
29、平行，与冠状面呈30角向下后及稍向外指向胸锁关节卞后方。置管方法同经锁骨上穿刺插管法。3 .股静脉穿剌插管术备皮、消毒、铺巾。通过搏动或多普勒仪或骼前上棘与耻骨联合连线中点确定股动脉位置，对于清醒病人，用利多卡因做局部皮肤浸润麻醉。穿刺针连接5m1.或10m1.注射器，在腹股沟韧带下2横指处的股动脉内侧、与皮肤或冠状面夹角45或90）进行穿刺，直至穿刺针不能再前进为止。穿刺针边退边回抽直到注射器抽到血液。降低穿刺针针尾与冠状面平行并保持固定，放置导丝并将导管送入（针外套管装置）或除去注射器插入导管（针内导管装置）。导管最好缝扎固定。【注意事项】1.严格按照操作规程，在导管置入的整个过程中，导丝
30、的尾端必须超出导管的尾部并固定于病人体外防止导丝滑入导管进入血液循环。4 .严格无菌操作，防止感染。导管进皮点要每1.2d用碘酊、乙醇消毒1次，并更换敷料，用胶布密封。5 .连接输液管时应防止发生气栓。6 .妥善固定静脉导管，防止脱落。7 .保持管腔通畅，定期以IOOOIJ/m1.肝素盐水冲洗。8 .每日更换输液导管。9 .不用中心静脉管行输血、抽血、化疗及其他用途。第二节血流动力学监测常用Swan-GanZ热稀释球囊漂浮导管。这类导管顶端有1个可充气的气囊。充气后，能顺血流携带导管通过右心进入肺动脉。根据不同临床需要，可选用25腔导管。通常便用较多的是4腔导管。其中1个管腔开口于远端，用于监
31、测肺动脉压和肺动脉楔压；第2个腔开口于近端恰当部位，可测量右心房压；第3个腔开口于腔静脉入口，用于测定中心静脉压；第4个腔为与远端热敏电阻相连接的导线，可计算心排血量。【适应症】1 .急性心肌梗死并发室间隔穿孔或二尖瓣关闭不全；2 .鉴别心源性或非心源性肺水肿；3 .急性下壁心肌梗死合并右心室梗死；4 .急性巨大肺栓塞；5 .急性心肌梗死合并严重心力衰竭、低排综合征或休克；6 .急性心肌梗死合并反复发作的心绞痛，梗死后心绞痛；7 .多脏器功能不全的重症病人；8 .应用扩容、血管扩张药、心肌收缩药、血管收缩药物的监测和处理；9 .心脏大血管手术病人；10 .外伤病人的液体疗法。【禁忌症】1 .对
32、肝素过敏者；2 .脓毒败血症病人、高凝状态、进行抗凝治疗或最近曾行溶栓治疗者；3 .急性或亚急性细菌性心内膜炎；4 .活动性风湿病、心肌炎；5 .近期有肺动脉栓塞者；6 .严重肝、肾损害，且有出血倾向者；7 .严重排异性病人。【操作要点与程序】1.在无菌条件下行锁骨下或颈内静脉穿刺插管，将导管轻轻前送，在抵达上腔静脉时部分充盈气囊。8 .导管抵达右心房后，将气囊充盈为O.8.Om1,可记录到右心房压力（RAP）O9 .继续送导管至右心室可记录右心室压力曲线（RVP）,连续前送导管可记录到肺动脉压（PAP）曲线。10 继续前送导管至不能再前进时，可测得肺小动脉楔压（PAWP）。放气后退出1.2c
33、m,即获得肺动脉压（PAP）曲线。11 插管成功后，将通向肺动脉与右心房的管腔、肝素冲洗装置管腔与冲洗用5m1.注射器，分别与三通活塞管连接，再与压力监护仪上的传感器连接。然后，将可充气的带囊管腔（供测楔压用）与I1.nI注射器相连；测量心排血量的管腔和心排血量仪器相连。12 需要测定血流动力学各项数据时，可通过三通活塞各个开关进行调节。【注意事项】1 .一切操作均应严格遵守无菌原则。2 .每次测压前应检查压力监护仪是否水平放置，注意压力定标是否合适。监护仪的零点位置是否准确。3 .持续监测时，导管顶端最好在肺动脉内。不测压时，导管气囊应处于放气状态。需记录肺小动脉禊压时，须向气囊内充气，尽量
34、缩短嵌入时间（应在23min以内），以防止肺梗死的发生。4 .要加强心电监护，防止心律失常，一旦发生，应缓慢移动（退或进）或轻轻转动导管，或放气后退出1520cm,待心律失常缓解后再重新推进。5 .向气囊内充气要适量，防止发生气囊破裂而形成气栓。6 .测压持续时间一般为72ho7 .拔管后，局部加压包扎2-4ho拔管后24h内应继续监测血压、脉搏、渗血等。8 .插管成功后，各连接部位要紧密固定，防止脱开出血。9 .测压期间，严防气体窜入。测压后应记录生命体征。10 .保持导管通畅，肝素冲洗液应持续点滴冲洗。I1.应经常检查肢体末梢循环情况，有无肤色、脉搏、毛细血管充盈等异常变化，若有异常应及时
35、处理。12.拔管后局部用宽胶布加压固定。必要时用小沙袋加压。拔管后24h内应注意局部有无渗血及肢体有无肿胀等。第三节动脉穿刺【适应症】1 .凡需要确定或排除呼吸或代谢性酸碱失衡者；2 .对代谢性或呼吸性疾病的性质、严重程度及预后进行评估；3 .判断有无低氧血症及缺氧的严重程度和氧疗效果的监测；4 .收集机械通气前的重要病理生理指标，为通气过程中通气指标的调整、脱机以及插管、拔管提供重要依据。【禁忌症】无特殊禁忌症。若病人凝血功能异常，在穿刺后适当延袄局部压迫时间可防止发生出血。【操作要点与程序】1.穿刺部位通常选用挠动脉（也可选胧动脉或股动脉），采血量为3病人手心向上，腕关节轻度过伸，扪及挠动
36、脉搏动，选择动脉搏动最强处为进针点。5 .碘酊、75%乙醇消毒局部皮肤，将注射器抽取少量肝素溶液，使之与针头及管壁充分接触后推出多余的肝素溶液。6 .左手示指及中指扪及楼动脉搏动。右手持空针由远端沿血管走行，从示指与中指之间垂直或与皮肤呈30角进针。针头一旦穿入动脉，血液可随动脉压力自动压人针管，一般不必抽吸。若使用塑料针管时则须回抽。7 .采血后立即用橡皮塞或其他物品封堵针头。用双手来回搓滚注射器5S15s,使肝素溶液与血样充分混合。8 .在拔除针头后，用力压迫穿刺点数分钟，其力度以摸不到脉搏为准。【注意事项】1.塑料注射器可影响血样的氧分压，而且易进入气泡，穿刺一般采用玻璃注射器。2 .注
37、射器内存留过多的肝素溶液可使所采血样的PaO2升高和PaCO2降低，而直接影响碳酸氢盐的测定。3 .采取的血样应尽快送检。若不能立即检查，可放入冰箱内(4-10oC)保存，2h内检测不至于影响结果。假如不能尽快进行血气分析测定，或在较高的温度下放置时间过长，可因氧气被白细胞、血小板、网织红细胞消耗造成PH降低，二氧化碳分压升高。4 .假如需在同一部位多次或频繁采取动脉血样，应考虑动脉置管。第四节动脉置管【适应症】1.用于严重创伤和多脏器功能不全，以及其他血流动力学不稳定病人的围手术期处理；5 .大量出血病人拟行手术时；6 .各类休克、严重高血压及其他危重病人围手术期；7 .术巾需进行血液稀释、
38、控制性降压的病人；8 .低温麻醉的病人；9 .须反复抽取动脉血做血气分析等检查的病人。【禁忌症】1.AIIen试验阳性者禁行同侧挠动脉穿刺。10 局部皮肤感染者应更换测压部位。11 凝血功能障碍者为其相对禁忌症。【操作要点与程序】动脉压随血管分支而逐渐降低，但大血管内的压力下降极小，所以理论上任何一支管径23mm的动脉血管都可作为监测部位，如挠动脉、尺动脉、腋动脉、股动脉、足背动脉、踝动脉等。挠动脉穿刺测压前需常规进行AI1.er1.试验,以判断尺动脉掌浅弓的血流是否足够。1.病人仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫一纱布卷，使腕关节背伸，拇指保持外展。常规消毒铺巾，清醒病人在腕横纹梯动脉搏动的
39、表面用少量局麻药做浸润麻醉，直达血管两侧，以预防穿刺时发生动脉痉挛。2 .定位：在挠侧屈肌腱与挠骨下端之间纵沟中，挠骨茎突上下均可摸到搏动,摸及挠动脉搏动，示指在远端轻轻牵拉，穿刺点在搏动最明显的远端O.5cm处。3 .套管针与皮肤呈45角，对准中指摸到的梯动脉搏动方向，当针尖接近动脉表面时刺入动脉，直至针尾有鲜红的血流溢出为止，然后将穿刺针尾压低至10角，向前推动穿刺针1.s2mm,使穿刺针尖完全进入动脉管腔，然后将套管送入动脉，抽出针芯，即穿刺成功。4 .如无血流出，将套管压低呈30角进针，并将导管缓缓后退，直至尾端有血畅流为止，然后将导管沿动脉平行方向推进。5 .排尽测压管道通路中的空气
40、，接上连接管，装上压力换能器和监测仪，调至零点，加压袋压力保持26.6kPa(200mmHg)o6 .将穿刺针用胶布固定于腕部，以防针滑出，去除腕部纱布垫，将腕关节固定于中间位。用肝素盐水冲洗导管1次，保持导管畅通，或以每分钟24滴的速度连续冲洗管道。【注意事项】1.应当持续冲洗导管，保证通畅，防止血栓的发生。7 .动脉穿刺时可出现低血压，并有心动过缓，给予阿托品可迅速纠正。8 .应注意动脉留置针的位置及保持管腔通畅，当留置针尖端贴壁或管腔内血栓形成导致管腔部分堵塞时，动脉波形的收缩压明显下降，平均压变化较小，波形变得平坦。9 .在压力监测观察压力数据的同时，应观察压力波形的形态，出现异常时应
41、查找原因并及时排除之。第4章甲状腺与甲状旁腺疾病第一节甲状腺叶次全切除术【适应症】1 .甲状腺一侧叶次全切除(1)甲状腺一侧叶腺瘤；(2)多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内；(3)局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；(4)微小癌局限于一侧腺叶内。2 .甲状腺双侧腺叶次全切除(1)甲状腺功能亢进症；(2)多发性甲状腺腺瘤；(3)单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；(4)巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；(5)结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；(6)微小癌。【禁忌症】1.年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；2 .年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者；3 .
42、妊娠后期的甲状腺功能亢进者。【操作要点与程序I1.体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。4 .切口于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。5 .游离皮瓣切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹（下皮瓣也可不予分离）。用无菌巾保护好切口，缝扎两侧颈前浅静脉。6 .切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳
43、突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状腺的显露。7 .处理甲状腺上极于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露腺叶上极，在离开上极约O.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉、结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、切断。8 .处理甲状腺下极
44、将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有34支，并较偏内下方，予以结扎、切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，一般不需常规显露喉返神经，9 .处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一侧叶基本大部分离。10 楔状
45、切除甲状腺从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或扎，然后再对缘缝合。11 .甲状腺双腺次全切除如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规范同右侧。12 .引流、缝合切口将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点，见整个创面无出血后，腺体床处置
46、管形胶皮片或直径在3-5mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注意不要将肌群缝合至颈阔肌。【注意事项】1.对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。13 切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。14 较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检查，彻底止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。15 注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近,一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需东吉扎甲状腺下动脉,应在颈外动脉内侧甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外侧支常伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静
