某三级医院泌尿外科临床技术操作规范2023版.docx

《某三级医院泌尿外科临床技术操作规范2023版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《某三级医院泌尿外科临床技术操作规范2023版.docx（117页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、泌尿外临床技术操作规范市人民医院2023版医院资料仅供参考第一章泌尿外科基本技术操作一、导尿术二、膀胱镜检三、尿道扩张四、耻骨上膀胱造口术五、耻骨上膀胱穿刺造口术第一章泌尿外科基本技术操作一、导尿术【适应症】1 .各种原因引起的尿潴留。2 .膀胱容量、残余尿量测定。3 .尿动力学检查、膀胱测压。4 .膀胱、尿道造影检查。5 .膀胱药物灌注。6 .无菌法尿标本收集及尿细菌培养标本的收集。7 .尿道长度测定。8 .膀胱注水测漏试验，了解有无膀胱破裂存在。9 .危重患者尿量监测。10 .产科手术前留置导尿。11 .大型手术前导尿，方便术中尿量观察、防止术中膀胱过度充盈。【禁忌症】1 .急性尿道炎。2

2、 .急性前列腺炎、附睾炎。3 .女性月经期。4 .骨盆骨折、尿道损伤试插尿管失败者。【操作方法及程序】1 .患者取平卧位，女性患者应屈能、屈膝，双侧大腿外旋、外展。2 .术者严格按无菌操作要求，先打开导尿包，用无菌镜子取0.2%碘伏棉球，以尿道口为中心进行常规外阴部消毒，铺无菌孔巾。3 .选择口径适当的尿管，前端涂以消毒液状石蜡，对男性患者，用左手垫以无菌纱布夹持阴茎，拇指和示指分开尿道口（对女性患者，以左手拇指和示指分开小阴唇充分显露尿道口），右手持另一把无菌镣子夹住展管前端，顺尿道轻轻插入膀胱。见尿液流出后,将尿管缓缓向外拉至尿流突然中断时,再将导尿管向膀胱内插入23cm,又见尿液引流通畅

3、，表示尿管留置深度合适，直至尿液引流完毕后，再将尿管缓缓抽出。若需要留置尿管，最好选用气囊尿管，水囊注适量无菌生理盐水固定，若为普通尿管可用胶布固定稳妥。【注意事项】1 .严格遵守无菌操作规范。2 .动作宜轻柔，避免出现不必要的尿道损伤。3 .包皮口狭窄者，导尿后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。4 .膀胱过度充盈的患者，宜反复分次放尿，避免膀胱出血或患者出现虚脱。5 .长期留置尿管的患者，应加强尿道口护理，定期更换尿管，并适当应用抗生素预防尿路感染。6 .应用气囊尿管时，应将原管充分置入膀胱内，再向水囊注水固定。无菌尿袋应固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。二、膀胱镜检【适应症】1 .明确血

4、尿原因及出血部位。2 .明确膀胱、屉道内病变的性质及范围。3 .膀胱病变取组织活检。4 .膀胱癌手术后复查。5 .膀胱内治疗（尿道狭窄内切斤、尿失禁黏膜下注射、膀胱内碎石、膀胱异物取出、肿瘤及前列腺的电切等）。6 .逆行尿路造影、肾盂尿留取。7 .双J管置入及拔除。8 .肾盂内测压（上尿路动力学检查）、肾盂内注药（乳糜尿）。【禁忌症】1 .尿道狭窄、重度前列腺增生。2 .先天性屉道畸形。3 .急性尿道炎、膀胱炎。4 .急性前列腺炎、附睾炎。5 .严重膀胱、尿道损伤。6 .女性月经期、妊娠期。7 .膀胱挛缩，容量50m1.者。8 .有全身出血倾向的患者。9 .身体条件差，不能耐受检查者。10 .

5、血尿严重或膀胱内病变过大者。【操作方法及程序】1.检查前嘱患者先排空膀胱，取截石位。2 .术者严格按无菌操作要求，以尿道口为中心常规消毒外阴部可用0.2%碘伏或1/1OOO苯扎澳铁（新洁尔灭）,铺无菌孔巾。3 .尿道内注入适当的黏膜表面麻醉药（利多卡因胶剂），保留35min.也可视患者的情况选择腰麻或舐管麻醉。4 .选择口径适当的镜鞘，充分清洗器械表面的消毒剂，检查视野、开关、光源是否良好，闭孔器与镜鞘是否闭合完好。5 .镜鞘表面涂以表面麻醉药，用左手垫以无菌纱布夹持拉直阴茎，拇指和示指分开尿道口（对女性患者，以左手拇指和示指分开小阴唇充分显露尿道口），将镜鞘连同闭孔器插入尿道，紧贴尿道壁缓缓

6、下降至尿道球部（嘱患者放松，平静呼吸）,保持镜身在中线位置，沿一小弧形缓缓压低镜鞘后端，边压低边轻微向前推进，至镜身近水平或更低位，将镜鞘缓缓送人膀胱内。如遇括约肌痉挛，可稍等待，嘱患者放松，不要做排尿动作，待括约肌松弛后再继续。6 .退出闭孔器，测残余尿量，按要求置入不同型号的观察镜，连接好光源、冲水装置，边冲水边观察膀胱内情况，至膀胱黏膜皱褶变平（患者有尿意）时停止膀胱进水，同时记录膀胱容量。按顺序观察，先将膀胱镜退至颈部，旋转360。，观察膀胱颈部情况，然后慢慢向前推进，观察三角区，沿输尿管皤观察双侧输尿管开口的形态及喷尿情况，然后边推进，边反复旋转镜体，依次观察两侧壁、底部、顶部及前壁

7、。7 .检查完毕后，退出观察镜，排空膀胱，置入闭孔器，退出镜鞘。嘱患者多饮水，观察排尿情况。【注意事项】1 .严格遵守无菌操作规范。2 .动作宜轻柔，切忌使用暴力，避免出现不必要的尿道损伤。3 .膀胱内观察应循序渐进，避免遗漏。4 .包皮口狭窄者，检查后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。5 .适当应用抗生素预防尿路感染，三、尿道扩张【适应症】1 .探查尿道有无狭窄或确定狭窄的程度和部位。2 .治疗尿道狭窄（外伤性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、医源性尿道狭窄、先天性尿道狭窄），尤其狭窄段较短、较局限者。3 .治疗慢性前列腺炎或尿道炎。4 .探查膀胱结石和后尿道结石。5 .膀胱颈挛缩。6 .女性尿道综合

8、征。【禁忌症】1 .尿道狭窄伴急性炎症。2 .急性前列腺炎伴急性尿潴留。3 .不明原因的尿道严重出血。4 .多发或长段尿道狭窄。5 .严重的膀胱颈挛缩。6 .女性月经期。【操作方法及程序】1 .扩张前令患者排尿，观察尿线粗细、有无分叉、射程远近及尿程长短。2 .用0.5%碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道外口、龟头、阴茎体到冠状沟，女性患者依次由尿道口、前庭、大小阴唇、阴阜到股内侧。铺无菌孔巾，阴道内注入2%利多卡因胶剂止痛。3 .木者左手掌心向上，中指和环指夹持阴茎冠状沟部，并将阴茎向斜上方提起,拇指和示指把尿道外口分开。右手持尿道探子的柄端。轻缓地将涂有液状石蜡的探子插入尿道，沿尿道背侧正常

9、的走行轻轻插入，借助探杆本身的重量和弯曲度缓缓推进。为使探杆前端通过尿道球、膜部，应逐渐将其送至与体轴成垂直的位置，逐渐将探杆向下轻压，探杆就顺着后尿道向膀胱内推进。进入膀胱后探杆能左右转动。留置探杆20min,然后退出，其方法与放人顺序相反。【注意事项】1 .尿道扩张时切忌暴力将尿道损伤，尿道探子达到膜部时有阻力感，嘱患者张口呼吸，勿紧张，放松尿道括约肌，慢慢通过膜部即人膀胱。2 .尿道扩张开始时使用的尿道探子不宜过细，结合尿线粗细，应先从中号开始，依次减小，直到合适的为止，再逐渐增粗，每次调增2或3个号码。否则易产生出血及假道。尽量少用16号以下的探子。3 .尿道扩张要定期进行。四、耻骨上

10、膀胱造口术【适应症】1.前列腺增生伴明显感染者。4 .前列腺增生伴肾功能障碍，不能耐受较大手术者。5 -前列腺增生伴心、脑、肺功能障碍者。6 .前列腺增生伴凝血功能障碍者。7 .前列腺增生或尿道狭窄引起急性尿潴留，插导尿管失败者。8 .泌尿道手术为预防感染或尿外渗，可行膀胱造口术。9 .经尿道行前列腺电切术时，有时用以冲洗和减压。10 神经源性膀胱，不能耐受较大手术者。11 急性前列腺炎伴尿潴留者。【禁忌症】1 .前列腺增生可耐受经尿道前列腺电切术时。2 .下尿路梗阻可用其他手术方法解决者。【操作方法及程序】1.做下腹部正中纵切口，长35cm,显露膀胱前壁及膀胱顶部。3 .于膀胱前壁用两把组织

11、钳夹住前壁并提起，或缝两针牵引线提起，注射器试穿膀胱，抽出尿液，证实为膀胱，用弯血管钳于组织钳间撑开膀胱。4 .插入吸引器吸尽膀胱内尿液，用血管钳将蕈状导尿管插入膀胱内。5 .用2-0肠线连续缝合膀胱全层，丝线缝合浆肌层。6 .缝线固定造口管，丝线固定造口管于皮肤。【注意事项】如无尿潴留又需要插入导尿管者，于手术时先注入生理盐水，使膀胱容易辨认,且可防止误伤其他脏器。初步确定膀胱后，须行膀胱穿刺，以进一步证实。为防止进入腹腔，暴露膀胱辨认腹膜反折，钝性向上推开腹膜，如误人腹膜，应立即缝合以免污染腹腔。显露不宜过大，以能操作为宜。曾经做过下腹部手术或膀胱造口手术的患者，粘连较重，手术时需要特别注

12、意，沿瘢痕的下端寻找膀胱，或下导尿管注水,或下金属探子，可使膀胱易于辨认。五、耻骨上膀胱穿剌造口术【适应症】同“耻骨上膀胱造口术第二章泌尿、男生殖系统特异性感染的手术治疗一、肾结核的手术治疗（一）肾结核肾切除术（二）肾结核肾部分切除术（三）肾结核病灶清除术二、附睾结核附睾切第二章泌尿、男生殖系统特异性感染的手术治疗一、肾结核的手术治疗（一）肾结核肾切除术【适应症】1 .一侧肾结核，肾已遭广泛破坏或无功能，对侧肾功能正常。2 .双侧肾结核，一侧肾被广泛破坏，另一侧肾病变轻微，足以代偿时。3 .一侧肾结核，对侧肾积水，而对侧肾积水通过手术可以纠正。4 .一侧肾结核破溃合并肾周脓肿或出现败血症。5

13、.一侧肾结核并发输尿管梗阻，继发严重感染。6 .一侧肾结核，但破坏较重，且对抗结核药物不敏感，药物治疗效果不佳。【禁忌症】1.双肾均遭广泛破坏。2 .术前未行规范的抗结核治疗。3 .全身其他部位的结核病灶处于活动期。【操作方法及程序】1 .患者取肾切除体位，做硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。2 .可采用第11肋间或第12肋切口径路。3 .依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪。4 .游离肾脏，在分离肾上极时结扎、切断与肾上腺间的血管。5 .游离输尿管牵拉之，向上游离肾下极及肾盂。6 .游离肾蒂，直视下用两把肾蒂钳钳夹肾蒂。7 .切除患肾。8 .用10号丝线结扎肾蒂，用10号丝线再次字缝

14、扎肾蒂。9 .游离输尿管至外观正常处，切除病变输尿管，残端用苯酚（石炭酸）或碘酊、乙醇擦洗。10 .用7号丝线间断缝合诸肌层。11 用1号丝线间断缝合皮下组织和皮肤。【注意事项】12 前应正规应用抗结核药物治疗至少2周以上。2 .输尿管切除应以结核累及范围而定,尽可能较低水平切除,防止术后残端积脓。如整个输尿管受累应行肾输尿管全切除术。3 .肾周粘连严重难以分离时，可行肾被膜下肾切除。4 .有肾周脓肿时，应放置引流管。5 .术后应继续应用抗结核药物治疗半年以上。（二）肾结核肾部分切除术【适应症】1.肾结核病灶局限于一极或双肾盂之一。6 .局限于一极的肾结核治疗效果不佳或病变有所扩大。【禁忌症】

15、1 .病变范围较大，超过一半肾盏。2 .术前未行规范的抗结核治疗。3 -全身其他部位的结核病灶处于活动期。【操作方法及程序】1.患者取肾切除体位，做硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。4 .可采用第11肋间或第12肋切口径路。5 .依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪。6 .游离肾脏，确定切除的一极。7 .切开肾被膜，用刀柄将被膜与肾实质剥离。8 .切除病变组织，结扎供应该区域的血管。9 .用可吸收线闭合开放的肾盂或肾盏。10 用可吸收线水平褥式缝合肾脏创面,缝合时需要将肾被膜与肾周脂肪一并缝合。11 创面处放置引流物。12 .用7号丝线间断缝合诸肌层。W.用1号丝线间断缝合皮下组织和皮

16、肤。【注意事项】1.围手术期的抗结核药物应用同肾结核肾切除术。2 .游离肾脏时尽可能保留肾周脂肪，以备关闭肾创面时用。3 .肾部分切除术是否需要阻断肾血循环,依术者的经验而定,一些术者用左手拇、示指稍用力压迫欲切除部分的血供即可达到减少出血的目的。4 .预防出血和血肿形成的关键是止血彻底、引流通畅。（三）肾结核病灶清除术【适应症】1.肾局限的闭合性的结核性脓肿，与肾引流系统不相通。2.孤立肾而有结核性脓肿，切开空洞或行病灶清除以减轻对正常肾组织的压迫。【禁忌症】1 .虽局限但未闭合的肾结核病灶。2 .术前未行规范的抗结核治疗。3 .全身其他部位的结核病灶处于活动期。【操作方法及程序】1 .患者

17、取肾切除体位，做硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。2 .依病灶部位可采用腰部切口、第11肋间或第12肋切口径路。3 .依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪。4 .游离并暴露病灶的肾脏表面。5 .手术去除脓肿顶部，除尽干酪样坏死组织和有病变的肾组织。6 .局部创面放人链霉素。7 .用7号丝线间断缝合诸肌层。8 .用1号丝线间断缝合皮下组织和皮肤。9 .伤口处放置引流物3-4do【注意事项】1 .围手术期的抗结核药物应用同肾结核肾切除术。2 .放置引流物，防止尿屡和血肿形成。二、附睾结核附睾切除术【适应症】1 .经抗结核药物治疗6个月后，附睾结核结节不消失。2 .虽未经6个月抗结核药物治疗

18、，但病变范围较大。3 .双侧附睾结核结节致无精子者，期望输精管与正常附睾吻合后再通。【禁忌症】1 .术前未行规范的抗结核治疗。2 .全身其他部位的结核病灶处于活动期。【操作方法及程序】1.做舐管麻醉或鞍麻。3 .可采用阴囊前壁切口或腹股沟切口。4 .挤出睾丸，切开睾丸鞘膜，暴露附睾。5 .用小刀片锐性分离附睾头与体部。6 .切开精索鞘膜，游离输精管并高位结扎。7 .分离附睾尾，完整切除附睾。8 .缝合睾丸白膜创面及精索鞘膜，9 .切除多余睾丸鞘膜，彻底止血。10 还纳睾丸，阴囊底部留置橡皮引流条，关闭切口。【注意事项】1.围手术期的抗结核药物应用同肾结梭背切除术。2 .不育症患者如附睾头部正常

19、，可保留，并与输精管行吻合术，但手术成功率不高。3 .病变累及睾丸时，应根据受累程度行睾丸部分切除或完全切除。4 .较重的附睾结核有窦道形成者，应同时切除窦道等受累组织。5 .病变范围较大，周围粘连严重时，分离应尽可能避免损伤精索血管，以免造成睾丸萎缩，无法避免时应告知患者。第三章泌尿系统结石治疗术第一节体外冲击波碎石术第二节泌尿系统结石开放手术一、肾结石开放手术（一）肾盂切开取石术（二）肾窦内肾盂切开取石术（三）肾切开取石术（四）肾盂切开气压冲击取石术（五）肾部分切除术（六）肾切除术（七）肾造摩术二、输尿管切开取石术三、膀胱结石耻骨上膀胱切开取石术四、尿道结石尿道切开取石术第三节经皮肾镜碎石

20、取石术第四节输尿管镜碎石取石术第五节腹腔镜输尿管切开取石术一、经后腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石术二、经腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石术第三章泌尿系统结石治疗术第一节体外冲击波碎石术【适应症】1.肾结石单个结石V2cm。（2）结石23crm碎石前可留置双J管。(3)铸型或多发结石，综合治疗，即经皮肾镜碎石取石术(PCN1.)+体外冲击波碎石术(ESWD+经尿道输尿管镜取石术(URS)。(4)肾下盏结石VICm。难碎结石(透钙磷、胱氨酸、水草酸钙结石)V1.5cm0(6)孤立肾结石1.5cm,术前放置双J管。2 .输尿管结石VICmo3 .膀胱结石，病情不允许手术或患者拒绝手术治疗。4 .尿道结石不

21、能推人膀胱或缺腔内碎石设备以及患者拒绝手术治疗。【禁忌症】1.结石远端尿路梗阻。5 .基质结石。6 .背盏憩室结石。【相对禁忌症】1 .肾下盏结石2cm。2 .肥胖者(体重超过标准体重的1倍以上。3 .患者伴有脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位。4 .患者结石嵌顿。5 .伴有不能治愈的出血性疾病。6 .心、肝功能严重不全。7 .血肌Sf265pmo1.1.08 .传染性疾病活动期。9 .糖尿病未控制。10.妊娠期。I1.未育女性输尿管下段结石,避免损伤卵巢;未育男性尿道结石,注意保护睾丸。【操作方法及程序】1.体位。肾及近段输尿管结石取仰卧位。远端输尿管结石取俯卧位。膀胱结石取俯卧位或半坐位。

22、尿道结石取半坐位。(5)儿童患者，麻醉后妥善固定，尽量采用定位。2 .定位。阳性结石采用X线或B超定位，阴性结石采用B超定位。3 .工作电位及轰击次数。根据机器的波源、型号和结石的部位、大小、数目、成分等情况综合决定。一般电压810kV,轰击次数V3000次。4 .实时间断采用X线或B超显示器观察碎石情况。5 .术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出相应的处理。【注意事项】1.术前做血、尿常规检查，做肝、背功能检查，做心电图，查出、凝血时间，做静脉尿路造影(IVU)及B超检查，术前Id服缓泻药，当日禁早餐。6 .患有感染性结石或合并尿路感染时，应先控制感染，再碎石。7 .双侧上尿路

23、结石，分期、分侧行ESW1.。8 .复碎石时间1周，ESW1.治疗V3次。9 .术后一般处理，应用抗生素、解痉药，多饮水，口服预防结石复发的药物。10 结石分析，制定预防复发的方案。11 定期复查，直至结石排空。8.并发症及其处理。(1)血尿：通常无须处理。绞痛：解痉，应用止痛药。发热:静脉使用抗生素，注意尿路梗阻，应积极处理。石街形成：要积极处理，包括行石街的ESW1.URS,经皮肾穿刺造口术(PCN)等，解除梗阻，保护肾功能。(5)急性肾损伤：包括严重血尿、肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫裂伤等，须严密监测患者的生命体征，详细检查及积极处理。消化道出血、穿孔及咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。其他:

24、皮肤瘀斑、尿潴留等，无须特殊处理或做对症处理，PCN1.和ESW1.是现代泌尿外科治疗肾结石的主要方法。我国大部分肾结石患者可采用这些方法治疗。各地应根据当地的实际情况，选择治疗方法。开放手术在我国仍占一定的比例。第二节泌尿系统结石开放手术一、肾结石开放手术【适应症】1 .持续疼痛。2 .反复出现肉眼血尿。3 .梗阻导致肾功能损害。4 .无功能的脓肾。5 .反复出现泌尿系感染。6 .复杂性肾结石、巨型结石、鹿角形结石或多发性结石。7 .结石引起癌变或癌合并结石。【禁忌症】1 .患有严重尿毒症、酸中毒及血清异常增高者。2 .患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。【注意事项】1.双侧肾

25、结石的处理原则先处理发生急性梗阻的一侧和手术治疗较安全的一侧。3 2)根据肾功能情况，双侧肾功能均较差者，应先处理肾功能损害较重的一侧；若双肾功能比较好，则先处理损害较轻的一侧。一侧肾脏有功能，对侧肾脏已完全丧失功能，估计无法保留者，则先治疗有功能侧。4 两侧肾结石分期手术的间隔时间为2周至3个月，视已施手术肾的功能情况，未行手术的肾、输尿管梗阻及感染情况而定,有潜在感染的肾结石应尽早行手术治疗。5 .鹿角形结石的治疗原则鹿角形结石宜宇期手术。由于鹿角形结石的自然过程是进行性的梗阻、感染和肾功能损害，所以，即使无症状，此类结石的存在也是治疗的指征。(一)肾盂切开取石术【适应症】适用于肾外型肾盂

26、的肾盂、肾盏内结石。【禁忌症】1 .患有严重尿毒症、酸中毒及血清K异常增高者。2 .患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.患者取侧卧位，做腰背部切口。手术显露不满意或术中遇到困难时，可将第12肋游离、切除。3 .切开腰背部肌肉及筋膜，显露肾周。4 .切开肾周筋膜，显露肾盂，呈V形或纵向切开肾盂，取出结石。5 .冲洗肾盂并用8号导尿管插入输尿管，注水证实通畅，然后用可吸收线缝合肾盂切口。6 .根据术中情况决定是否留置肾盂输尿管内支架管或肾造疹管。【注意事项】1 肾铸型、多发结石的患者，应注意病因检查，如排除甲状旁腺功能亢进引起的泌尿系结石。2 .结石取出后是否做

27、背或肾盂造疹，或留置内支架，取决于手术对肾脏所造成的损害程度、有无梗阻、止血是否确切及有无结石残留等因素。如对手术把握不大，应留置肾造樱管。3 .术后有尿液从伤口漏出是临床常有的现象，应充分引流，并观察至术后3周。如漏出尿液的量不减少则需要做进一步的检查和处理。4 .术后应用抗生素预防感染，保持各种引流管通畅。（二）肾班内肾盂切开取石术【适应症】适用于肾内型肾盂的肾结石。【禁忌症】1.患有严重尿毒症、酸中毒及血清异常增高者，5 .患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1 .体位与手术人路与“肾盂切开取石木”相同，2 .正确分离肾窦内肾盂，在肾窦脂肪包膜与肾盂外膜间

28、的疏松组织间隙内分离。3 .切开肾窦内肾盂，取出结石。4 .用生理盐水冲洗肾盂、肾盏，取净肾盏内结石，再用可吸吸收缝线缝合肾盂切口。5 .根据术中情况决定是否留置造搂管或内支架管。三）肾切开取石术【适应症】适用于较大的鹿角形结石，估计经肾盂切口不能取出者；有时手术需要在阻断肾蒂、低温下进行。【禁忌症】1 .患有严重尿毒症、酸中毒及血清K异常增高者。2 .患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.选择第12肋或第11肋间切口，按常规方法充分游离肾脏、输尿管上段及显露肾蒂，注意保护肾包膜的完整。3 .确定肾切口段间线。在肾门后上唇处触到后段动脉搏动，用示指将其阻断，显

29、示后肾段缺血范围；可见缺血的后肾段呈发组色，在肾包膜上用丝线缝合标记出前、后肾段的段间线，这相对无血管的平面线是无萎缩性肾切开术恰当的切口位置。4 .阻断肾血流及局部低温。阻断肾血流前，先快速静脉滴注肌昔2g加10%葡萄糖溶液40m1.或加20%甘露醇250m1.滴注以增加肾小球滤过及肾小管内液体的渗透性，保护肾脏功能。用心耳钳阻断肾蒂血流，肾周围覆盖冰盐水降温。5 .切开肾脏。沿已标示的段间线剪开肾包膜，用刀柄分离肾实质，显露肾盂及后组肾小盏的漏斗部。6 .取石。按照肾盂造影显示结石与肾盂肾盏的解剖关系，确定肾脏切口位置和长度。切口常不需要与结石等长，往往可以更短一些，只要结石被嵌顿的部分取

30、出后,其余部分即能顺利取出.冲洗肾盂。7 .缝合肾盂及肾包膜.开放肾蒂血流，缝扎活动出血点，创面渗血时则用手指夹持肾脏，压迫用可吸收线连续缝合肾盂切口，并加数针间断缝合。8 .用尖刀在肾盂戳一小孔，放人10号导尿管，用生理盐水冲洗肾盂后，拔除导尿管，肾盂切口不缝合。亦可从弩盂小切口放人双J管至膀胱内，以提供术后良好的引流和减少尿外渗，一般于7d后用膀胱镜取出，留置引流管一根在肾盂旁。分层缝合腰部切口。【注意事项】除做普通肾手术的术前准备外，还应注意以下几点：1 .做尿培养及药敏试验以了解有无泌尿系感染，即使没有感染，术前也应用抗生素3d。如并发感染，须先治疗，待感染控制后才施行手术。2 .曾做

31、逆行肾盂造影者，除加强抗感染外，应于造影1周后才施行取石手术。3 .备血300600m1.用无菌生理盐水制备冰块。4 .备甘露醇25g和肌苜2gO（四）肾盂切开气压冲击取石术【适应症】适用于巨大肾盂结石、铸型结石、肾内型肾盂和肾大盏结石。【禁忌症】1.患有严重尿毒症、酸中毒及血清K异常增高者。2.患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1 .做腰部斜切口，游离肾背侧及肾下极，显露上段输尿管，沿输咸管往上分离，暴露肾盂，充分显露肾窦部肾盂。2 .切开肾盂，用血管钳轻轻钳住结石固定，直视下将气压冲击碎石机的特殊短粗治疗针直接接触结石，连续脉冲冲击将结石分解为数块。3 .

32、用取石钳或血管钳分块取出结石。手指探人肾盂内检查有否残留结石，尽可能显露相应各肾盏，直视下取出结石。4 .肾盂内放入导尿管反复冲洗，确认无残留结石后，用可吸收线间断缝合肾盂切口，放置烟卷引流，分层缝合切口。（五）肾部分切除术【适应症】1 .位于肾小盏或上、下极肾盏的结石，不能从肾盂切口钳取，且存在明显的局部复发因素者，应做肾盏切除或肾极切除术。2 .伸人肾盏的肾盂结石，使肾盏被堵塞而高度扩张或存在多发性小结石，不能从肾盂切口钳取者，除做肾盂切口外，尚需要切除该肾盏或肾极。3 .肾脏形态学异常合并结石，常需要同时切除一部分并发结石的、有严重病变的肾脏。如先天性重复肾做半肾切除，先天性蹄铁形肾做峡

33、部切除，先天性肾小盏憩室做憩室切除等。4 .肾结石术后因肾脏本身形成结石的局部因素未获得清除而复发，例如，肾实质的结石形成因素：肾乳头钙化斑，淋巴囊内的钙粒、微结石，肾小管细胞钙颗粒沉着，肾皮质和髓质钙盐沉着等。【禁忌症】1.患有严重尿毒症、酸中毒及血清K异常增高者。5 +患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1 .做第12肋切口，游离肾脏及输尿管上段，游离肾蒂但保留覆盖肾血管的脂肪组织。2 .阻断肾血流及局部低温。方法与步骤见肾切开取石术。3 .剥离肾包膜。于肾的凸缘切开肾包膜。剥离及翻转包膜，篦出肾实质。4 .切断肾极。参照术前的肾盂造影，确定需要切除的肾盏位

34、置及其与相邻肾盏的解剖关系。切除平面的确定除达到彻底切除病变的肾盏外，应尽可能保留邻近的肾盏及其相应的肾实质。取净结石，冲洗肾盂，剪去残留的肾乳头，以防止术后继续分泌尿液。5 .处理肾盏残端,用可吸收线将肾盏漏斗部连续缝合,并以数针间断缝合加强之。6 .止血。用可吸收线缝扎肾窦部的叶间血管，在结扎了主要血管后，开放肾蒂阻断钳，用手指夹持肾盏以压迫止血，并帮助显示出血点。7 .做肾盂引流切口。由于放置肾造疹管可诱发感染，除合并肾积脓者外，不应放置肾造樱管。做一个长约O.5cm的肾盂切口冲洗，如回流液体澄清，肾盂切口不予缝合。如肾盂尚有少量出血，可从肾盂切口插入10号导尿管冲洗，亦留作术后引流及冲

35、洗之用。8 .覆盖肾断面。用肠线或细丝线将肾包膜折叠缝合。9 .固定肾脏。于肾下方将肾周围筋膜前后两层缝合以支持肾脏，肾盂旁置引流管一根、缝合腰部切口。（六）肾切除术【适应症】1.合并脓肾、肾功能严重破坏，对侧肾功能良好。2 .结石引起癌变或癌合并结石。【禁忌症】1.患有严重尿毒症、酸中毒及血清K异常增高者，不具备血液净化条件。3 .患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.体位与切口患者取侧卧位，可选用第12肋下切口，第12肋去除切口，第11肋间切口。4 .游离肾脏先从周围开始，由浅人深逐渐到达肾蒂。在肾上、下极或腹侧，注意有不经肾门直接进入肾实质的异位血管。肾

36、上极与肾上腺紧密粘连，应避免撕破。肾脏全部游离后，轻提下极，即可显露肾蒂。5 .处理输尿管在腰大肌前方与脊柱平行处寻找输尿管，切断，用7号丝线双重结扎远端。沿输尿管向上分离到肾门。6 .处理肾蒂血管提起输尿管近端，手指夹持肾动、静脉，将肾脏托起；上两把肾蒂钳，在两钳外侧近肾门处切断肾蒂。用10号丝线结扎，再用7号丝线做贯穿缝扎。7 .缝合切口冲洗创面，肾窝留置胶管引流，缝合切口。（七）肾造瘦术肾结石积水合并感染成为脓肾，全身情况甚差或对侧肾功能损害时，可暂做肾造瘦术，待情况改善后，再制定下一步处理方案。二、输尿管切开取石术自从体外冲击波碎石术及经尿道输尿管镜取石术在临床上普及应用以来，开放性输

37、尿管取石的手术已显著减少。但输尿管切开取石术仍占有一定的地位，尤其适用于长期停留的嵌顿结石，输尿管先天性畸形、息肉或狭窄，结石并发难以控制的尿路感染，结石阻塞性无尿症等情况。在未开展或未熟练掌握腔内泌尿外科技术的医院，输尿管切开取石仍然是常规的治疗方法。各地医师可根据当地的设备、技术熟练程度、患者的经济状况、患者的要求或术者的经验以及术者的习惯，选择不同的治疗方法。【适应症】8 非手术治疗2周，结石未排出者，均建议手术治疗。9 .输尿管结石直径0.8cm或表面粗糙呈多角形。10 结石嵌顿，输尿管发生严重梗阻及上尿路感染或伴有肾盂炎、肾积水、肾功能损害者。11 肾绞痛而无法控制者。12 输尿管憩

38、室并发结石。【禁忌症】患有心血管系统疾病、心肺肾功能不全，不能耐受手术者。【术前准备】1 .结石定位。患者于麻醉前先拍摄腹部X线片，确定结石位置，如为透X线的结石，应先做逆行输尿管造影定位。2 .输尿管F段结石，术前需要留置导尿管。3 .术前清洁洗肠。【体位与切口】按结石所在位置选择合适的手术切口及体位：输尿管上段结石一般采用腰部斜切口，结石位置较低时亦可采用腰部直切口；输尿管中段结石一般采用腹部斜切口；下段结石一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或下腹部横切口。1.输尿管上段的显露腰部切口(1)患者取侧卧位、(2)皮肤切口从第12肋骨下缘斜向前下方，达潞靖中点上3cm处，切口长度视患者体

39、型及所需游离输尿管的长度而定。切开背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横筋膜，避免损伤上缘的肋下神经和下缘的骼腹下神经，将肾周筋膜后层向内侧游离，于靠近脊椎横突处切开宵周筋膜,将腹膜向外方牵开，钝性分离脂肪组织，显露输尿管。(4)输尿管上段位于肾脂肪囊内，离椎体约3cm.右输尿管的内侧有下腔静脉、精索或卵巢血管于肾下极内前方跨过输尿管，于其外侧下行。2.输尿管上段的显露腹直肌旁切口患者取平卧位，垫高腰部。于脐旁、腹直肌外缘做一直切口，切开皮肤，皮下组织，腹直肌前、后鞘。(3)向外侧做腹膜外钝性分离，用手将腹膜及其内脏向内推开，直达输尿管上段。触到结石后，用组织钳于结石上方阻断输拔管，必要时穿过一根8

40、号导尿管，作为牵引之用，并防止结石上移。3 .输尿管上段的显露上腹部正中切口本方法适用于双侧先天性肾盂输尿管积水需要同期施行成形手术者，腹膜后纤维增殖症须做双侧输尿管松解及大网膜包裹者。本方法禁用于患有严重尿毒症、酸中毒及血清k异常增高者；患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。(1)患者取平卧位，垫高腰部。做上腹部正中切口，绕过脐部至下腹部，切开腹白线及腹膜，进入腹腔。于升结肠旁沟切开后腹膜，上达肝曲上方，于结肠后方钝性分离，将其向内侧推开，切开Gerota筋膜(肾筋膜)，显示右侧输尿管。于降结肠旁沟切开后腹膜，上达脾曲。于降结肠后方做钝性剥离，切开GerOta筋膜，显示左侧输尿管

41、。4 .输尿管中段的显露腹部斜切口(1)患者取平卧位.皮肤切口由骼前上棘内上方3cm处斜向内下方，长度根据术者经验而定.切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，向内侧推开腹膜，于腹膜后向内侧游离至椎体边缘，即可显露输尿管。输尿管中段附着于腹膜后方，位于腰大肌前。右侧输尿管位于回盲部后方，而左侧输尿管则靠近乙状结肠系膜外缘向下行，跨过骸外血管前方而进入骨盆内。5 .输尿管下段的显露下腹部斜切口.术前留置导尿管排空膀胱。患者取平卧位，头端稍向下倾斜。(3)皮肤切口由骼前上棘内下方3cm处斜向内下方，与腹股沟韧带相平行，达耻骨联合上缘。切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及联合腱膜；切开腹横筋膜

42、，于腹膜后向骨盆方向做钝性分离，将腹膜向前内方牵开，显露输尿管.输尿管下段贴于盆腹膜后方，由能骼关节处向下内方呈弧形走向。女性输尿管离膀胱2cm处有子宫血管在其前方跨过，男性则有输精管跨过。【操作方法及程序】1 .根据输尿管结石的部位确定切口。切开腰部或腹部各层组织，于腹膜后进行游离，到达输尿管部位。用手指探查，触到结石后，将输尿管轻轻提起，游离结石部位的输尿管后壁，纵行切开输尿管，将结石钳出.2 .从输尿管切口探查远侧管腔,注意有无残留结石、息肉或其他病变存在。用8号或者10号导尿管经输尿管切口向下插入至输尿管下端或膀胱内，经此管口注入生理盐水，检查切口下方的输尿管腔有无堵塞及狭窄。3 .用

43、可吸收线将输尿管切口间断缝合，缝线不穿透黏膜。用细丝线缝合脂肪组织覆盖于输尿管切口。4 .输尿管切口旁置引流管。施行上段取石术时须将肾周筋膜切口缝合。用丝线分层缝合腰部或腹部切口。【注意事项】1.处理原则。一侧肾结石，对侧输尿管结石，先处理输尿管结石。双侧输尿管结石，先处理梗阻严重的一侧；条件许可，可同时取出双侧结石。(3)双侧输尿管或孤立肾、输尿管结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后及时手术。如病情严重不能耐受手术者，可试行输尿管插管或经皮肾造屡引流尿液，待情况改善后再处理结石。2 .手术区引流。输尿管切开后，切口处必须放置引流管，引流管干术后35d拔除，更换凡士林纱布引流。3 .术后

44、使用抗菌药物防治感染。靠近膀胱的输屉管下段结石，在取石手术后需要留置膀胱尿管37d0三、膀胱结石耻骨上膀胱切开取石术膀胱结石的手术治疗必须遵循两个原则：一是取净结石；二是纠正形成结石的原因和诱因。如合并前列腺增生、膀胱异物和憩室、尿道狭窄，可在取石时一并处理;合并感染、代谢紊乱和营养失调者，取石后应做进一步处理。膀胱结石巨大，反复感染者,须注意肾功能情况。成年患者如无合并其他梗阻性病变,结石直径不超过3cm,可施行经尿道膀胱碎石术，如膀胱碎石钳碎石、液电碎石或气压弹道碎石，其他情况则需要施行耻骨上膀胱切开取石术。【适应症】1 .儿童患有膀胱结石。2 .巨大的膀胱结石不宜采用经尿道膀胱碎石者。3

45、 .膀胱结石合并前列腺增生、拔道狭窄、膀胱颈挛缩及膀胱憩室者，在做取石手术的同时，应矫正梗阻性病变。4 .围绕膀胱异物的结石。【禁忌症】急性膀胱感染未被控制者。【操作方法及程序】1 .术前合并感染者，应先使用抗菌药物控制感染，必要时留置导尿管持续引流膀胱。合并其他梗阻性疾患，估计施行较复杂手术者，备血300600m.2 .手术野皮肤消毒后插入导尿管，将生理盐水150m1.注入膀胱内。3 .患者取平卧位。做下腹部正中或弧形切口，切开腹白线，分开腹直肌及锥状肌，将腹膜反折部向上推开，露出膀胱壁。4 .切开膀胱。用两个组织钳钳夹膀胱顶部并提起,用弯血管钳于其间戳穿膀胱壁，撑开戳孔，并将创口向两侧慢慢

46、撕开，将切口扩大。5 .取石、将左手示指伸人膀胱，固定结石，放人取石钳，触到结石后张开钳子，取出结石。取石时注意避免损伤膀胱黏膜，并检查结石是否完整，是否已取尽。6 .探查。用手指探查膀胱，注意有无结石残留，有无梗阻性病变存在。冲洗膀胱，取净血块和碎石。7 .放置引流管。一般可留置双腔导尿管。如膀胱黏膜有损伤，未能彻底止血者，则应留置三腔导尿管，以备术后行膀胱冲洗用，合并膀胱感染者，尤其是儿童患者,若导尿管细而引流不畅，可放置耻骨上膀胱造口管。8 .缝合。用可吸收线做膀胱切口的荷包缝合或间断缝合，并用丝线或肠线于其外缝合膀胱周围筋膜及浅肌层。从导尿管注入生理盐水IoOS1.50m1.,检查膀胱缝合口有无漏液。膀胱前间隙放置橡皮条或烟卷引流，缝合腹壁切口。【注意事项】1 .术后保持导尿管通畅,如有明显血尿,应用生理盐水间歇或持续点滴冲洗膀胱。伤口的引流物于术后拔除。术后7d拆线，导尿管于术后7SIOd拔除&如留置膀胱造口管，则于术后W14d拔除。使用抗菌药物防治感染。2 .感染引起的继发性