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1、一要I目的探讨超声监测下吸宫术治疗割宫产级痕部位妊娠（CSP）的彳I效性、安全性及其不同治疗结局的和关影响因素。方法回须性分析2016年1月至2018年12月在某医科大学第二医院住院的以超声监测下吸宫术作为初始治疗方案的207例CSP患者,停经时间在26X4d.中位杼经时间47d：包括I型85例.11型117例，I1.I型5例.所有患者均在超声监测下行吸宫术,依据术后血清-hCG及超声笈杳情况，必要时补充手术治疗，包括宫腔镜残留病灶电切术及剖宫产血农病灶清除+修补术。通过单因本分析和IogiMic分析,确定CSP吸官后需补充手术治疗的影响因素.结果所有患者吸宫过程均成功，通过I次吸音术达到治愈
2、者179例，占86.5%,我中I、H型CSP治愈率分别为96.5%（82/85）和82.9%（97/117）,补充手术者28例，7例术中出血量nOOm1.,占3.4%,并无子宫穿孔、膀胱损伤或因大出血行子官动脉栓塞术，甚至导致子宫切除等情况发生.单因索分析显示.CSP采用吸宫术治疗后是否需补充手术与患者的停经时间、术曲血清BhCG,孕囊大小、剁余肌层厚度、药物预处理、术毕域塞止血有关.1.ogistic分析显示，CSP吸宫后需补充手术治疗的独立影响因素是孕囊大小（OR=4.652,P=O.004）、剩余肌层厚度（OR=5.I54,P=0.041.）和术辛堪塞止血（C）R=3.859,P=0.0
3、1.3）;结论超声监测下吸宫术简单、安全、有效可作为停经47d尤其是I、I1.型CSP患省首选治疗方案：当孕族直径3m、剌余肌层厚度W3mm、术毕能堵塞止血时,吸宫后需补充手术治疗.关键词：剖宫产蹙痕部位妊娠；超声引导；吸官术剖宫产电痕部位妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宫产子宫切口M痕处的一种异位妊娠，属于限时定义，仅限于早孕期（412Wom,为剖曹产的远期并发症之一.近年来，经宫、腹腔统或经阴道CSP病灶切除术是发展较为迅速的微创治疗方法，层皆可取褥较好的临床疗效，做存在治疗费用高、手术时间长、创伤大、需要术者丰富的操作经脸和特殊的医疗设备等弊端.终止早孕最简单的方式是吸宫术,其操作简
4、单、经济、损伤小、恢复快、对术者及器帔要求不高，但在CSP治疗中的价值尚存在争议.本文通过对207例CSP的临床资料进行回顾性分析，以探讨超声监测下吸音术治疗CSP的有效性、安全性以及其不同治疗结局的相关影响因索,现报遒如卜资料与方法1.1 一般资料选取2016年I月至2018年12月某医科大学第二医院收治的207例以超声监测下吸宫术为初始治疗方案的CSP患者为研究时象，采集患衣的鹤本信息、此次妊娠情况及随访情况,纳入标准：（1）所有患者既往有剂官产史，均籽合CSP诊断标准I.妇科超声可见完将妊垢囊结构。（2）生命体征平稳,无其他妇科疾病.排除合并心、腑、肺、肝、血液等产理内科疾病.（3）临床
5、资料完整.患者年龄19-4732.74.3）岁；孕次213次，中位数4次：87例（42.0%）有1次制宫产史，115例55.6%）有2次剖宫产史，S例（2.4%有3次剖宫产史；流产次数010次中位数1次：停经时间为26-84d,中位数475跑离前次剖宫产时间6个月至20年,中位数5年：加0-hCG316-271600U/1.,中位数39120U/1.：学囊点径0.57-6.93cm,中位数2.25cm,104例（50.2%行早孕那声时发现CSP,无明显不适主诉：63例30.4%）M停经后阴道流血来院就诊：22例（10.6%）以阴道流血伴卜腹痛为主要症状来院就诊；S例（2.4%）仅有存经后腹痛,
6、不伴阴道流血：13例（6.3%）服药物流产药后阴道流血淋漓不尽而入院.9例为任发性CSP.I例展罕见的虫胎异位妊娠一CSP合并右宫角妊娠2.依据我国专家共识中的CSP分型方法对所有患者进行分型I,包括I型85例，I1.型117例，ID型5例.1.2 治疗方法入院后完善相关实验室检查.排除手术禁忌.告知治疗方法及治疗过程中可能存在的风险及相应处理措脩.签答知情同意书.所有患者均由我院主治及以上级别医师在超声监测下施术，对41例CSP患者给予药物预处理，11例全身单剂依注射甲氨鳏畛（MTX）（50mgm2）.21例口服米非司第25mg,2次d持续用药M有9例MTX联合米非司阴建立静脉通道,备血.并
7、做好各种止血,紧急抢救措施.具体操作如下：取膀胱破石位，对外阴、阴道常规消毒铺单,静脉全身麻醉成功后，置人度涔,暴露子宫颈,州夹固定，探宜子宫位置及深度，由丰富经验的超声医师对吸宫全过程动态监测指导，以400mmHg15%可视为彳I1效.若mJMiCG较前次下降幅度3cm者给予补充手术治疗,对包块未突向膀胱者给予自腔镜残留病灶电切术：突向膀胱者采取经腹、经腹腔镜、或经阴道途径消除残留妊娠物.修夏剖宫产切门处子宫前壁肌层，快坡正常解剖.1.4 统计学处理时所有数据应用SPSS21.0统计软件进行分析，分为计收资料和计数资料。计量资料应用ShaPiB-Wi1.k检验其正态性，符合正态分布的以均数上
8、标准差衣示，应用独立样本，检验,不符合正态分布的以中位数（M）和四分位数（Q1.QU描述,应用MannWhitncy秩和检验.计数资料以例数发示，应用卡方检验或FiShCr确切概率法.应用以上检验方法时CSP吸宫后是否衢补充手术治疗iS行总因素分析，应用多因素1.ogistic分析CSP吸官后需补充手术治疗的相关因度,P0.05为差异有统计学意义。结果2.1 治疗结同所有忠告吸宫操作过程均顺利，手术出血后5-4（X）m1.中位数20.0m1.：7例出血录200m1.,占3.4%（6例术徜给予药勒预处理，其中4例使用米非司第，I例使用MTX.1例MTX联合米非司阴）“62例术毕于撤痕处堵塞峨仿妙
9、条或宫腔压迫水囊止血，术后Td取出，平均时间（2.61.4）d.所有您者均保留了子宫及生育功能,无吸守严重并发症发生，如子宫破裂、周围器官损伤、或因大址出血羟宫腔压迫止血无效行子宫动脉栓欣术（UAE）、甚至切除子宫等。179例（86.5%）通过I次吸官达到治愈,包括I鞭82例，11型97例，血-hCG恢发正常所需时间为8-77d.2例I1.型CSPIf1.1.MCG下降不满意，但残留病灶较小（直径m1.血。hCG降至正常时间为1.9-74d.平均（44.016.2d,1例顺利妊娠至足月分娩，余患者无再生育麻塑，2.2 单因素分析将患者的发病年龄、孕次、制官产次数、流产次数、距前次剂宫产间隔时间
10、、停经时间,术前血0-hCG、孕囊大小、剜余肌层厚度、撤痕处血流信号、药物预处理、术毕是否填塞止也进行比较，其中疑痕处血流比我院高乐资超声医师参考Ad1.a半定求分级法3分为4级：O级：病灶内无血流：I级：少址血流，病灶内12个点状或细棒状血管：I1.级：中量血流，病灶内34个点状或1条重要血管，其长度可超过或接近病灶半径：川级：丰富血管,病灶内5个以上点状血管或2条较长血管.本研究将aI级定义为少敏血流，H-川汲为丰富血液,结果显示：CSP吸官后是否需补充手术与停经时间、术前血PhCG、小囊大小、剩余肌层厚度、药物预处理、术毕宫腔填泥止血有关，差异有统计学意义.与患者年龄、孕次、剖宫产次数,
11、流产次数、距前次剖宫产间隔时间、极痕处血流信号无关,见表1.1z史，加K分析储IeXWS44*.s1.2S3)4T(O.M朴龟做“帆，X.21.(0J2)SM.J-jm41JftgttBaIf1.WI)aa三rtftTtt9人*#，N1.W1.13X*.T541xtRA(1154)I.IMAS9“8.3IjOID.X1IIkIOIKIKIOttmIf-)*W，,，心1I9tkm(UI(UM2.3 多因素IogiNic分析对以上显示有统计学意义的因素赋做，见衣2,进行多因素1.ogistic分析，结果显示，CSP吸宫术后需讣充手术治疗的独立影响因素是孕囊大小(OR=4.652,P=(HXM).剩
12、余肌层厚度(OR=554.P=0.041)或术毕可填塞止血(OR=3.859.P=O.013).即当学囊直径8m,对余肌层厚度W3mm,或术毕填塞止血时，吸空后需补充手术治疗，见表3。2aMUK31MWWkMMOF1.MVh*WK件网检0，n0(W胡-fx4oa4oao.40an02M02MO-MIJ4g由*3,1.fk*OG300M,1.1A7.7JWII7J3tfJEG杀fJ)K0J.*31517N22M4AS21.,WI3W冷第WOJt.1.ft1jM)4n315.IS4I如a1.4X”K.0-.I-为QQ1.UV-154OJttOJeJ7J2U-13W砂龟I,O.IUIA3SOJOIJ
13、IMtIJ11.149讨论CSP治疗原则是早诊断、早终止早消除.治疗方法有药物治疗、UAE和手术治疗等I.随好妊娠进展,可发生胎盘位入、子直破裂、难以控制的大出血等，增加争产妇死亡率，期待治疗多以失败告终，妊娠早期CSP,经确诊，应尽早终止已达成专家共识1有学者认为，手术治疗而非药物治疗才是CSP治疗的首选方案，并通过系统回顾筛选出了5种值得推存的手术方案,包括经阴道病灶切除术、腹腔镜病灶切除术、UAE+音腔镜清宫术、UAE+清宫术和宫腔镜病灶切除术.应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法,以减小损伤，保留患音生育能力，而终止早孕城简单的方式是吸官术。我国CSP专家共识指出生命体征平稳,早
14、周8周的I型CSP可行超声监视下清宫术,FftjIk111CSP术前需要进行UAE或MIX预处理1.本研究纳入中位停经时间为47d的207例CSP.发现通过I次吸宫治愈率达跖5%,其中I、11型CSP治愈率分别为965%和829%,效果满意。特别对于H型CSP,术前均未行UAE,也未发现MTX预处理能减少出血，术中未出现难以控制的大出血，进一步证实了超声监测卜吸宫术在CSP治疗中的价值。对吸音术用于CSP的治疗尚存在争议,原因在于CSP的病理生理特点,子宫峡那肌层薄崩.加之剖宫产痛痕组织跳乏收缩力，巨目吸宫时断裂的也管不能自然关闭，可发生大出血，严曳者导致子宫切除，危及患者生命。KanMpek
15、as等4经统计认为，应避免直接吸宫术作为CSP的一线治疗方法，因与其他4种治疗方法和比，其导致子宫切除率呆商，为7.3%。有学者推荐的5种CSP治疗方案中，UAE+吸自术导致子宫切除率最高,为2.03%,低干Kanat-PektaS等4报道的直接吸宫术.查阅文就，CSP吸宫术并发症主要包括子官穿孔、大出血甚至切除子宫，或术后阴道不规则流血，主要原因在于误诊以及白目操作,有研究报道，直接吸宫大出血风险为28%,而UAE后吸官可将出血风险卜降至4%.UAE能助降低绒毛活性、减少局部血供、止血效果明确、提高后续治疗成功率,但小于为有创操作.且价格品费、存在栓塞后并发症可能，选择时需权衡利弊5.梁致怡
16、等6报道对84例CSP患者行超声指引下吸官治疗,有9例(107%)因术中大吊出血用FOIey尿管或纱条填塞无效而行UAE,本研究术前均经超声明确诊断CSP,吸宫术中严密监测,超产可准确定位，避免百H吸S.治愈率达865%.术中出血量200m1.的发生率为3.4%,但经枳极有效保守处理后出血减少或停止，均未施行UAE,无严理并发症发生.因此，术前明确诊断是减少手术并发症的关键，切忌百目吸宫，熟练手术技巧和城店技巧，保证手术效果，提高安全性。并非所有CSP均能通过1次吸官术治愈.本研究显示，吸音后需补充手术治疗的独立影响因素是孕囊直径女m.或剌余肌层厚度3mm,或术毕堵塞止血.孕囊越大、科余肌层厚
17、度越薄,魅味着滋养细胞种抗越深,吸音时发生大出血、子宫破裂、组织残留等风险越高,因而吸曹要动作轻柔，操作迅速，适可而止，勿坚持一次性彻底消除，可用待后续补充治疗。术率子宫颈外口有活动性出血,需埴东止血时往往意味而病灶残用、子宫收缩差，因而可能需补充手术.本研究未发现CSP吸宫术后是否需补充手术与术前血-hCG,药物预处理等仃相关性.血hCG可反啖渔养细胞绒毛活性，但CSP属于一种特殊类型的异位妊娠因枪痕部位血运差，48h内上升酒度小于50%,测定侑多在100IO)OOOU1.7,部分作胎就诊时已停育，也可导致血-hCG卜降,因而影响其结果分析，故有学者认为动态施测血-hCG在评价CSP疗效时更
18、有意义.本研究为较大样本的采用吸宫术为首选方案治疗CSP的报道.我们认为,停经447d的CSP可格超出监测下吸宫术作为一线治疗方案，尤其是I、H型CSP,通过I次吸宫治愈率分别可达96.5%和82.9术中出血g200m1.者占3.4%,经保守止血方法均获得成功，未施行UAE,无其他并发症发生。吸官术操作相时简单、创伤小、饯我快、安全有效,对术拧技术水平及渊械要求不高.治疗费用低,但应在具符输血和抢救设施的医疗机构进行，在超出监测下能术，避免巨目吸音,当学族巨径3cm.剩余肌层厚度W3mm,域术毕需埴夜止血时，吸官术后需补充手术治疗。本研究未发现药物预处理能有效改善治疗结局另外，对于川型CSP,
19、临床处理较为楝手吸宫术也可作为术前预处理,消除大部分或全部绒毛、阻止妊娠进一步发展.降低术中出血及UAEWj.超声监测下清宫术治疗剖宫产微痕妊娠的临床价值摘要目的：探讨超声监测下清宫术治疗剖它产术后子宫检痕妊娠(CSP)的有效性、安全性及治疗失败的相关危险因素.方法：回顾分析2015年I月至2020年6月某大学附属医院收治的299例以超声监测下清宫术为初始治疔方案的CSP患界的治床资料，分别采用中华医学会分型及实用临床分型：根据清宫前是否行子宫动脉栓塞(UAE)预处理分为UAE组及直接清宫组,将术中更改术式或术后行补充治疗定义为失败.应用单因素分析及1.ogistic回归分析CSP消宫失败的危
20、险因素，通过ROC曲跷计算各危险因素的圾佳预测ff1.e结果：H审CSP患杵UAE预处理后清宫与H接清宫的成功率比较，差异无明整统计学意义（PX）.05）中I型、IIaTCSP清宫成功率分别为97.7%（125/128）、93.3%（112/120）：成功组与失败组的癞痕厚度、1.HCG值、孕囊大小、临床分里、流信号相比，差界有统计学意义（P0.05）o1.ogistic分析显示，孕囊最大径线、薇痕厚度、血-HCG值是清官失败的危险因求（P0.05）.孕囊几大径戏3.3cm,楸痕咫度2.4mm、血HCG值43720U/1.为预测清宫失败的最佳阈值点.结论：实用临床分型具有较高的临床应用价值，施
21、数厚度24mm、孕囊最大径线V3.3cm、血HCGfft43720U1.为邮声监测下清宫术治疗成功的截断做，可为治疗方式的选择提供依据，剖宫产术后子宫瞰痕妊娠（cesareanscarpregnancy.CSP）是指受精卵著床于前次剖自产的检痕处，是一种特殊类型的弁位妊娠.CSP在总体妊娠人群中的发生率约为I:30001.o近年来，Rf1.着：胎政策的放开，剖宫产率升高，CSP发病率也做之增加，若不及时治疗,CSP有胎盘植入、子宫破裂、大出血的风险，故一旦确诊需引起重机。目前临床上报常用的治疗方式是超声监测下清宫术.具有创伤小、花费低、恢复快且并发症少等优点.本研先通过网睡分析299例CSP患
22、者的临床资料，探讨超声监测下清宫术治疗CSP的可行性与安全性，分析其失败的危险因素，以更好地为临床提供指，工1资料与方法1.1 -殷资料选取2015年1月至2020年6月某大学附属医院收治的299例诊断为CSP并以超*监测下清宫术为初始治疗方案的忠者为研究对轨，也集并分析患者的临床资料.纳入标准：既往有制宫产手术史，符合CSP超声诊断标准2；术前未行药物预处理；排除严重系统性疾病：均处于早孕期（孕周口2周）：幅床资料完整，根据2016年中华医学会专家共识3将所有患青进行回顾性分型,其中I型130例,II型166例.IH%3例.再根据山东大学齐瞥医院康彦君等4提出的实刖临床分型将所有患苕进行口】
23、颈性分型：1型.搬痕季度3mm-I1.型，嫩痕原度3mm且1.mm：Ha型，妊S1.i囊或包块平均门径S3cm,I1.b型包块或妊娠囊平均直径3cm,HI型.籁痕厚度1.mm:HIa型.包块或妊娠囊平均R径6cm.IIIb里,包块或妊娠囊平均直径6cm.其中I型130例,I1.a型128例.Hb型35例.H1.a型6例，IHb型。例羟子宫动脉栓塞uterinea11eyembo1.ization.UAE）按处埋后再行超声监测下清宫术（UAE组）者26例：未迸行预处理I1.接行超声监泅下清宫术（I1.接济官组）者273例，根据治疗结果分为成功姐（n=249）和失败组（n=24）。收集井对比分析所
24、有患拧的一般资料、超声指标及随访情况.1.2 治疗方法行羟腹+线阴联合超向确定相关指标，告知患齐及.家加可能存在的风险并签署同叁书。UAE预处理的患者在UAE术后48h内行断声监测下清宫术,超声监测下先消除剖宫产血痕部位以外的妊娠组织，用30070OmmHg负压轻轻吸羽慰般部位，至超声显示内膜线清晰、宫腔内无妊娠囊,检查吸出物有绒毛组织,清宫结束.如有活动性出血,宫颈注射垂体后叶素或欣母沛、除滴缩宫素、城窜FHCy尿管等，若仍不能有效止血,则更改为其他术式或行子宫动脉栓泥术，术后缩宫素龄滴，抗生素预防感染，若术后I天阴道流血不多则子出院。出院后每周双变血HCG值，的访血RHCG降至正常的时间：
25、术后I月更杳超声.1.3 治疗失败的标准术中、术后出血过多或止血困难导致更改术式或行子宫动脉栓塞术.术后笈&超声提示宫腔下段异常包块持续存在并伴有血流信号，且由BHCG值下降不满意，需给予MTX或米非司阴补充治疗，甚至再次手术。1.4 观察指标一般资料：停经时间.年龄孕次、剖宫产次数、波产次数、距末次剖宫产时间.辅助检查：血-HCG,孕囊大小、癞痕再度、血液伯号、有无心管搏动.其中根据超泻测蛾将血流情况分为三级：1级：病让内部或周阳无明显血流信号或少量点条状血通信号；2级:病灶内部或周阳见多个点条状血流信号：3级：病灶冏边花色血流信号或动静脉瘦形成.手术及随访指标：术中出由量、住院时间、住院费
26、用、术后血B-HCG恢且正常时间、UAE术后有无并发症.1.5 统计学处理应用SPSS26.0统计软件，受试者工作曲学（ROC曲线）采用MedCaIc软件进行分析，计量资料以均数土标准差表示，应用两独立样本I检脸，计数资料以例数表示.应用卡方检验或Fi$her确切概率法.应用的因素方差分析进行多组间均数比较：应用多因素1.ogistic分析CSP消宫术失败的危险因素：通过RoC曲线计竟曲线下面积（AUC）.根据约登指数计算各项危险因素的最佳预测值及相对应的被感度、特异度。P,失败24例（8.8%）。24例失败病例中，无子宫破裂、切除子宫等事件发生,4例（I1.aS?）行宫腔段清除残余病灶：9例
27、因术中或术后止血困难行其他手术方式：其中开腹手术5例,腹腔憧手术2例.经阴道手术2例：5例因出血较多行急症子宫动脉桧塞：2例术后持续阴道流H1.1.,介入栓塞后行开腹手术：4例因术后血-HCG值下降不满意口服米非司丽或MTX治疔。按中华医学会分型的H型患者共166例,其中UAE组21例，清官组145例。2.1 I1.型CSP患者不同治疗方式的对比UAE组与消官组患者在年龄、停经时间、妊娠次数、剖官产次数、流产次数、苑末次剖宫产的时间、胎心搏动、嫩痕厚度、血。-HCG泊、学囊G大径戏、血流信号、血AHCG值降至正常的时间,成功率等方面比较，差异均无统计学意义（P005）.而在出血量、住院时间,住
28、院由用方面比较，差异有统计学意义（P0.05）,UAE组患者的术中出血St低于清宫组.而住院时间与住院费用却明品高于清宫组“UAE后清宫组的CSP患拧中，有3例患者术后出现发热.经抗感染治疗后好转出院：有2例患者术后出现穿切部位所在下肢的麻木或不规律的感摘，见表I,&I中华氏平金弓*NMII嗓CSp患并不同治疗方式效果好比的朝因素分析8立布”MB(I4S)I”，；*!H(421.)*HJM44.7M，X.1QMUo.wW9H5SI.St147VM7oatfttaMa1.2j.a.j-a20125M()I4O5I4f*507nR1.71.1.m.o-om入04.O9.2.1nonO7ftCC1.
29、33.H1.O-1.4M0.MS1.O.72.3*1.TOIWO.I14-WH*105n4MGAA0C)AM1.XI3o4Im孙21)2H9)00W)n4J2.?.B*21461o.owIRHMX1.1.94.)1.-：WOMH;91CHMX)31.61。.1*5.6I.Oft1.O?MM4TM7.12M.IMS).2m411.6140.05）;而在临床分型、嫩痕处肌层厚度、血HCG值、孕囊奴大径战、血流信号、出血量、住院时间、血-HCG值降至正常的时间等方面比较,差异有统计学意义(PCO.05)。成功组患者的学囊最大径纹、术前Ih1.Ii-HCGVi.由海棺号明显低于失败组,嫩短处肌层厚度明
30、显高于失败组：各临床分型直接清宫的成功率分别为：1型97.7%、Ha型93.3%、Hb里54.4%、川型0%,由此可见，I型与Ha型直接清宫成功率较高，Hb里成功率明显降低(PV0.01)。见表2。入2在接清音组中成功组和失败组患并临床资料的单因素分析结果MtmQa2491.年似岁)M.Sa4.6J6.44.6OMS停籍*X(入)2*12.3S4.9*9.3-I.MS20.065修款次th次Mt1.22.9x1.Ist0.449Mft().4tO.5.tO.51.2350.2IS资产次Bh次)I6t1.1.I*tK0212Qm6.44.S.Sft5700处A-HCGM(171.SM9.St1.
31、B22.6emsts2So.9-IOW0.01修食太械CWO2.2*1.139/1.3-7.216.5t1.61.7t1.1.5.MM)S.MS001.IttIM(6S.9MH4I.7)2KS(M.1)M(M1.)ttO075.317XI2.S)19II2(44.98(33.3)IbV2MM41.7)P0M2.SIbVO0加I)126.3106J172.7IS.6442.RI.65.82.1S.ISI0.014CGf!Q母9.S41.9sM.B5.Mgis比回归分析，结果显示.孕囊见大径2.8cm(OR-5.841.95%C1.为2.05176.634)、募掖处肌层J?度V25mm(OR=13
32、.058.95%C1.为4.005-42.576)、i1.1.-HCG30000(OR=6.311.95%C1.为1.883-21.15D是清宫失败的独立危险因索，见表3,表3清宫失败的多因素1。施Iie回归分析结果研究变V6值SKOR95CPKGf1.I(UZ1.)1.8420.6178.9136.3111.883三2I.I5I0.003毕贵餐大泾(E)1.7650.5M10.9265.MI2.051-16.6340.1.*MKSVK(三)2.5690.60318.15713.054.005-42.576o.n机液仅90.1420.520.0721.1530.410-3.2420.782.4
33、 ROC曲戏计徵清宫失败危险因素的预测价值血-IICG值预测清宫失败风险的AUe为0.858.95%CI为0.811S898,AHCG值为43720Um1.时,AUC为最大值.楸痕厚度按测清宫失败风险的AUC为0.833.95%C1.为0.784-0.876,嫩痕厚度为2.4mm时.AUC为最大俏.小囊破大径线预测清宫失败风险的AUC为0.861,95C1.0.8140.900,当孕囊用大径线为3.3Cm时，AUC为业大值.见衣4及图1。HCG值微痕厚度孕囊出大径O204060801（1特异度）%表4各危险因素对清官失败的值测价值研究网ItAUC95%C/()WW*)BJXX；值4J72O0.
34、HSH0.SII-OJWR79.17外.”*M3.30.8610.8I40.90070.83S9.167印度2.40.833O.7S4-0.8760.3374.70图I-HCG、瘢痕厚度及孕囊最大径的ROC曲线图3讨论CSP是一种特殊类型的异位妊姬，足剖官产术后的并发症。多次人工流产、子宫单层域合、胎盘粘连史是CSP发生的危险因素5.目前其发生机制尚未完全明确.最可能的机制是由于子宫瘢痕愈合不良,形成与宫腔相通的微小裂隙，再次妊娠时受精卵易通过此裂隙种植于血痕处，致使滋养细胞侵入子宫肌层,CSP一旦确诊，应及时诊治，目前CSP的治疗方式主要有MTX药物治疗、超声面测卜清官术、经阴道手术、宫腹腔
35、险手术等。超声监测下清包术是临床.1：终止早孕最的单的方式,具仃操作简单、恢红快、创伤小的优点.但于育下幽瘢痕部位的肌层薄明、收缩性差，吸宫时断裂的小血管难以自然闭合，容易发生大出血，故不可它日使用清宫术，为避免治疗方式选择不当或过度治疗,治疔前对CSP患者进行合适的分鞭是非常有必要的.以便根据分型进行个体化治疗.近年来百许多学者针对CSP提$/不同的分型：2000年Via1.等6将CSP分为内生型和外生型：2012年向阳E提出临床学分型：I型邂痕处宫腔内孕囊存活型、II型为血痕处肌层内孕维型，I1.I型为包块型或类滋养细眼疾衲型：2016年我田专家共识3首次将微痕厚度这一超声定量指标作为标准
36、将CSP分为I、II、%建议I1.型及小型的CSP患者清言或病灶切除术术前行UAE预处理.2019年山东大学并件医院妇产科的康彦君等4根据临床经验，除撕痕厚位外另纳入病灶大小等指标作为分型标准，总结出更为细化的实用临床分型，并按各型推殍的首选手术方式进行治疗，总体成功率达9S4%,其指出对于I1.型及川型的CSP可不用常规行子宫动脉检塞术，减少经济负担和并发疝的发生；并推荐超声赛冽下清自术士自腔饿检查适用于I型与Ha型患者，I1.b型忠告推荐行腹腔镜赛视下清宫术或经阴道手术.本研究中I型与Ha型.患者直接湎言成功率较而，总成功率为95.1%,Ub型成功率明显降低，3例川a型均失败，也验证了该观
37、点。本研究中清宫组术前均未行预处理.总体治愈率达91.2%无rH破裂、切除子宫等产理事件发生，进一步证实了邮声监测下清宫术在CSP治疗中的价值.实用临床分里建议I型及Ii型行消宫术的患乔r司时行富腔镜检代判断病灶是否消除干净，若有病灶残留可行宫腔镜残用布灶电切术.本研究中济官如失败病例中有4例患考因宫腔内持续不均质包块行官腔镜手术消除残氽病灶.宫腔镜能为术者提供电视下手术的机会,既可以电接利用钝性分岗与电外科切除相结合的方式消除妊娠组织，又可用于检查清宫后是否存在妊娠组织残留，值得峪床进一步推广应用，刘宝等8一项关于不同分型方法与手术方式的相关性分析研究发现，山东大学齐密医院妇产科提出的实用格
38、床分型对选择手术方式的指导性相较于其他分型史强,更具有临床意义.UAE能阻断如流、降低滋养细胞活性、减少出血.UAE预处理后行清育术可显著降低大出加风险，提高成功率，但其费用较高旦可能出现下肢麻木、子宫内膜损击、卵巢功能损伤等并发症9,故不推祥作为常规使用，本研究按2016年中华医学会分型的176例11型患若中，UAE预处理后清官成功率高于史接行清宫的成功率，但两拧差异无统计学遨义,且行UAE预处理的患拧住院时间长,治疗费用高.有部分患者出现术后并发症.因此如何预测CSP患拧直接手术存在的大出血风险，从而减少预防性术前UAE的比例，仍是临床研究的Hi点，本研究结果显示，IfI1.fMICGtf
39、i孕囊大小、瞰痕处肌层厚度、血流信号、(&床分型均与清宫术的成败密切相关,由I-HCG值.学囊最大径、嫩痕处肌层厚度为清宫失败的独立危险因索.Jurkovic等10研究表明，孕囊大小是清音术中大出血(AKXJOm1.)的显著危险因素。李红叶等II在对CSP患者吸宫术治愈组与补充手术祖的比较中发现，孕囊I1.径女m时，吸官术后需补充治疗,孕囊越大,所含的绒毛越多，孕囊固困的滋养层血流量也相应增加.清宫时发生大出血、组织残序的风险也高.本研咒发现,孕囊最大径线是消宫失数的危险因素,当孕囊最大径规3.3Cm时行消存术较为安全，梁志怡等12研究我明，由HCG越高表示滋养细胞生长旺盛，总袭性强；当血HC
40、Gff1.97006U1.时，不建议直接行清宫术治疗.本研究中RoC曲线分析显示，血B-HCG值为43720U/1.是预测清官失败的最佳解值点，此时需谨慎选择将消自术作为首选治疗方式.说!着学周的增加,宫体不断增大，卷痕处肌肉受到的作用力增大，嫩痕处肌层变薄，T客抗拉伸能力减低，清宫时发生子宫破裂等风险变高13,SUn等14通过,项纳入228例CSP患者的前畸性研究指出，徽演厚度是影响CSP治疗成败的主要因素,本研究IOgiS1.iC回归分析得出，微热厚度是清官失败最显著的危险因素：ROC曲线分析结果显示.当患者子宫下段廊痕厚度为2.4mm时,对清音失败的狡双值最佳.本研究中未发现血液信号与消富术的成败有相关性，可能与实际的临床超声工作中对于血流分级的主观性较大、样本城较小有关，如何通过血流阻力指数或其他指标使血流分级统一标准、客观、具体也值得进一步探讨151综上所述，对于CSP要做到早诊断、F干我,治疗前进行合理的分型可有效帮助治疗方式的选揉，曲着临床医生时于CSP认识的加深和诊治钱验的枳累，对于CSP的分型和指南也需不断地完善和细化，实用临床分型在临床价值上要优于此前的中华医学会分型。I1.里CSP患者术前可不常规行UAE院处理,直接清宫成功率较拓.但若局部曲添丰富、彼测术中出血风险较大,
