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1、配属上海铁路局上海动车客车段，自杭州站开往福州南站.列车定员1299人，事故发生时乘坐旅客1072人.7月22日23时4分至23日1时30分在杭州动车运用所进行库内检修作业,各项技术拳数及车辆状况均正常.D3115次列车司机何扬，南昌趺路局福州机务段职工，担当D3115次宁波东站至福州南站的伯乘任务.2024年2月25日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证.上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格.经调亘认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准.2.D301次列车及司机.D301次列车型号为CRH2-139E,将组16辆，总长401.4米;配属北京铁路局北京动车客车
2、段，自北京南站开往福州站.列车定员810人，事故发生时乘坐旅客558人。7月23日。时20分至2时10分在北京南动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆吠况均正常.D301次列车司机潘一恒，南昌铁珞局福州机务段职工,担当D301次宁波东站至福州站的值乘任务,已在事故中殉职.2024年6月23日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证.上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格.经调亘认定,司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准.（三）事故相关设备状况.1 .中国列车限制系统（CTCS）.车站列控中心、轨道电跖、列车超速防护系统等构成了CTCS.CTCS依据源a要甄Ma应
3、解级分为0-4级（其中CTCS-2级应用于200-250公取/J时梃速干线和高速铁路上,甬温我即采纳该级系统）.CTCS-2级分两个子系统，即地面子系统和隼载子系统,地面子系统由车站列控中心轨道电路等设备组成.车载子系统由列车超速防护系统等设备组成.2 .温州南站列控中心设备.温州南站采纳的列控中心设备产品型号为IKD2-T1,由北京全公司与合宁公司合并为合武铁路安徽有限公司，负责合宁铁洛合武铁路安徼段的运音.合OE纽指挥部由上海铁路局于2024年2月在合史设立,在合武战建设过程中，负贡合武线引入合肥枢纽相关工程.（9）沿海佚路浙江有限公司（以下简称沿海公司）,沿海公司由上海铁路局和浙江省铁路
4、建设投资总公司共同出港，于2024年成立.该公司负责温福铁路浙江段和雨温铁路的建设和经音.公司下设甬温、温福铁路（淅江段）2个工程建设指挥部，负责再温柔温福佚路（浙江段）项目的工程技术、征地拆迁、平安质景、安排财务和后勤保障等工作.3 .其魄关单位状况（1）中铁第四勘察设计院集丽限公司（以下简额铁四院）.铁四院为中国铁建股份有限公司的全资子公司，具有工程设计、工程勘察综合类甲级以及甲级测绘资质.2024年初参与了再混保路的预可行性探讨方案竞选并人选,担当甬温然通信、信号、电力供电、荤引供电（以下统梆四电）系统集成等设计工作.（2）中铁二院工程集团有限责任公司（以下简称铁二院）.铁二院为中国中铁
5、股份有限公司的全资子公司,具有甲级工程设计综合资质.2024年9月，参与佚道部姐织的合宁线四嗓成施工忌承包项目招标并中标，担当信号系统工程部分.（3）中铁电气化局集团有限公司（以下简称中铁电气化局）.中铁电气化局是中国铁路工程总公司所展的全资子公司,具市铁路工程施工总承包特级、铁路电气化工程专业承包一级.铁路电务工程专业承包一级资旗.2024年3月，中铁电气化局和通号集团组成联合体卷与了甬混线四电臾成施工忌承包项目投标井中标（其中中铁电气化局负去拿引供电系统、电力供电系统和部分四电房屋建筑工程的施工及联合体项目管理和接口协调等工作）.（-t）1.KD2-T1.型列控中心设电研发、上道状况.20
6、24年9月，铁道部组织对合鲍（含月巴至武汉，含合肥站）、合宁线（合肥至南京，不含合肥站）进行四电集成施工总承包项目招标.通号集团联合体中标合武戡，选用通号设计院研发的K5B型列控中心设备，站间通信方式为125兆光纤;铁二院联合体中标合宁线，选期晾和利时公司研发的1.KD2-H型列控中心设备,站间通信方式为100红业以太网.由于合武线与合宁线通信要在两线交会的合。巴站互联互通,但两线选用了不同型号的列控中心设备，无法实现相互通信.而合杷站又要与合宁线同时开通，铁道部运输局客专技术部于2024年6月2日组织召开了合宁铁路CTCS-2级列控系统篥成方案研讨会，明暗列控中心设备通信接口运用铁二院中标的
7、合宁线选用的100兆工业以太网标准，要求合肥站的列控中心设备根据与合宁线同类型进行设计比选.此后通号设计院确定起先研发1.KD2-T1型列控中心设备.2024年10月，通号设计院将新研发的1.KD2-T1型列控中心设密发往现场安装;2024年11月，铁道部科学技术国会同运输局客专技术部、基础部组织对d晾和利时公司的1.KD2-H型列控中心设智和通号设计院的1.KD2-T1型列控中心设备进行了技术预审盒;2024年12月26日下发了客运专线列控中W1.KD2-T1.1.KD2-H）技术预审欲看法“科技运2024224号）,明确要求在合宁、合武客运专域工程现场试脸和上道运用过程中，不断完善系统功能
8、”.合武安徽公司、合史抠纽指挥部与通号集团商定，根据铁道部科学技术司预审黄6法在合目典邮.2024年12月21日，1.KD2T1型列控中心设备在合肥站上道运用;2024年4月，铁道部运输局（客专技术部、基础部等部门）对合武线改用1.KD2-T1型列控中心设备进行了批复.2024年4月，通号集团联合体中标甬混铁路四耍成施工总承包项目，负责其中通信、信号系统集成施工总承包，投标文件中甬温铁路18个站采纳了仅始过铁道部科学技术司技术预审亘的1.KD2-T1型列控中心设备.二、事故发生经过2024年7月23日19时30分左右，雷击温州南站沿线铁路东引供电接触网或旁边大地，绽开全面搜救，做到搜资一处、标
9、记一处;层层推动，确保不漏一人.至23时左右，救援人员在其次阶段的搜救中，共救出97名被困送检人员（其中桥下地面50名，登靠车厢1名，高架桥面31名，D3115次列车12号、13号、14号车厢共15名）.根州铁道部的部署要求，上海铁路局调集了杭州供电段、机务段、工务段和宁波工务段、上海动车客车段、金温公司、铁路公安约1000多人赶往事故现场,并联系温州旁边参加金丽温铁路、杭甬客专施工工程单位调集人员、机械向事故现场去结.21时30分，浙江省政府办公厅通过电话向国务院总值班空和省委、省政府主要负责同志报告了事故信息.正在国外访问的省委主要负责同志接到报告后，马上电话指示，要全力抢救受伤人员、妥当
10、处理事故善后等.时任省政府主要负亮同志马上指派有关分省负费同志先期赶赴事故现场,指导抢险救援工作，并主持召开省委、省政府有关负责同志参与的索急会议，对抢险救援和善后处,等工作进行部署.会后，马上率相关人员赶赴事故现场.省委.省政府等其他负责同志分别赶到省应急指挥中心和省公安厅指挥中心，协调各方力气，指挥抢险救缸作.22时左右，浙江省公安消防总队指挥中心调集百侬合应急救援支队和宁波.台州、金华、加水等5个支队的83名特勤官兵驾乘13辆消防车连夜赶到现场增援.浙江省卫生系统马上启动玉特大灾难事故医疗救治应急响应，省卫生厅主要负费同志带领3支省属医疗队和2万籍升血液紧急赶赴温州，同时调集台州市、丽水
11、市4支医疗队一并赶往温州，参与伤员救治工作.23时20分，浙江省公安消防总队部分官兵到达事故现场;23时30分，丽水、台州、宁波、金华等5个公安消防支队部分官兵接连到达事故现场.23时50分，从桥面D3U5次列车15号车洞再次搜救出1名遇险人员.在此期间国务院国理张德江同志多施铁道部.平安监管总局和浙江省负责同志打电话，传达胡锦涛总书记、温家宝总理等中心领导同志的市期旨示精神，了解事故及抢给救援状况，对实行胡保涛总书记、温家宝总理的更要指示，搞好事故抢险救援和伤员救治等工作提出了要求.7月24日。时15分至1时40分，救援人员又相继从D3115次列车16号车廊口D301次列车5号隼厢救出4名遇
12、险人员;1时40分，再次从D3115次列车15号车厢和16号车厢连接处救出1名被困人员.1时40分，时任浙江省政府主要负责同志带领有关人员到达瀛州，察看现场后，主持召开了有省级相关部门和温州市有关负贡同志参与的紧急会议，成立了抢险救援指挥部，统一协湄指挥救援工作，对抢检救援工作进行部罟,落实了任务分工,并提出了加案现场搜救.全力救治伤员、尽快院敬旅客、妥当安置家麻四条看法.1时50分敢援人员发觉在D3115次列车16号隼厢深处仍有多名被压人员,但由于D3115次列车16号车厢前半部分械D301次列车1号车厢走行部压着,后半部被D301次列车5号车厢压若，必需调用专用机械设备吊开D301次列车1
13、号隼厢走行部5号车厢，才能对D3115次列车16号车厢实施破拆搜救，于是，起先调动专用设密,起吊后再堤开施救.2时40分时任上海佚路局党政主要负责人到达事故现场马上成立了现场救授指挥机构.3时左右,铁道部主要负责同志带领有关负责人到达现场后,浙江省、铁道郃主要负责同志在现场召开了省、部会商会，传达胡诧涛总书记、温家宝总理的重要指示精神，确定成立省部联合敕谖及善后工作指挥部，并下设四个工作小组，明喘了责任分工.4时左右，现场搜救工作接着进行.桥上救援指挥由铁道部一名副部长和平安总监及上海铁路局一名副局长负责桥下救谖指挥由铁道部另一名副部长和温州市一名副市长及上海铁路局另一名副局长负责.此时，有媒
14、体报道：从事故发生到现在的有8个，J谢的时间了，在这8个，J谢里总共迸行了6次人员搜救，到现在为止，整个人员搜救行动是已经结束了，*据此，相关媒体相继作出事故现场停止救援的报道,在社会上产生了在遇难和受伤人员尚未全郃搜救出的状况下已放弃救援的一些争论和质疑.经调亘井亘君采访录像，当时在桥下详细负责搜救的有关负责人说7月25日4时32分，温州南站至永熹站下行线复原供电;5时05分，温州南站至永森站上行线宜原供电;9时31分通车.整个救援过程中,共搜救出260名遇给人员，找到当场死亡的25具遇难者退体.此次事故造成的40名死亡人员当中，有旅客37人、司乘人员3人俱中:男性25人、女性15人;当场死
15、亡25人、送医院途中死亡13人、医治无效死亡2A）；172名受伤人员当中，有旅客169人、司乘人员3人（其中：男性94人、女性78人）.D301.D3115次列车伤亡人员分布表列车车厢死亡（人）受饬（人）D341155014其他06司乘33D316其他017总计40172浙江省、铁道部主动开展善后工作，根据“一对一”工作要求，特地成立58个5+1+X（即温州市5人，铁路部门1人，遇难人员所在地政府若干人）善后工作小组，全面开展遇雉者家属接待、心理疏导、贻付等工作.在屋个事故应急处JS工作中,也据露出铁道郃对动车组列车运行中发生的出特大事故应急预案和应急机制不完善、应急处置阅历不足,信息发布不刚
16、好又寸有关社会关切回应不精确等问题，引起社会痍疑，造成了负面影响.特殊是简洁根据以往有关事故现场处置方式,在现场挖坑将受损车头和零散部件放入其中打克掩埋,虽被制止，但在社会上产生了不良影响.四、事故缘由和性质事故缘由.经调盒认定，导致事故发生的缘由是：通号集团所属通号设计院在1.KD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为再温线通信信号集成总承包商短行职责不力，致使为甬温线温州南站供应的1.KD2-T1型列控中心设备存在严竣设计映陷和市大平安能患.铁道部在1.KD2-T1型列控中心设备招投标.技术审亘、上道运用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上继站运用,依据事故调资组提出的
17、整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕）;对上海铁路局平安生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工平安教化培训状况监督检查不到位.（2）运输局客运专线技术酗司局级机构）的问题.一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审亘把关不严,在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统.不完骸的状况下，草率对合宁、合武魏列控设备定标选型,造成两境列控设备接口不统一,无i去互联互通,不能满意工程须要,引发了含月啸、合武线列控中设智型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范才旨导、/调甬温铁路招标时，审亘同意在温州南站等18个车站招标邮仅经过技术预审亘的1.KD2-T1型搬中心设
18、备.二是跟踪管促合8B洌控中心设备设计上障工作不力.在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟法督促不力，未发觉通号设计院在合g%进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察.J三推动无依据、不规范的技术预审包工作.运输局客专技术郃推动科学技术司、运输局笈础部对不具备技术审亘条件的IKD2-T1型列控中心设备进行技术预审亘,并会签同意没有经过现场测试和试用的1.KD2-T1型列控中心设备在合宁、合武战上道运用.运输局S部（碉级机拗的问的一是信号新产品上道运用管理存在焉洞.未根据
19、职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试脸、审亘、试用和上道运用管理制度及方法，未对信号新产品评审、试用期间保证平安生产方面作出特别规定.二是作为信号设爸的业务主管部门，对1.KD2-T1型列控中心设备上道审亘把关不严.在1.KD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等状况下，会签同意科学技术却起草的技术预审查看法.规章、制度、标准行为和车务、电务、工多、调度等系统相关人员未仔细履行职责.违规作业的问题失察.对事故发生负有主要领导责任,建议婉予赞梢党内职务处分.30 .王峰，上海铁路局常务副局长、党委常委,事故发生后负责指挥桥下救援工作.在事故抢险救援中，处置不当，为
20、平整、清理场地，在救援现场组织挖炕,并将D301次列车车头及零散部件放入坑中，打算就地掩埋，后破存关领导同志制止未予实施.上述行为在社会上造成不良影响，对此负有责任,建议赐予记过处分.31 .赵竣，上海铁路局副局长、党委常委，负责运输.公安等工作，分管运输处、调度所、客运处等.未仔细理行职责,实行国家有关平安生产的方针政策、法律;去规及铁道部有关运输平安工作的郃署要求不力，对运输处、调度所等部门彳弹位监每指导不力，对车务系统执行基本规三,制度、标准状况检宜不到位.对事故发生负有主要领导责任,建议I予降级、党内严竣警告处分.32 .何成功.中共党员，上海佚路局原副局长，分管工务、电务工作，事故发
21、生后被撤职.履行职费不力.未仔细实行国家有关平安生产的方针政策、法律法规及铁道部有关运输平安工作的部署要求，营促、检直、指导工务、电务系统人员执行作业贿*制度、标准的状况不力，对电分、工务系统相关人员未仔细履行职责、违规作业的问感失察.对事故发生负有主要领导贡任，建议爆予缴职.党内严峻警告处分.33 .何晓,中共党员，上海铁路局总调度长,帮助路局分管运输的副局长负责全局运输日常组织为调工作,未正确跟行职责,对调度所调度管理工作指导不到位，对路局车务系统执行运输调度规章、制度、标准状况督促检盒不力.对事故发生负有市要领导费任,建议赐予记大过处分.34 .褚少明，上海铁路局运输到处长、党支部书记,
22、负责隼务系统生产等专业平安管理工作.未正确履行职责.对阔度所业务省理不到位，指导告促军务系统平安生产工作不力，对车务系统专业监督检亘不到位.对事故发生负有重要领导责任，建议赐予记大过处分。53.丁良余，杭州电务段瓯海信号工区副工长、工区值班人员.履行职责不力.未严格执行作业标准，应急处置不力，未对温州南站电务应急值守人员登记停用下行三接近轨道电路故圈设替状况进行检查脯认.对事故发生负有主要领导责任，建议谡予撒职处分.54度安竭，杭州电务段跖海信号工区信号工、温州南站电务应急佰守人员.履行职责不力.未严格执行作业标准，开展应急处置工作不力，未按规定停用下行三接近轨道电路故弟设备.也没有将设皆未停
23、用的状况照实向温州%司助理工程师说明.对事故发生负有责任，建议赐予开除留用察看一年处分.（三）建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检笠.建议责成铁道郃汨铁道部部长盛光祖同志分别向国务院作出深刻检杳;建议贡成通号集团向国务院国资委作出深刻检直.（四）建议对1.KD2-T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿.建议由国务院国有资产管理委员会组织对通号集团通号股份及其下属通号设计院依法进行整顿,王新组建通号设计院列控所,切实加强科研生产和产品质最管理，确保供应的产品平安牢.（五）建议对相关单位和人员进行行政惩罚.建议有关地方、部门依据相关法律法规的规定，对相关单位及其主要贡任人煽予规定上限的行政惩罚.
24、六、事故防范和整改措施建议近年来,在党中心、国务院的坚毅领导下,我国抓住历史机遇,制定了中长期铁路网规划3,加强了高速铁路（以下筒称高趺）建设工作.通过多年自身积累和引进消化汲取再创新，在较短的时间内形成了具有自主学问产权的高铁技术体系，带动了高铁装益制造产业链的技术升级，在有力地拉动了内需，促进了经济社会又好又快发展的同时，改善了人民群众的出行条件，便利了人开展研发工作.要对列车限制系统危及平安问地进行深化探讨，力求取得突啜性进展，为铁路运坳平安供应技术保阳;要严格根据有关规定进行项目立项、策划、分析、探讨和变更风险、机会管理以及项目结题评审、成果转化等各项工作;要始终坚持平安第一”的理念，
25、对铁路信号产品的研发要严格根据铁路技术管理规程涉及行车平安的铁路信号系统设计必需满意.故障导向平安”的要求，建立健全技术设计规范，完善规范系统设计流程,周密考虑系统逻坦关系;要严格根3W设计技术规砌0程序方法，仔细精细螃织设讨尤其是顶层设计，严禁违规和违反程序操作，并切实加强单位内部设计审图把关工作，加大系统平安风险分析，全面进行故障模拟试验;要严格测试把关工作，棉好单元测试、专业测试、集成测试.第三方测试，在整个功能测试中不仅要测试只技术功能，更要测试平安保障功能,尤其要测试故障后是否能够导向平安，达不到这一根本要求的，一律不能通过，经整改完善提升后要再予测试，直至过关;要构建产品研发工作体
26、系，健全研发组织机构，明确研发部门、人员同位职责，提高研发人员的素养，尤只要特殊肃穆仔细地进行研发工作，实行全方位、全过程、全员化的平安质量管理，切实做到产品设计、CT发、生产、测试、检蛤、调试等过程严谨，审瓷和测试调试细心严空,缺陷彳呼安除患解决刚好到位，产品技术性能平安牢靠;要规腕严格产瞄研发文档管理，做到费料全、数据实、管理严、食阅便;要严格执行国家及有关郃门关于软件产品登记管理制度的相关规定，切实加强对产品研发的组织领导，建立健全院长（总经理）领导下的总工程师负责制，层层严格落实平安质量责任制.（三）切实健全完善高铁平安运行的观章制度和标准.铁道叙口上海铁路局乃至全系统从上到下要下大气
27、力堵塞漏洞，切实加强高铁规在、制度、标准建设.要全面总结技术引进、消化汲取再创新工作，依托高铁运营实我，系统慌理.尽快建立筵全完善的高铁技术标准体系、装备标准体系、管理标体系和各项规章.制度体系，尤其要仔细探讨制定湿出新技术、新产品、新设每、新系统的技术标准和各项规章.制度;要仔细把握高佚建设和运宫中的客观规律，汲取事故教训，总结胜利做法和阅历，并将其提炼上升固化为规要切实落实监管责任，实行有效措施，加强对高铁技术设智研发工作的指导.管理与鉴锐要规范淬优行为，严格评优条件和程伟,不经试用检验证明无缺陷、无平安得志的技术设备，一律不许参与评优活动,更不许评为优秀产品.(五)切实严把高铁技术设备平
28、安准入关.铁道昌颐会同有关部门进严格规簿高铁技术设省的平安准入条件和程序切实加强高铁技术设备许可准入管理,要在建立健全各项规章、制度、标准的基础上，大力加强高佚技术设备上道运用前的全过程监管，确保高铁技术设备在上道运用前严格按规定彳能序仔细把关;要严格执行高铁技术设备生产的平安许可制度，全面提高高铁技术设备质量，凡涉及高铁列车运行平安的技术设备特殊是新技术、新设备、新产品、新系统均应通过充分的检蛤测试和试运行考验再正式推广运用;要主动开展高铁技术设备专业测试和第三方认证、评估工作，依法建立第三方认证彳岬古机构并规范管理，尽快形成高铁平安专业检测、第三方检测检援与评估机制、设计质量问责纠得机制和
29、问题产品召回机制;要建立完苔专家组工作制度和机制，加强和改进专家技术评审.测试.检豌等工作，切实发挥专家对高铁技术设备的技术专家把关作用;要进一步探讨高铁建设项目系统性平安评价方法，完善评价体系，对已经批准的高铁项目，在工程可行性探讨报告完成后，应进行全面系统的平安预泮价，并在建设项目初步设计阶段，保证根据平安预评价梃出的要求做好平安设施的设计,并在平安设施设计通过审直后再开工建设;要严格高铁技术设备和建设项目平安评价和晚收工作，根据有关规定组织好平安预评价、峥态蜿收.动态晚收、综合验收;要加强招投标管理，规范并大力加强铁路建设市场管理，健全完善符合市场规律的铁路产品准入机制、设备物资选购机制
30、、同等竞争机制，严格合同管理，（八）切实强化高铁运输平安管理和职工教化培训.铁道昌砰口上海铁路局乃至全系统要仔细实行党的平安生产方针政策、国家平安生产法律法规和国务院关于进一步加强企业平安生产工作的通知(国发(2024)23号)、国务院关于坚2024年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内,由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故,造成40人死亡.172人受伤,中断行车32小时35分,干施经济损失19371.65万元.另外，由于此次事故影响,全国动车组列车、高速铁路实行全线降速50公里/小时，全国范围内部分在设计在建高铁工程
31、停工癖期.一、事故发生经过下图中红色区间是事故的发生地5829AG段，下面以时间依次，分别从*铁路、车站、列车谓度管中心”角度和列车运行”角度对隹个事蝇过进行分析.1铁路、车站.列车调度管理中状况1930:(1)雷击导致温州南站列车限制中心设电故障，无法正常显示线路上的车辆运行状况.(2)雷击导致5829AG段与上级列车限制中心通信故障，列车运行到此段后，将不能和上级限制中心联络.(3)从平安监控设备看，5829AG段为“红光带”,须要修理.19:39:温州南站发觉故障，向上海列车调度中心报告，并进行故醉修理.19:40:温州南站向上行我路的杭州南站通知了自身路段发生的故障.19:54:上海调
32、度中心将对故障路段进行标记.20:03:遛州南站的修理人员在抢修后，温州南站限制中显示设备运行异样，但是上海列车调度中心显示温州南站列车线路正常.2列车运行状况19:51:D3115列车正常运行至永嘉车站.20:09:上海调度中心通知D3115下行线路故障，令其在运行至故障路段时改为目视行车，并且在后续发出了同一妓路上的D301列车.20:21:46:D3115到达5829AG段，因铁路途路故1导致自身停车,目无法和温州南站及2.雷雨天气2.2人为因索干脆人为因素：1、上海列车调度中心人员针对突发状况,没有刚好实行精确的平安措施2 .温州南站限制中心人员针对突发状况,没有刚好、实时.主动与上级
33、管理中心通报状况3、温州南站修理人员没有彻底解除故Ja,没有拓通向限制中心人员反映线路状况间接人为因素：1、列车运行限制系统设计有混洞，没有设计应急状况下备份限制系统，也没有设计应急状况紧:a信系配2、列车支行限制系统招标、砒环节没有严格标准，把关不严.3 .铁路部门缺少明确突发状况处理预案，对列车调度人员缺少严格的培训教化.三、相关软件系统问题分析1软件系统自身迹在该事故中，软件系统主要在设计阶段存在严峻问强，详细如下：1 .故障采集单元与限制中心的通信不能在突发状况下保持同步，导致修理之后,限制中心仍旧显示为故陪发生前的信息.2 .限制中心采集到故障信息后，没有相应防沪措施.3 软件系统设
34、计开发单位问题1.未仔细执行国家在1.tt炭软件产品方面的法律法规、规章、制度、标准.2、软件研发设计阶段没有严格标准，缺少严格审亘环节.3、软件测试阶段缺少对突发状况.意外状况下软件率靠性测试.3软件系统审目单位问展高铁对国民经济和社会发展的田要意义，ff1.国高铁发展取得的五大进展的同时，始终坚持把平安放在第一磁置、始终把握平安这一发展前提.始终注意平安条件和保维，在运够效率与平安生产发生冲突时坚决把平安放在首位，绝不能追求不切实际的过高发展目标，绝不能田速度而轻质量轻平安，绝不能以栖牲平安为代价谋求高铁发展,要强化关键技术设备的全过程平安质员管理，严把设计渍量、技术审S1.平安评审、检测
35、试蛤.试用试音、行政许可等关口，确保技术设备平安牢靠；要实时监控高铁技术设备和信息系统的运行状态,建立平安运行保障系统；要按客观规律办事，科学规划并严格落实高铁建设投资规模和建设工期，坚决从源头上防止高铁建设项目赶进度、抢工期的慷向；要合理确定高铁等级、速度目标值等，完首平安标准,严禁超设计随意提速；要全面加强高铁建设、运营等全过程的平安管理与监俘，层层建立健全并落实平安生产责任制，强化基层基础特殊是现场的平安管理、作业管理,强化规章.制度、标准的执行，在不断提高安（一）深化实行科学发展观,坚固树立以人为本、平安发展的理念.全技术水平、平安生产条件、平安保障实力的前提下，全面提高平安管理水平；
36、要制定完善高铁技术和产业政策，强化支谭.约束与保獐,充分发挥高铁产业链长、效益趋动力强的优势，有屣动高铁科学发展、平安发展和可持续发展.通号集团等研发单位要高度王视高铁技术设备研发工作，严格逐优“故障导向平安”的原则开展研发工作.要对列车限制系统危及平安问题进行深化探讨，力求取得突破性进展，为铁路运输平安供应技术保降；要严格根据有关规定进行项目立项、策划、分析、探讨和变更风险、机会管理以及项目结题评审、成果转化等各项工作；要始终坚持“平安第一的理念，对铁路信号产品的研发要严格根据铁路技术管理规程涉及行车平安的铁路信号系统设计必需满意故障导向平安”的要求，建立健全技术设计规范,完善规范系统设讨流
37、程，周遨考虑系统逻揖关系；要严格根据设计技术规确程序方法，仔细精细地组织设计尤其是顶层设计，严禁违规和违反程序换作，并切实加强单位内部设计审查把关工作，加大系统平安风险分析，全面进行故障模拟试验；要严格测试把关工作，搞好单元测试、专业am兑集成现试.第三方测试，在整个功物W试中不仅要测试其技术功能,更要测试平安保脚功能，尤其要测试故障后是否能够导向平安，达不到这一根本要求的，一律不班通过，经整改完善提升后要再予测试,亘至过关；要构建产品研发工作体系，健全研发组织机构,明确研发部门、人员岗位职责,提高研发人员的素养，尤其要特殊肃穆仔细地进行研发工作，再亍全方位、全过程、全员化的平安质管理，切实做
38、到产品设计、研发、生产、测试、检聆、调试等过程严谨，审亘和渡过调试细心严密，缺陷和平安海国解决刚好到位,产品技术性能平安军靠；要规范和严格产品研发文档管理，做到资料全、数据实、管理严、食阅便；要严格执行国家及有关部门关于软件产瞄登记管理制度的相关规定，切实加强对产品研发的组织领导，建立健全院长（总经理海导下的总工程师负贡制，层层产格落实平安质量责任制.（二）切实加强高铁技术设备制造企业研发工恤管理.（三）切实健全完善高铁平安运行的规束制度和标准.佚道甑口上海铁路局乃至全系统从上到下要下大气力堵塞洞河，切实加强高铁规费*制度、标准建设.要全面总结技术引进、消化汲取再创新工作，依托高铁运营实践，系
39、统梳理、尽快建立健全完善的高铁技术标准体系、装备标准体系、管理标准体系和各项规束、制度体系，尤其要仔细探讨制定提出新技术.新产品、新设笛、新系统的技术标准和各项现a、制度；要仔细把握高佚建囹口运宫中的客观规律，吸取事故教训I,总结胜神胸!法和阅历，并将其提炼上升固化为规章、制度、标准并严格遹循,瞬保在设省平安性能得到充分检脸睑证前，适当提高平安冗余度；要通过努力，尽快建立起一套适合现场实际须要、针对性和可操作性强、简明适用的各级各南位作业规范，实现全面覆葭、不留缺项、不留死角，并要针对新状况.新改变、新条件、新要求，不断加以改进、产法照去糊I1.国务院关于进一步加强企业平安生产工作的通知（国发
40、（202423号）、国务院关于坚持科学发展平安发展促进平安生产形势持续稳定好转的看法（国发（2024）40号）以及国务院第167次常务会议精神，从铁路尤其是高铁运输平安这个困难的系统工程实际初身，运用好国务院组织的高铁平安大检亘成果，在高度重视高铁技术保障体系建设的同时，切实强化高铁运营中的平安管理.要科学规范地设H内部机构和界定职能，解决内部机构不规范、确交叉楣乱、权责不一、防调不力等问的；要坚持依法行政，实行有力措施，有效防止行政不作为、行政乱作为，做到不越位、不缺位、不错位，确保政府部门法定监管职能落实、工作到位；要触全完善高佚建设、运宫和管理的平安生产责任体系，依据机构设置职责规定，全
41、面明璃决策层、管理层、作业层每个同位的平安职责，完善责任追究和考核奖惩制度，形成完善的谁主管、谁负责”的平安生产责任体系，全面落实平安生产责任制；要在健全完善运输管理规章、制度,切实增加针对性、约束性、有效性和可景作性的同时，强化规章、制度执行力，保证视专*制度的执行效果；要加强对职工的平安教化与培训，增加目的性、针对性、实效性，尤其要针对高铁技术设备特殊是新技术、新设电、新产瞄、新系统和信息化特点，强化各级平安教化培训工作，提高各级管理者和岗位操作人员的平安意识，坚固例立平安第一的思想，保持高度的平安警觉，并不断提SS平安技能、水平，尤其是应急处置实力；要强化对关键岗位人员履职方面的管理和监
42、督检盒.田点加强对车站值班人员、电务人员、调度人员、工务人员等规章通守*程序短行.标准执行状况的监督检亘,将岗位费任制落实到作业现场、落实到每一个环节、落实到每一个同位,使每f同位人员醐严格执行作业规章标准程序，刚好、精隔地处理临时发生的各种问题；要高度更视列车运行中出现的非正常状况，严格做到不亘清缘由不放行、故障不消退不放行、平安无保除不放行，确保高铁运输平安万无一失；要强化日常平安检亘和除志排亘治理，对发货的问题和除法要系统捺理、深化分析,有针对性地实行措他用财阑以整改；要在高铁快速发展的过程中，强化精细管理，细化工作措施,制定非正岸状况下行车组织方案,不断强化行车平安菅控，夯实平安生产基
43、层基础工作，强化人机管理的结合；高度击视铁路自动化、信息化过程中积累起来的各种自动限制系统.信息系统的集成和一体化，不断提高一体化水平，不断提高平安标准，不断改善平安条件,提升平安保障实力;要加强高铁通讯设施.设备建设和运用管理，强化通讯技术措施，保障高铁通讯特殊是在恶劣天气条件下通讯畅通；要高度正视铁路职工队伍建设，大力加强思想政治工作和精神文明建设，大力加强技术业务建设，大力加强作风（纪律）建设,尽快培育一支具有高度政治费任嫌和娴熙驾驭专业技能的职工队伍，尤其是培育一大批高层次管理人员和高技献作人员，适应铁路事业发展的须要.同时，要悯动职工的主动性，稳定好职工队ffi.（七）切实In强铁路
44、平安生产应急管理.铁道部口上海铁路局乃至全系统要仔细贯彻执行突发事务应对法、平安生产法和有关平安生产应急预案,全面加强铁路平安生产应急管理.要进一步修订并建立健全各级各类事故应急预案,充遴涉及高铁事故应急救援方面的内容，强化以人为本理念,进一步明确设备故晦的等级、严段程度、响应程序、责任分工等，完苫并严格执行非正常状况下的应急措施.行车组织方法和工作流程,尤其要处理好事故抢险致谖与停车时间的关系，切实把削减人员伤亡放在首要位置,不能过多强调缩短停隼时间；要坚持常常组织各类有针对性的单项、多项和综合性应急演练，15正起5瞰化职工告知公众、熬炼队伍、整合机制、完善预案、提高实力的作用；要针对高铁高
45、速运行的特点，接若深化运行的规章制度和标准60（四）切实强化高铁技术设备研发管理61（五）切实严把高铁技术设备平安准入关62（六）切实强化高铁运输平安管理和职工教化培训63（七）切实加强铁路平安生产应急管理65（八）切实加强高铁规划布局和统筹发展工作667?23v甬温线特殊市大铁路交通事故调亘报告2024年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的d301次列车与杭州站开往福州南站的d3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32/J时35分，干的经济损失19371.65万元.事故发生后，党中心、国务院高度击视,胡锦涛总书记.
46、温家宝总理等中心领导同志分别作出市要指示，要求务必把救人放在第一位,全力以赴组邸子抢检救援工作，同时要尽快通明事故缘由，做好善后处理等工作.受胡锦涛总书记.温家宝忘理委派，张德江副怠理于7月24日上午率有关方面负责人案急赶赴事故现场,指导抢睑救援、伤员救治、善后处理和事故调亘工作，对相关工作作出全面部署，强国肯定要坚决根据胡锦涛忌书记、温家宝总理的市期旨示要求，把救人放在第一位，全力以赴组织好抢检救援工作；要以肃穆仔细.实事求是、科学严逆的看法，全面绽开事故调/工作，食明事故缘由，总结事故教训，依法依规肃穆处理相关责任人员.7月28日，温家宝总理亲临浙江省温州市,亘看事故现场，悼念遇难者，亲切
47、慰问遇难者家同和受伤人员，回答了中外记者限问,对事故调资工作提出了明确要求,强调要通过现场勘猱、技术鉴定.调盒取证、综合分析和专家论证等，得出一个实事求是、经得起历史检验的结论.7月27日和8月10日，温家宝总理先后主持召开国务院第165次、第167次常务会议,专题探讨事故调食处理和铁路平安工作，对事故调亘工作进一步提出明确要求，强调要根据科学、严逆、依法和实事求是的原则.不仅要您清干脆缘由，还要追根溯源，售i；百设计、制造、管理等方面的源头性问磁,依照法律法规肃穆追究干脆责任者和有关领导的责任，并要接受群众监督和社会监督，给人民群众一个亘诚负责任的交代.根执:中心领导同志的更要指示精神和生产
48、平安事故报告和调亘处理条例（国务院令第493城半径4500米，超高110惠米，跨区间楂嫔路，60千克/米钢轨，而型混凝土轨枕,桥面距地面高度为17.4米.事故发生后对事故地段前后的线路检电测量结果合格.（二）事故列车及司机状况.1.d3115次列车及司机.d3115次列车型号为crh1.-O46b,编组16辆，总长426.3米；配属上海铁路局上海动车客车段，自杭州站开往福州南站.列车定员1299人，事故发生时乘坐旅客1072人7月22日23时4分至23日1时30分在杭州动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常.d3115次列车司机何杨，南昌铁路局福州机务段职工，担当d311S次宁波东站至福州南站的伯乘任务.2024年2月25日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出劲手绫办理合格，酒精检测合格.经调合认定，司机在东密站至温州南站间的作业符合相关作业标准.2.d301次列车及司机.d301次列车型号为cr2-139e.编组16俩，总长401.4米；配其北京铁路局d集动车客车段，自北京南站开往福州站.列车定员810人，事故发生时乘坐旅客558人.7月23日0时20分至2时10分国晾南动车运用所进行库
