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1、2024年医院电工工作制度和岗位职责（共6篇）第1篇：医院工作制度和岗位职责医院工作制度与人员岗位职责卫生部医笆司修订1.行政管理22.医疗管理183.护理工作制度一454.医院感染管理855.药剂部门制度与词位职责936.医技科室工作制度1097.养分工作制度12S8.1CU（重症监护病房、加强医疗病房）工作制度与岗位职责书目一1329财务与物价制度1-17职责15510.人员词位职责168I1.护理人员同位职责182一、医院领导干部深化科室制度1 .常常深化科室调直探讨1.1 医院领导干部要常常深化所分管的科室，调查探讨，干脆驾驭状况,抓好典型,帮助总结推广先进阅历.1.2 深化科室，围绕
2、患者平安，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量.病人生活等工作.征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划W近期目标）的右法和建议，表扬好人好事，改迸工作.13院领导要参与部分业务实践,如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2医院领导行政直向2.1医院领导至少每月主持一次行政查房,各相关职能科室负责人参与，深畏I一线科室，重点检直医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作状况,听取痛员和临床科室职工的右法和要求，发觉问理刚好耨决.22行政查房前，相关职能科室要到基层了解状况，听取看法反映，作好打算，每次查房要2.3行政杳房所涉及
3、的内容，须要形成书面简报，相关科室必需限期赐予答复和反馈，并在下一次蜜房时作汇报.3领导班子集体专题探讨医疗质景与平安管理工作3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，探讨在保持医院的质量方t和质量目标、质量指标过程中存在的问萩,提出改进看法与措施，并有反馈记录文件.3.2 紧密围绕医疗质量与平安管理的里点与目标，对存在的不良事务与蝌,要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改看法，形成良好的医院平安文化氛围.3.3每年至少召开一次有医院领导班子集体参与的“医疗委量与平安管理”全院专题工作会议以及不同层次多种形式的工作会议.二、会议制度1 .院务会：由院长主持,全体院级领导、机关各科
4、负责人和有关人员参与.每二周一次，传达上级指示，探讨和支配工作.2 .院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参与.每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作.3科主任会：由正、第院长主持，科（室）主任或负责人参与，汇报探讨及沟通医疗、管理.科研、教学等工作状况.4科周会：由科室正、副主任主持,质房、门诊负责医师等和护士长参与.每周一次，传达上级指示，探讨和支配本周工作.5科务会：由科室正、副主任主持,全科人员参与.每月一次，松含各项制度和工作人员职责的执行状况，总结和布置工作.6.护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参与.每五
5、、卫生工作制度1.把爱国卫生运动5J入医院工作的议事日程.成立爱国卫生运动麦员会或小组，每年至少开会四次.2 .为服务人群供应卫生与健康古场敦化去努,提高卫生与健康意识,Ifi进取务人群的身体健康素养3 .要仔细搞好室内、环境和个人卫生,切实贯彻饮食卫生五、四”制，仔细执行网离消毒制度，癌好污水、污物.垃圾处理，防止污染和交叉恁染.4 .坚持突击与常常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大犒突击卫生运动.5 .仔细抓好卫生检盒、竞赛.评比，定期公布检管结果.6.有安排地植草.种掷,美化环境.7 .仔细做好环境爱护工作，按国家规定，对三废（废水.废气、废泊）进行无害化处理.六、病历
6、管理制度1 .医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实*完整,严禁任何人涂改.伪造、障匿、销毁、抢夺、窃取病历.2 .医院必需设出特地部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊.住院）的收集、整理和保管工作.至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案.有条件的医院应为全部患者建立与保存病历.3 .对痛历应有相宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号.4.医院要求医师根据病历书写基本规范（试行）的规定书写病历,并加强病历的内通责量管理，田点是住赖历的环节质量监控，为提高医
7、疗质It与病人平安管理持续改进供应支持.5 .病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24至72，J时内回收痛历，并留意检杳首页各栏及病历的完整性,不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档.6 .除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗8艮务质量监控人员外，其他任何机梯Q个人不糊i自食阅该患者的病历借阅病案要办理借阅手续按期归还应妥当借用病历保管不瞭惜，不涂改、转借、拆散和丢失,除公、检、法、医保卫生行政单位外,其它院外单位一般不予Mg,持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7.有
8、痛历的平安管理制度、设施与i三措施能到位，病历封存，或供应病历宜印服务应符合d医疗机构管理条例、医疗事故处理条例,医疗机构演历管理规定等法规的规定.8.本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利缺系的志者病历.9 .住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及九、进修工作制度1.进修工作由各级卫生行政部门依据有关规定要求及医院实际实力统一安排支公2.医院要有专人负贡进修工作，仔细执行进修工作的有关规定，严格驾驭进修人员条件.各科要选派有阅历的医务人员指导进修.带教者应依挺进修人员详细状况拟定安排，
9、定期检亘,努力完成.10 进修人员要避守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得睡意延长学习时间,进修期间担心排探亲假.11 医疗、沪理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师.进修人员的一股处方权，由指导医师提出科主任同崽，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止.12 进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告.13 进修人员书写的各类医疗护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认.14 医疗、护理曾理部门领导要常常了解进修人员思想状况，关切他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求看法，改进工作.15 进
10、修人员在医疗工作中有特别贡献者应Ig予去场.医疗作风恶劣或3（2有严竣错误者,由医院提出看法后，连同材料和本人一起送回单位处理.9.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥留院手续.十、入、出院工作制度1.医院有各种各类疾疣有收入住院治疗的标准、制度或程序,由本院具笛执业医师资格的医IJ硒过病情诊断宛确定住院.16 医师在实践中还要依匏医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）锢够承受的程度来确定，是否可收入住院，还是应刚好转往上级医院诊疗.17 每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录,应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精裨状况的评价,向病人进彳凝明，取得理解与同意.18 医院有急危
11、重症及预约手术的患者优先收住的详细规定及方法,各病区可施寺1-2张急诊床位.19 对于需收住生症监护病房等特别治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运城途中要保跋其平安20 能军症患者转院前应明确地向患者及其家想告知转院的理由.可能的后果.途中可能的意外,取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送.7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师亘房确定，并提前一天通知住院处办理出院手续.病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院，J船等文件，井清点收回病员住院期间所用医院的物品.21 医师、沪士有责任依据病情为出院病人18予必要的
12、服药指导、养分指导.康豆训练指导、生活或工作中的留意事项等信息服务.业、箱费、住址、就诊日期，由医院建档的应豆写入档或将信息输入挂号卡.良诊病员凭挂号证/卡，找出质历，分别送至就诊科室.4 .豆诊病员遗失挂号证/卡者，应为其支阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就蝴室.5.同时就诊两个科空的病员，出新挂号，会诊例外.6.挂号诊痛当日一次有效，接着就诊应田新挂号.7 .初诊、爰诊病历，均应干脆送至就诊科交,不货由病员携带.8 .下班前取回当日就诊病历,依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人.9.按病案号刚好将各种检琥报告贴到病历页上.10 .挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入
13、银行，做到帐目法断、结箕刚好.十四、医院职工培训制度（一）司前教化制度（92-4）1.医院要对每年新安排到岗的职工实行上岗前教化.岗前集中培训的时间不少于一周.2.上由前职业蚊化主要内容：法规与理念敦化；医疗卫生事业的方针政策教化；医学伦理与职业道德教化；医院工作制度.摄作常规.医疗平安管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肝复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院状况；现代医院管理和发展,以双肖防平安学问与技能培训等有关内容.3.岗前教化要经院方考核合格者方可上词.4 .其喇上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核.5 .向前敦化集中培训应与试用期救化结
14、合起来.新上司的医务人员在试用期内，除迸行专业技术培训外，仍须坚持1.位教化培训，并在试用期结束前作出评价.（二）在职职工规范化培训制度1.依据国家接着医学救化的有关规定,医院必需实行在职职工终身教化，抓案抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练.2 .医院对在职职工接若教化工作，应设专人管理，在主管院长领导下,负责安排、组织和考核,建立技术档案.3 .医院和科室应制订出在职职工接若教化规范化培训安排，以及保证安排完成的详细措施.4 .对全部职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本学问和基本技能入手，可采纳通过同位实践.脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践实力以及外
15、语水平.5 .医院定期检资培训安排执行状况少一年一次.对培训人才成果突出的单位应予嘉奖.十五、社会监咎制度1.医院内要设立社会监督电话和看法箱，有专人负贡管理.2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与看法,3、不定期向病人发放征求看法卡”，进行满足度调杳.4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求看法.4 .保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用.建立、健全档案的借阅制度和档案空保定制度,档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案寄房管理制度、专莪职档案员职责等各种制度.5 .依据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，井报档案业务管理机关
16、备案.6 .医院档案库房应当坚实，并做到有防盗、防火.防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设版定期检亘档案保管状况，对破损或变质的档案应刚好修补.豆制或作其它技术处理.7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以惩罚.8 .档案保管人员必需严格协亍档粼去和保密法,在公共场所不得随意谈论档案中的有关附私事项，档案保管人员调动工作时，应在圈职前办好交接手续.十九、信息部门管理制度1 .信息部门（信息中心/信息竺理中心/信息部/信息工程部）是受院长/副院长干搅领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负击医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理.2 .医院信息化建设的核心内容是医
17、院信息系呢！设.医院信息化建设应坚持以需求为导向.以应用促发展,注意经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行*阶段见效、持续发展的实施策略.3 .医院可以依据工作的须要，对信息中医学工程处（设智科/器材科）、统计科、质素科.图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的画组和归并.4 .在医院信息系统的建设过程中，必需坚持以全院大局为优先考量，在院长/副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避开形成信息孤岛，并确保与信息系统相关任务刚好.精确.完整的执行和完成.5 .为保证医院信息化建设的I顶畅进行，信,息部门必需争取院方供应必要的支持条件.包括足够的专业技术人员配备；符合国
18、家及行业相关标准的信息处理设备运行环境和办公空间；以及满意医院信息化发展须要的预算资金.6 .信息部门有贯彻执行国家和卫生行政管理郃门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和方法的责任.7 .参限国家和卫生行业的相关标准和规范,结合医院的实际状况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行.相关管理制度应包括但不阳于：】）信息平安与保密管理2胞息共享管理3）机房菅理4）网络管理5）数据库管理6）应用系统探作规程7）信息柿隹化管理3.5主要临床.医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备本院主册的主任医师的科室占90%.4建立实行全院岗位职与聘用的体制与程序,设置试用期，做到公
19、开、公允、公正：对每一种职种同位的职责、资胶、实际实力有明斓的要求.5在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务实力，并是根据法规要求具有执业资格和在本院注册的，井均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者.6建立卫生技术人员实力定期评价的机制，要对医怖的资质（包括：技术实力.服务品质、职业道德）至少每三年击新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院接者为患者服务的资渍.7建立院、科二级人员案急国弋的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗,尤其对急诊、夜间与节假日.8有爱沪医务人员职业平安的规范与昔施.二十二、医院各种标示管理制度1.医院要设立醒目、明渐的诊疗区域指示标识和路标,并责成
20、专人负责管理.2 .所用标识，要规危统一,美观大方.通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作.3 .医院内郃标示设立部位，要依据医院环境,统TC划，不准地翦破.4 .全部标示的色调.图形.比例.字体均应严格按医院供应板图制作，以示就穆；字体应统TJ范，不用繁体字.5 .院内已经陈旧的标识，应刚好修整更换，已经过时的标示应刚好清除.6.全部标赤的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求.7 .工作人员假戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修.实习人员与本院工作人员应有区分.8 .要关注与平安有关的防跌倒.防烫伤、消防通道等标示.二十三、消防与平安管理制度1.全面落实国
21、家公安部关于机关*团体、企业、事业单位消防平安管理规定的要求.2.落实逐级平安责任制（院所.处科.班组）明确职责.有专人负责，簿实费任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防*物防、人防的覆恙面，把刑事、治安、火情、平安事故限制在最彳豚平.3.医院要对医护人员常常进行平安保卫、消防平安的宣扬教化,切实做好应急医疗救援工作，加强培训和演练.4.门卫、值理、巡亘制度；佰班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、仔细检亘，熟识处置应急处国组织程序和措施；值班日a巡杳记录.5加强对重点要害部门的平安管理严格执行各项管理制度,岗位责任制度、平安操作规程、交接班制度、来访蹩记制度、平安应急预案；财务.收费处等部
22、门，珍货物品运用、保管、3.应能照实地追踪员工遭遇感染与职业损伤的缘由，制定有避开类似事务再发的措施.4.应有对员工进行遭遇感染与职业损伤（含化学损伤等各类提伤）时饿急处理的基本学问与屋序的教化和培训，使其能知晓相关的基本学问与程序.二十七、医院依法维护质人权利的制度1、病人最基本的权利是有权获得相宜的医疗诊治11享受同等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻出,都有权受到礼貌周到.耐性细致、合理连贯的诊治服务；12享受平安有效的诊治，凡病情须要，有助于改筵健康状况的诊断方法、治疗措施、沪理条件，都有权获得；13有权要求清洁、宁好的医疗环境,并有权知道经竺医生及护士的姓名；
23、1-4有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等准确内容和结果，并有权要求对此做出通俗易僮的说明.从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属说明.15有权确定自己的手术及各种特别诊治手段，未经病人及家属的理解和间意,除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行.1.6有权了解各种诊治手段的有关状况，如有何副作用，对健康的即Q0,可能发生的意外及合并症、预后等.1.有拒绝治疗的权利2.1 病人在法律允许的范围内（花神病、传染病患者的某些状况国不允许范围阿拒绝治疗，也有权拒绝某些试蛤性治疗.但医生应说明拒题台疗的危害.2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必需向医院和医生做出对其出
24、院及后果不负任何责任的声明与签字.2.有要求保期的权利1 .1病人在医疗过程中，对由于医疗须要而供应的个人的各种隐私或隐私，有要求保密的权利；2 .2病人有权对接受检亘的环境要求具有合理的声音、形象方面的降漾性,由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；3 .3在迸行涉及床边会诊、探讨时，可要求不让不涉及其医疗的人参与；有权要求其病案只能由干脆涉及其治疗或监督病案筋量的人阅读.5 .病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价,无论由谁支付医疗费用，旗人有权审食其支付的帐单，并有权要求说明各项支出的用途.6 .病人在享有同等的医疗权，在病
25、人的医疗权利受到侵扰时，病人有权干SS提出疑问及提出指责，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗.7 .医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作#0；台行，对这些操作和治疗必需取得知情同意.医院要列出这些操作和治疗的书目并教化员工确保取得知情同意的程序是一样的.得派出医师外出会诊：7.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资筋的；2.2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；2.3邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；2.4卫生行政部门规定的其他情形.3会诊医师应当具体了解志者的病情，亲自诊亘患者，完成相应的会诊工作，并根推规定书写医疗文书.4医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管
26、理法律、法规、规套和诊疗规范.常规.5医师在会诊过程中发觉雄以胜任会诊工作，应当刚好、照实告知遨清医疗机构，并终止会诊.6医师在会诊过程中发觉邀请医疗机构的技术力气、设备.设施条件不相宜收治该患者，或者难以保眸会诊质量和平安的，应当建议将该患者转彳顼他具备收治条件的医疗机构诊治.7医师会诊结束后,应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关状况报告所在科室负责人和医务管理部门.8会诊费用应根据邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费根抠实际发生屐结日.不得重复收费，不得违反规定接受滋请医疗机构酬劳，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正值利益.9建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出
27、会诊状况与其年度考核相结合.三十、医院院务公开制度1.医院院务，除涉及国求阴私.公共平安，依法S到爱护的商业能私和个人除和以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开.2.向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等状况，严禁发布虚假信良3 .建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，井可依据公开事项的内涵不同可采纳多种形式进行公开.4 .向医院职工公开医院发展建设规划,年度工作安H丐工作总结，完成年度安排状况、田大决策、更要干部任免、重大项目支配及大菽度资金运用.医院运莒管理状况人事管理状况、领导班子建设和党风廉政建
28、设等状况.5 .每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，主动参加院务公开.6.OR（县级）以上医院应设有”院务公开矮导4蛆及运行程序与体制，制订的医院院务公开书目，至少应符合卫生行政部门基本要求.一、急诊工作制度1 .各级各类医疗机构中凡称医院”者均应设国自诊科（室）,实行244谢开放随时应诊，节演日照常接诊.依据医院的功能任务设费相应内部工作部门医院并能为急诊患者供应药房、检睑、医学影像等刚好连贯的服务.2 .医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重立志者的管理，提高急危更症患者抢救胜利率.提高急诊科（室）实力，做到专业设黄、人员配备合理，医务
29、人员相对固定，值班医Mi胜任急诊抢救工作.3 .急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%,各I海床科室应选派有临床工作3年以上的医师参与急诊工作，轮换时间不少6个月.实习期医师与护士不得单独值急诊班.进修医师至少应经科主任批准方可参与伯旺4 .医疗.沪理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作.5.急诊科（室）-入院导术“绿色通道畅通，急诊会诊快速到位.对急诊病员应以高度的责任心相怜惆心刚好、用穆,灵敬地进行救治，严密视察病情改变，做好各项记录.疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊.6 .对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救,待
30、病情秸定后再护送病房.对马上须行手术的选员应刚好送手术空睡行手术.急诊医师应向病房或手术医IJ阡脆交妞7急诊至各类抢救药品及器材要打凭完善，保证随时可用.由专人管理，放置固定位置，便于运用，常常检直，刚昭卜充、更新.修理和消毒.8 .急诊室工作人员必需坚守岗位,做好交接班,严格执行急诊各项规支制度和技术按作规程.要建立各种危田病员抢救技术操作程阕口突发公共卫生事务应急预案.9 .急诊室应设立留院视察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，仔细写好病历，开好医堀.亲密视察病情改变月!好有效地实行诊治措旗.留院视察时间一般不超过三天（72，J谢）.10 .对危更病人较多有条件的三级甲等医院可设置急
31、诊科病房、急诊ICU,但须由专职医师与护士负责诊治沪理，规是管理.I1.要建立突发公共卫生事务应急预案，遇重大抢救,需马上报05科主任和院领导亲临梦与指挥.凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在主动救治的同时，刚好向有关部门报告.12.急诊病人不受地域与医院等级的阳制对须要转院的急诊病人须事先与转去医院联系取得同意后，方得转院.二、抢救室工作制度11 抢救室专为抢救病员设园,其他任何状况不得占用，设有危出症抢救流程图.12 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置,并有明显标记，不准随意挪用或外倍.13 药品、甥械用后均需刚好清理、消毒，消耗部分应刚好补充，放回原处，以备再用.4.每班核对
32、一次物品,班殂交接，做到帐物相符.5.无菌物品须注明灭苗日期，超过一周时王新灭瓯优生学学问,有饮水设施及服务项目收理标准公示栏.14 .门诊医师要蝴保证疗效，经济相宜的诊疗方法，合理检亘.合理用药，尽可能减轻病员的负担.15 .对基层或外地转诊病人，仔细诊治在转回基层或原地时要提出诊治看法.五、处方制度1.医院及医师*的师都应严格切亍处方管理方法，促进合理用药,保障医疗平安.2.执业医师、助理医师处方权,可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科.3 .药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发.凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配.
33、4 .有关“麻毒药品和第一类精神药品.医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定.5 .医师应依据病情诊断开具处方,处方一般不得超过7日用量(处方管理方法第十九条),对于某些慢性病或特别状况可酌情适当延长.处方当日有效,超过期隈须经医师更改日期，三i新签字方可调配.医师不得为本人及其家属开处方.6.处方内容(】)前记：包括医疗机构名称.费别、患者姓名、性另!k年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号.临床诊断、开具日期等.可添列特别要求的项目.麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证嬲号，代办人姓名、身份证明编号.(2)正文：以RP或R(拉丁文R
34、ecipe请取的缩写)标示,分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用员.(3)后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章.(4)急诊处方应在右上角加孟“急”字图印.7.处方一般用钢能或兰色或兰黑炭素器水簿书写，字迹要清断，不得涂改.如有涂改医师必需在涂改处签字.一般用拉丁文或中文书写.急诊处方应在左上角孟“急”字图比8.医师应当依据医疗、预防、保健须要，根据诊疗规范、药品说明书中的药品适应证.药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和留意事项等开具处方.处方管理方法第十四条,9.药品剂量与数最用阿拉伯i故字书写.剂IR应当运用法定剂单位：*JR以克（g
35、）、塞克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（1.）、亳升（m1.）为单位;国际单位（IU）、单位（U）;中药饮片以克（g）为单位.片剂、丸剂、胺J1.剂、颊粒剂分别以片、丸.粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳胃剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量：中药饮片以剂为单位.10 .一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准梢毁.11 .对违反规定，乱开处方，游用药品的状况，药剂科有权拒绝调配，情节严竣应报告院长、业务SJ院长或主管部门检亘处理.1.1 8科内或全院性会诊及疑难病症的探讨，应做具体记录.请他科医师会诊由会诊医师埴写记录神字.1.2
36、 9手术演员的术前打算、术前探讨、手术记录.麻群记录、术后总结,均应具体地填入疏程记录内或另附手术记录单.410凡移交病员均需由交班医师写出交班，J哙于疵程记录内.阶段小结由运治医师负责填入病程记录内.4.11 凡确定转诊.转科或转院的质员,经治医师必需书写较为具体的转诊、转科、或转院记录,主治医师审直签字.转院记录地终由科主任审亘签字.4.12 各种检食回报单应按依次粘贴，各种痣情介绍单或诊断证明书亦应附于痛历上.4.13出院和死亡记录应在当日完成,出院总结内容包括病历摘要及各项检亘要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时状况、出院后处理方针和痂诊安排（有条件的医院应建立附诊制度）由
37、经治医帏书写，主治医师审蜜签字.4.14 死亡记录除病历摘要.治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡缘由由经治医历探讨也应做具体记录.师书写，主治医师审亘签字,凡，三U.:平剖的病员应有具体的:踣磔及旗诊断.死E5.中医.中西医结合疣历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容.七、盒房制度1 科主任、主任医师或主治医师克房，应有住院医师、护士长和有关人员参与.科主任、主任医师杳房每周12次，主治医师食房每日一次，食房一般在上午进行.住院医师对所管痛员每日至少亘房二次.2 .对危田病员，住院医师应防时视察病情改变并刚好处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师检亘病员.3 .套房前医护人员要做好
38、打算工作，如病历.X光片,各项有关检含报告及所商用的睑盒器材等.亘房时要自上而下逐级严格要求，仔细负责.经治的住院医和要报告简要病历、当前病情并提出须要解决的问题.主任或主治医师可依据状况做必要的检资和病情分析，并做出确定性的指示.4 .护士长组织护理人员每月进行一次沪理合房，主要检含护理质量，探讨解决疑难问就，培合实际故学.5.亘房的内容：5.1 科主任、主任医师专房，要解决疑雉痣例；审玲对新入院、出危病员的诊断、治疗安排；确定更大手术及特别检亘治疗；抽亘医嗯、病历、沪理质量；听取鹃师、护士对诊疗妒理的看法；进行必要的救学工作.5.2 主治医生宜房,要求对所管病人分组迸行系统亘厉,尤其对新入
39、院、垂危、诊断未明.治疗效果不好的病员进行击点检资与探讨；所取医师彳妙士的反映；倾听病员的陈述；检杳病历并订正其中揩误的记录；了解病员病情改变并征求对饮食、生活的耐去；检亘医艰执行状况及治疗效果；确定出、转院问球.5.3 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作.5.4 各级责任人应明确自己的职权和序位职责，并应具备相应的渍管理与分析技熊.3.院、科二级质量管理组织要依据上级有关要求和自身医疗工作年际，建立切实可行的质量管理方案.5.5 医疗皿管理与持续改进方案是全面、系统的书面安排,能够监督各部门面点是医疗、沪理、医技科室的日常痰量管理与质量的危机管理，3.2渍量管理方案的主要
40、内容包括：建立质量管理目标.指标、安排.措施.效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和市要两位的管理.4、健全医院赃制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度：4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医IJ赌房制度、分级护理制度.疑难病例探讨制度.会诊制度、危更患者抢救制度、术前探讨制唆、死亡病例探讨制度、亘对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等.4.2对痛历质量管理要由点加强运行病历的实时监控与管理5.6 强全员质量和平安教化，坚固捕立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参加实力，严格执行医疗技术操作规彻Q常规；医务人员基础理论、
41、基本学问、基本技能”必需人人达标.6.质IB管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报.通过检造、分析、评价、反馈等措施，持绫改进医疗质量，将质量与平安的评价结果纳入对医院*科室、员工的绩效评价评估.7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制.8、加殂基础质量、环节质量和终末质量管理,要用诊疗常规指导对志者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径B规范对患者诊疗行为.9、逐步建立不以惩罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事务报告系统，能够把发觉的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作.10、
42、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系.十.球稣e三制/1 .医院要仔细贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理方法的有关规定,医院感染管理是院长重要的职责,是医院抵量与平安管理工作的击要组织部分；2 .建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并仔细履行职责,建立与完善医院晚ft突发事务有应急管理程序与措施.3 .医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施.效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的玉点管理项目，并作为医院质M管理的重要内容，定期或不定
43、期进行核直，事项.4.血库4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双亘双签“，一人工作时要更做一次.逐步推广运用条形码进行核对.4.2 发血时，要与取血人共同直对科别.病房.床号、姓名、血型.交叉协作试脸结果、血瓶号、采血日期.血液质量.5.检聆科5.1 实行标本时，笠对科别、床号.姓名、检险目的.5.2 收集标本时，瓷对科别、姓名、性8（1、联号、标本数量彳限.5.3检蜿时，瓷对试剂、项目，化脸单与标本是否相符，以及标本的质量.5.4检验后，亘对目的、结果.5.5发报告时,竟对科别、病房.6.病理科6.1收集标本时，亘对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液,6.2制片时，亘对用号、标本种
44、类、切片数量和筋量.6.3诊断时,盒对编号、标本种类.I海床诊断、病理诊断.6.4发报告时,亘对单位.7.医学影像科7.1检宜时，瓷对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的.7.2治疗时，杳对科别、病房、姓名、部位、条件.时间.角度、剂量.7.3运用造影剂时应宜对病人对造影剂过敏7.4发报告时，瓷对科别、烧房.8.理疗科及针灸空8.1各种治疗时，亘对科别.病房、姓名.部位、种类、剂量.时间皮肤.8.2低断台疗时,并专对极性.电流量、次数.8.3高频治疗时,并检瓷体装、体内有无金属异样.8.4针剌治疗前，检亘针的数量和质量,胆掰,检亘针数和有无断针.9.供应室9.1打算器械包时，瓷对品名.数量
45、、陆量、清洁度.9.2发器械包时，杳对名称、消毒日期.9.3收器帔包时，查对数量、质量、清洁处理状况.9.4高压消毒灭苗后的物件要含随化学指示卡是否达标10.特别检亘室（心电图、腿电图、超声波等）10.1检瓷时，杳对科别、床号、姓名.性别、枪直目的.10.2诊断时，强对姓名、编号、I1.fi床诊断、检直结果.10.3发报告时亘对科别病房.11.其他科室材料加以整理.尽可能作出书面摘要，事先发给参与探讨的人员，预作发言打算.1-4开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分忻看法（病历由住院医IJ币报告）.会议结束时由主持人作总结.1.5临床病例（临
46、床病理）探讨会应有记录，可以全部或摘要归入病历内.2.出院病例探讨2.1有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月12次）实行出院病例探讨会，作为出院病历归档的最终审亘.22出院病例探讨会可以分科实行（由主任或主任（言住任）医师主持）或分病室（组）实行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医IJiWO实习医师参与,2.3出院病例探讨会对该期间出院的病历依次进行审盒.a记录内容有无错误或遗漏.b.是否按规律依次排列.C确定出院诊断和治疗结果.d.是否存在问题，取得另陋阅历救训.3凝难病例探讨会：3.1凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医就主持，有关人员参与，3.2仔细进行探讨，
47、尽早明确诊断,提出治疗方案.4.术前病例探讨会：4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必需进行术前探讨.4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师.护士长、护士及有关人员参与，必要时请医疗管理部门人员叁与.4.3订出手术方案、术后视察事项、护理要求等.4.4探讨状;兄记入病历.TS手术，也要进行相应探讨.5.死亡痛例探讨会：5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特别询应刚好探讨.尸检病例，待病理报告做出后一周进行.5.2 由科主任主持，医护和有关人员参与，必要时请医疗管理部门人员参与.53探讨目的是分析死亡缘由，吸取诊疗过程中的阅历与救训，5.4要有完整的探讨记录,由
48、科主任.上级医陆签字确认后纳入病历.十五、值班.交接班制度1.医师值班与交接班：1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值理医师，可依据科室的大/J用床位的多少,单独或联合值班.12值班医IJ诲日在下班前至科室,接受各级医师交办的医疗工作,交接班时应巡察病室，了解危市筑员状况,并做好床前交接.13各科室医师在下班前应将危歪病员的病麻处理事项记入交班簿，并做好交班工作.题材进行手术拍限、录像.任何人员不端移动通讯工具带入手术间内运用.2.4除参与手术的医护人员外，其他人员不得进入手术氧见习学生#媵观者，需由老师带领竭医务处或沪理部批准，并通知手术兖护士长和有关科室的科主任.见习或参观者，须在指定的手术间内卷观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得随意游走及进入其它的手术间.任1可违视者，手术室负责人行权拒绝其进入手术室,并通知有关部门.
