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1、2024幼年特发性关节炎相关葡御膜炎临床实践相关指南解读要点（全文）摘要幼年特发性关节炎相关的萄膜炎（JIA-U）是幼年特发性关节炎重要的关节外并发症，可造成眼红、眼痛、投光、眼的黑影飘动或视力下降等症状，严重者可引起失明，对儿童及其家庭造成巨大伤害。美国风湿病学会、儿童葡萄膜炎跨学科工作组、欧洲儿科风湿病学会、加拿大风湿病协会针对这疾病发布了相关的临床指南及专家共识C现重点针对上述临床指南及专家共识涉及对该疾病的诊断、治疗及K期管理进行解读，以期提高临床诊治JIA-U的效能和管理质量。关键词幼年特发性关节炎；前萄膜炎；指南；解读幼年特发性关节炎OUVeniIeidiopathicarthri
2、tis,JIA）是一种儿童期常见的结缔组织病，该病以慢性关节滑膜炎为主要症状，并伴行全身多系统受累，是造成儿童残疾和失明的首要原因，严重影响患儿的生活质猿口幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎（juveni1.eidiopathicarthritisassociateduveitis,JIA-U）为JIA常见且重要的关节外并发症，是一种慢性、非肉芽肿性、非感染性葡萄膜炎。该病以眼痛、丧光、视力下降为主要症状2,不仅会影响儿童日常活动，还会给家庭成员造成严重的心理负担3o不同种族和民族J1.A-U的发病率存在差异，国外报道其发生率为（384000）/10万，其中北欧和南欧最高，非洲和中东以及东南亚最低4
3、加拿大儿童关节炎研究中心的一项队列研究报告r13.9%的J1.A患者在5年内发生葡简膜炎5,约75%的JIA-U发生在JIA诊断3年内，90%发生在病程4年内6o针对上述现象，2018年，欧洲儿童风湿病单一枢纽和接入点(SingIehUbandaccesspointforpediatricrheumato1.ogyinEurope1SHARE)发表了基于共识的青少年特发性关节炎相关菊传膜炎治疗建议：SHARE倡议(以下简称SHARE倡议)7,该倡议得到欧洲小儿风湿病学会和国际系统性自身炎症性疾病学会的认可和支持。2019年，美国风湿病学会联合关节炎基金会(AmericanCo1.1.egeof
4、Rheumato1.ogyZArthritisFoundation,ACR/AF)制定了青少年慢性关节炎相关葡简膜炎筛查、监测和治疗指南(以下简称ACR/AF指南)82023年，儿童葡荷膜炎多国跨学科工作组(TheMu1.tinationa1.Interdiscip1.inaryWorkingGroupforUveitisinChi1.dhood,MIWGUC)针对SHARE倡议进行了更新，发布了关于幼年特发性关节炎相关箱萄膜炎和特发性慢性前前萄膜炎治疗的新建议和更新建议(以下简称M1.WGUC建议)9,在该倡议的基础上增加了慢性前物萄膜炎(chronicanterioruveitis,CAU
5、)的诊疗2023年,加拿大风湿病协会(CanadianRheumato1.ogyAssociationfCRA)在ACR/AF指南的基础上编制了关于肖少年特发性关节炎相关葡萄膜炎筛杳、监测和治疗的建议，以适用于加拿大当地情况的治疗方案口0(以卜简称CRA指南)。SHARE倡议强调葡萄膜炎属于一种结构性并发症，可导致不可逆的视力丧失，包括白内障、背光眼、带状角膜病变、黄斑水肿等，几乎普遍从前前荷膜炎开始，极少数情况下可能成为全葡萄膜炎7,ACR/AF指南将葡萄膜炎分为急性前曲荀膜炎(acuteanterioruveitis,AAU)和CAU2种。AAU通常与人类白细胞抗原B27相关，发生在脊柱关
6、节炎患儿(即附着点炎或银屑病关节炎患儿)中。CAU在J1.A患病率虽高，但通常无症状，首诊时多出现威胁视力的并发症。因此，针对J1.A合并葡萄膜炎的患儿应及时进行评估和治疗，这对于改善健康结局、生活质量及家庭幸福具有十分重要的意义。现重点对上述4个指南或共识进行解读，以期提高临床诊治JIA合并眼科疾病的效能和管理质量。1临床表现和筛查J1.A-U是一种眼科病变，可单独发生，伴或不伴关节炎症状。急性期患者可出现畏光、红跳、疼痛等症状，但通常无视力改变。对于慢性期患者，早期无明显症状，但可出现白内障、青光眼、带状角膜病变、黄斑水肿、视网膜脱离等导致视力严重卜.降的并发症。因此，对JIA患者应定期进
7、行眼科筛杳，以早期发现无症状病变。ACR/AF指南区别AAU和CAU,认为AAU是发作性的、单侧的，其特征是突然发作的红斑、瘩痛和畏光，通常不需要全身治疗，而CAU需要全身治疗8oMIWGUC建议强调CAU是导致严重影响视力的并发症，因此一旦发现活动性循萄膜炎应立即治疗9。患者均应从怀疑JIA发病时起进行仙萄膜炎筛查,而不是等待JIA确诊7。部分J1.A-U患者关节症状不明显，而以葡葡膜炎表现作为首发症状11对于发病风险不同的患者，筛查建议不同。ACR/AF指南及MIWGUC建以将高风险患者的筛杳时间定为每3个月进行一次眼科箭杳，中低风险患者建议每612个月进行次眼科筛查。高风险因素包括：(1
8、)抗核抗体阳性；(2)起病年龄7岁或病程W4年的少关节型JIA;(3)类风湿因子阴性多关节炎性JIA;(4)银屑病性关节炎；(5)未分化关节炎C待患者从高风险组降至中低风险组时，可适当延长眼科随访时间。但CRA指南有所区别10,专家组认为应在诊断JIA后13个月及早进行葡萄膜炎的筛杳，而不应该区分危险因素.筛查内容包括视力检测、眼压测量、裂隙灯检查，以早期发现前房、后房及视网膜有无初期病变2o2诊断J1.A-U的诊断需要儿童风湿免疫科与眼科医师共同协作。确诊J1.A后，依据眼部症状和体征，排除其他导致前萄膜炎的病因，才可进行临床诊断.考虑JIA-U后，观察治疗后的反应，也可作为诊断的依据之一。
9、2.1 确诊JIA根据国际风湿病联盟(InternatiOnaI1.eagueofAssociationsforRheumato1.ogyJ1.AR)的分类标准12,排除其他可能的病因，并且在关节炎症状持续6周以匕的情况下进行。2.2 眼部症状和体征对于诊断至关重要。物萄膜炎的诊断标志是裂隙灯发现前房房水中存在炎症细胞,包括前房细胞和血-房水屏障破裂导致蛋白质渗漏到房水中口3。临床症状主要有眼暗红肿、疼痛、光敏感或视力下降，前房细胞有炎症细胞、前房闪辉、角膜沉积物、虹膜纹理不清等，偶见视乳头炎、巩膜炎、表层巩膜炎和干燥性角膜结膜炎。2.3 排除其他导致前荷膜炎的病因如感染、外伤或其他系统性疾病
10、。3治疗3.1 糖皮质激索通常会对J1.A-U患者进行局部或全身使用糖皮质激索治疗。局部糖皮质激索是前葡萄膜炎的一线治疗选择，SHARE倡议认为JIA-U初始治疗可局部使用1%醋酸泼尼松龙或01.%地塞米松，但随着时部滴注次数增加，罹患臼内障、吉光眼等并发症的风险增加。Thorne等14发现，当葡简膜炎稳定期，使用低剂室外用镌皮质激素（每天3滴或更少滴数）患白内障的风险较低。存在危及视力的严重并发症或白内障和青光眼用术期，可以使用全身性糖皮质激素，SHARE倡议指出不建议全身性糖皮质激索单药治疗持续时间超过3个月。MIWGUC建汉指出全身性糖皮质激素应被视为短期的桥接疗法，不适宜长期使用9o3
11、.2 非阴体抗炎药SHARE倡议和MIWGUC建议指出局部或全身性非跄体抗炎药可作为额外治疗，但不能作为单一疗法。一项药物治疗箱荀膜炎的系统评价分析显示，单一使用非用体抗炎药无法改善葡萄膜炎的结局15o3.3 全身免疫抑制剂JIA-U的常用免疫抑制剂包括甲旗蝶吟、吗替麦考酚酯、环抱素、来瓶米特等，推荐甲氨蝶吟作为全身免疫抑制剂的首选药物，关于应用全身免疫抑制剂的时机，不同指南和专家共识存在细微差异。SHARE倡议建议局部使用糖皮质激素3个月循萄膜炎无法达到无活动状态，或在糖皮质激索逐渐减地期间炎症再次激活，则应开始使用全身免疫抑制“MIWGUC建议认为存在预后不良和/或存在持续性疾病的情况下，
12、应开始全身免疫抑制治疗。预后不良因素包括存在眼部并发症、男性和关节炎发病前即存在的前谿膜炎O持续性疾病定义为持续3个月的活动性葡萄膜炎。3.4 生物制剂在全身免疫抑制剂治疗无效或不耐受时，建议首选加用或使用生物制剂，而非加用其他类型的免疫抑制剂。SHARE倡议认为对于常规免疫抑制剂无反应的成人和儿童患者，建议增加或改用生物制剂，首选阿达木单抗。但其他生物制剂，如英夫利昔单抗、托珠单抗等，对常规治疗无效的难治性翻面膜炎患者同样存在益处，但研究相对较少。ACR/AF指南针对伴有严重活动性慢性前荀膜炎和危及视力并发症的JIA患者，推荐立即开始甲氮蝶吟和单克隆抗体肿痴坏死因子拮抗剂(tumornecr
13、osisfactorinhibitor,TNFi)联用。在此基础上,同时指出：(1)对于JIA合并活动性CAU,若标准JIA剂肽的一种单克隆抗体TNFi反应不足，则建议将剂及和/或频率提高到高于标准，而不是改用另一种单克隆抗体TNFi;(2)对于JIA合并活动性CAU,若首次使用某一单克隆抗体TNFi,在高于标准剂量和/或频率时失败，建议改用另一种单克隆抗体TNFi,而不是其他类别的生物制剂;(3)对于甲氨蝶吟和2种单克降抗体TNFi在高于标准剂量和/或频率时失败的JIA合并活动性CAU,则推荐阿巴西普或托珠单抗替代单克隆抗体TNFi,同时选择吗替麦考酚楮、来氟米特或环抱素替代甲气蝶吟。但CR
14、A指南.建议对于才严重活动性CAU和危及视力并发症的J1.A患者，立即加用甲斌蝶吟，该指南认为现彳丁证据无法证明单克隆抗体TNFi与甲刎蝶吟联用效果优于单用甲负蝶吟。同时将ACR/AF指南中“高于标准剂肽和/或频率”修改为“优化”剂Sh4、预后及长期管理JIA-U是引起儿童期失明的重要原因。一项针对JIA-U结局的系统综述显示，9.2%的葡萄膜炎患者出现视力下降,甚至失明1604.1 影响预后的关健因素主要包括：男性患儿、双恻酒萄膜炎、葡萄膜炎发病时年龄小、关节炎发作和葡萄膜炎发展之间的持续时间短、首次诊断的简膜炎时存在瞳孔黏连、葡麴膜炎持续时间较长、低眼压、既往眼内手术史、随访期间视力较紫1
15、7-18c及早发现，早期F预可极大缩短病程，改善不良结局。4.2 定期眼科随访眼科随访频率应基于眼部疾病的严重程度，与眼科医师共同决定ACR/AF指南建议在疾病缓解期的眼科应每3个月进行1次，至少持续3年。在停止葡萄膜炎治疗后的眼科随访应在停止使用甲氨蝶吟治疗后每3个月进行1次，至少持续1年。43药物减量策略ACR/AF指南提出如下减药方案：（1）全身免疫抑制剂治疗后病情稳定，但仍每天使用局部糖皮质激素者，强烈建M首先逐渐减/局部糖皮质激索，而不是全身免疫抑制剂；（2）在病情稳定至少2年以上才能开始减药，同时在减药前要注意关节炎是否处于活动期.针对JIA合并葡萄膜炎，国际匕多个专业组织制定了临床指南和专家共识,上述指南和专家共识对JIA-U的诊断、治疗、预后及长期管理提供了临床思路，但必须意识到，目前制定的相关指南及专家共识所依据的研究证据依然有限，尤其缺乏高质贷的研究证据。在临床工作中，应着重开展有关J1.A-U的高质量研究，为提高临床诊疗依据，对疾病进行科学规范的管理具有重耍意义。
