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1、骨科骨质疏松症诊疗常规【病史采集】1.骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5-10年内；老年人70岁后易发骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。2.许多内科疾病易引起骨质疏松症（糖尿病（1型、2型）、甲状旁腺功能亢进症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎）【临床表现】：1）疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。2.）脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。3）.骨折：非外伤或轻微外伤发生的骨折为脆性骨折。是低能量或非暴力骨折，如从站高或小于站高跌倒或因其它日常活动而发生的
2、骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、般部、楼、尺骨远端和肱骨近端。【辅助检查】骨密度检查，X线双能骨吸收法（DXA）,定量超声骨密度（QUS）,胸腰椎侧位X线片。【诊断标准】目前骨质疏松症的诊断主要依靠骨密度检查，目前公认的是X线双能骨吸收法（DXA）用于诊断。骨密度报告中的T值二（测得的骨密度-正常人同性别的峰值骨密度）（正常人同性别人群骨密度的标准差），主要用于表示绝经后妇女和50岁以上的男性的骨密度水平。Z值二（测得的骨密度-正常人同性别同年龄的骨密度均值）（正常人同性别同年龄人群骨密度的标准差），用于表示绝经前妇女、儿童和50岁以前男性的骨密度水平。T值力T为骨量正常，T值W-2.
3、5为骨质疏松，-2.5T值-1为骨量低下。骨质疏松伴1处或多处骨折者诊断为严重骨质疏松。确认骨质疏松或低骨量后的第二个诊断步骤是判断是否存在继发性骨质疏松的病因，只有排除继发性骨质疏松后才能诊断为原发性骨质疏松。因此需要进行的包括血常规、肝肾功、血钙磷、碱性磷酸酶、血甲状旁腺激素、24小时尿钙磷和怀疑疾病的相关化验，常规要做的检查有胸腰椎侧位X线片、肾脏B超及怀疑疾病的相关检查等。【治疗原则】（-）基础措毡1.调整生活方式1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。2）注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。3）避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。4）采取防止跌倒的各种措施：如注意
4、是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。2.骨健康基本补充剂1）钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量80On1.g（元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1.OOOmg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg,故平均每日应补充的元素钙量为500mg-600mgo2）维生素D：成年人推荐剂量为200单位5ugd,老年人推荐剂量为400-80O1.U（10-20Pgd）o治疗骨质疏松症时剂量可为800-120O1.U（目前国内销售的钙剂和维生素D复合制剂中维生素D含量普遍偏少）。建议老年人血清250HD水平应为30ngm1.（75nmo
5、1.1.）以上，以降低跌倒和骨折风险。应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。如患者伴有肾结石及富尿钙，则应慎用钙剂及维生素D制剂2。（二）药物干预仅补充钙剂对于骨质疏松的治疗是远远不够的，需根据患者情况加用下列药物：药物治疗适应证：已有骨质疏松症（T-2.5）或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少（-2.5T-1.0）并存在一项以上骨质疏松症危险因素者。无条件测定骨密度，但具备以下情况者，也需药物治疗：a.已发生过脆性骨折；b.OSTA筛查为高风险；c.FRAX工具计算出髅部骨折发生概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率220%。1 .抗骨吸收药物1）双瞬酸盐类：可选择的药物有阿仑瞬酸盐（AIe
6、ndrOnate）、哇来瞬酸钠、利塞瞬酸钠等。2）降钙素类：更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。不宜长期使用。鱼圭鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周25次；鞋鱼降钙素鼻喷剂2OOIU/0；鳗鱼降钙素20U/周，肌肉注射。3）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）:用于女性患者，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。雷诺昔芬（Ra1.oXifene）,每日60mg,有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。4）雌激素类：只能用于女性患者。应全面评估利与弊，遵循以下原则：适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏
7、松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用，收益更大风险更小。禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激,已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。2 .促进骨形成药物甲状旁腺激素（PTH）,治疗时间不
8、宜超过2年。一般剂量是20ugd,肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。3 .锢盐：雷奈酸锢，2g日，睡前服用。不推荐CCr30dmin者使用。4 .其它药物1）活性维生素D：更适合老年人，肾功能不全，Ia羟化酶缺乏者。包括Ia羟维生素D（骨化醇）和1,25双羟维生素D（骨化三醇）两种。定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.250.5Ug/d；。-骨化醉为0.51.0口8/人在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用。2）维生素K2（四烯甲禁酿）：15mgtid,餐后服用。禁用于服用华法令的患者。（三）外科治疗主要指骨质疏松性骨折的治疗。经皮椎体成形术（VertibroPIaSty）和后凸成形术（kyphop1.asty）是脊柱微创治疗的新进展之一，适用于新鲜不伴脊髓或神经根症状、疼痛严重德尔椎体压缩性骨折，有很好的止痛效果。老年人骨质疏松性槎尺骨远端骨折多为粉碎性骨折，且累及关节面，骨折愈合后易残留畸形，常造成腕关节和手指功能障碍。治疗方法一般采用手法复位，可用夹板或石膏固定，或外固定器固定。对于少数不稳定的骨折可考虑手术处理。【出院标准】1）疼痛症状改善，导致骨质疏松的原发病得到治愈或控制;2）患者具有骨质疏松症的危险因素能减到最小；3）能预防初次和再发骨折。
