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1、二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推动深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量,，保证医疗平安，改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务实力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作阅历基础上制定本标准。本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照运用。本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常
2、运行、医疗质量与平安指标的监测与评审后的追踪评价。说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）供应医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并担当肯定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严峻危及当地人民群众健康的疑难病救治及紧急重症患者抢救实力。同时，担当对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。2 .本标准中引用的疾病名称与ICDIO编码采纳疾病和有关健康问题的国际统计分类，人民卫生出版社，第十次修订本其次版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。3 .
3、本标准中引用的手术名称与ICD9CM3编码采纳国际疾病分类手术与操作，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）主要担当常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可供应24小时急危重症诊疗服务。（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术实力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（四）医技科室服务能满足临床科室须要，项目设置、人员梯队与技术实力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制（
4、一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）依据省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（三）将推动规范诊疗、临床路径管理和单病种质量限制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。（五）依据国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品运用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理运用。（六）严格限制公立医院开展特需服务。三、担当政府指令性任务（一）依据政府指令担当对口支援基层医疗机构的工作,纳入院长目标责任制与医院年度工作安排，有实施方案，专人负责。（二）依据
5、中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事务应急条例等相关法律法规担当传染病的发觉、报告、救治、预防等任务。（三）开展健康教化、健康询问等多种形式的公益性社会活动。（四）依据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实牢靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。听从指挥调度，担当本县域内突发公共事务的紧急医疗救援任务和协作突发公共卫生事务防控工作。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（三）医院有明确的应对主要突发事务策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类
6、应急预案，提高快速反应实力。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急实力。（五）合理进行应急物资和设备的储备。五、临床医学教化及科研（一）担当政府安排的培育基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。（二）担当医学院校医学生的临床教学和实习任务或担当本地区全科医师培育任务。（三）有制度保障开展卫生技术人员的接着医学教化工作。（四）有制度支持激励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查探讨，并供应适当的经费、条件与设施，取得成果。六、具有担当公立医疗卫生中心功能任务的实力和资源（可选，县医院为必选）
7、（一）担当公立医疗卫生中心的功能和任务。（二）在主管部门组织下，担当建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。（三）学科专业设置与诊疗技术实力在同级医院中具有明显优势。（四）依据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作安排，有实施方案，专人负责。其次章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。（三）有改善门诊服务、便利患者就医的绩效考评和安排政策
8、，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程管理（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，削减就医等待，改善患者就医体验。（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。供应询问服务，帮助患者有效就诊。（三）依据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和协助科室之间协调协作。（四）依据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、便利患者就医的绩效考评和安排政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急诊绿色通道管理（一）合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工
9、作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，刚好救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训I,实行合格上岗制度。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安
10、指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，便利患者。（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并刚好办理入院手续。（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。（四）加强转诊、转科患者的交接管理，刚好传递患者病历与相关信息，为患者供应连续医疗服务。（五）加强出院患者健康教化和随访预约管理，提高患者健康学问水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障
11、措施，严格服务收费管理，便利患者就医。（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参与人员的权益，强化参保患者知情同意。六、保障患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（二）主管医师应实行恰当方式、运用易懂语言，向患者、家属或托付代理人说明病情及治疗方式、特别治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。（三）开展试验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（四）爱护患者的隐私权，敬重民族习惯和宗教信仰。（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医
12、患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。七、投诉管理（一）实行医院投诉管理方法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定特地部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，刚好处理并答复投诉人。（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（三）依据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的特地培训。八、就诊环境管理（一）为患者供应就诊接待、引导、询问服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。（）就诊、住院的环境清洁、钎适、平安。（四）有爱护患者的隐私设施和管理措施。（五）执
13、行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的确定。（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章患者平安目标一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时运用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（四）运用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手
14、术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言沟通障碍、传染病、药物过敏的患者等。二、确立在特别状况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。（一）在实施紧急抢救的状况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后刚好补记。（三）接获非书面的患者“紧急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必需规范、完整、精确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可供应医师运用。三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全
15、部完成后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。（三）有手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求（一）依据医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生供应必需的保障与有效的监管措施。（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。五、加强特别药物管理，提高用药平安（一）高浓度电解质、易混淆（药品名称相像、药品外观相像）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特别管理药品的运用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品应有严
16、格的贮存要求，高危药品如在病区储存，则必需做到专柜加锁，有高危药品的标识。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、临床“紧急值”报告制度（一）有临床“紧急值”报告制度与流程，确定“紧急值”项目。（二）建立“紧急值”评价制度。七、防范与削减患者跌倒、坠床等意外事务发生（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危急，实行措施防止意外事务的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事务报告制度、处理预案与可执行的工作流程。八、防范与削减患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（二）实施预防压疮的护理措施。九、妥当处理报告医疗平安
17、（不良）事务（一）有主动报告医疗平安（不良）事务与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。（二）有激励措施，激励医务人员通过医疗平安（不良）事务报告系统开展网上报告工作。（三）对重大担心全事务要有根本缘由分析，将平安信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。十、患者参与医疗平安（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属供应相关的健康学问教化，帮助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗平安活动，如身份识别、手术部位确认、药物运用等。第四章医疗质量平安管理与持续改进一、医疗质量管理组织（一）有医院、科室的医疗质量管理责任
18、体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗平安管理和持续改进方案，定期专题探讨医疗质量和医疗平安工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗平安管理和持续改进相关任务。（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期探讨医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策供应支持。（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗平安管理工作，并落实持续改进方案，担当指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析,刚好反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。二、医疗质量
19、管理与持续改进（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨看法”，强化“基础理论、基本学问、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。（四）建立医疗风险防范确保患者平安的机制，按规定报告医疗平安（不良）事务与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过相宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。（六）定期进行全员医疗质量和平安教化，坚固树立医疗质量和平安意识，提高全员医疗
20、质量管理与改进的参与实力。（）建立医疗质量限制、平安管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果供应依据。三、医疗技术管理（一）医院供应与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用平安、有效。（一）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理方法规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术书目，并依据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的平安、质量、疗效
21、、经济性等状况进行全程追踪管理和评价，刚好发觉并降低医疗技术风险。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分敬重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，爱护患者平安。（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术实力评价与“再授权”机制。四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）（一）依据外科10个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作
22、机制。（二）依据医院医疗资源状况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教化培训。（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异状况。（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与平安指标进行统计分析。（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满足度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素，不断完善和改进路径标准。（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、牢靠、刚好
23、。五、住院诊疗管理与持续改进（一）由有法定资质的医师和护士依据制度、程序与病情评估结果为患者供应规范的同质化服务。（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和运用药物及植（介）入类医疗器械的行为。（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）安排/方案的相宜性，并记入病历。（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。（五）为出院患者供应较具体的出院医嘱和康复指导看法。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与平安管理小组，用质量与平安管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量平安指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理
24、评价，优化医疗服务流程。（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当依据新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。（）应按市、县级医院潞见肿瘤规范化诊疗指南（试行）要求，规范肿瘤诊疗活动。六、手术治疗管理与持续改进（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和实力评价与再授权的机制。（二）实行患者病情评估与术前探讨制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情改变和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的运用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（四）医院建立重大手术报告审批制
25、度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术刚好与平安。（五）依据外科手术部位感染预防和限制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与限制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与运用时机符合规范。（六）手术的全过程状况和术后留意事项刚好、精确地记录在病历中；手术切除组织必需做病理学检查，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、视察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，有适用质量与平安管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量平安指标，加强围手术期管理，保障患者平安，建立“非安排再次手术”的监测、缘由分析、反馈、改进和限制体系。七、麻醉管理
26、与持续改进（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期实力评价与再授权的机制。（二）实行患者麻辞前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗安排/方案，风险评估结果与访视状况记录在病历中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。（四）实施手术平安核查，麻醉操作的全过程必需记录于病历/麻醉单中。（五）设置麻醉复苏室，以保证病人平安。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的复原状态，防范麻醉并发症的措施到位。（六）建立术后、慢性难受、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，应按医嘱执行。（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格驾驭术中输
27、血适应证，合理、平安输血，合理平安用血。（）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，能用麻醉与镇痛质量和平安管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与平安指标来确保患者麻醉平安，定期评价质量，促进持续改进。八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染限制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。医护人员能够娴熟、正确运用各种抢救设备，娴熟驾驭心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事务处理的反应性。（二）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收
28、住患者的相宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。（三）对医师与护士实行资格、技术实力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。（四）严格执行导管相关血流感染预防与限制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防与限制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的戏尿系感染有预防监控方案、质量限制指标,并能切实执行。（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，能用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标，保障患者的平安，定期评价质量
29、，促进持续改进。九、感染性疾病管理与持续改进（一）执行传染病防治法、医院感染管理方法及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施，预防和限制传染病的传播和医源性感染。（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，依据传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。（三）依据标准预防的原则，实行标准防护措施，为医务人员供应符合国家标准的消毒与防护用品，并依据医疗废物管理条例处理废物。（四）开展对传染病的监测和报告工作，有特地部门或人员负责传染病疫情报告工作，并依据规定进行网络直报。（五）定期对工作人员进行
30、传染病防治学问和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教化工作。十、中医管理与持续改进（一）中医诊疗科室的设置应符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规的要求。（二）依据中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，供应具有中医特色的康复和健康指导等服务。（三）医院依据医疗资源状况设置中药房与中药煎药室或有合同/协议的托付服务，应符合卫生部医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等法规的要求。（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成质量管理小组，依据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与平安监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续
31、改进活动。十一、康复治疗管理与持续改进（一）康复医学科的设置应当符合综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。（二）康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定,并赐予规范的治疗、指导。（三）激励康复治疗的早期介入，向患者及其家属充分说明康复治疗方案，激励其主动参与康复治疗。（四）定期对康复训练效果进行评估。十二、难受治疗管理与持续改进（可选）（一）开展难受治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定难受治疗服务的范围。（二）依据服务的范围，建立难受的评估程序与追踪难受，用临床路径指导难受的诊疗活动，规范地评估疗效
32、，规范书写医疗文件。（三）依据服务的范围，为患者供应知情同意和难受学间的教化。（四）有难受治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教化。（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，能用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标，加强难受诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。（三）
33、依据服务的范围，为患者供应适当的医疗爱护措施，向家属供应医疗爱护措施的知情同意和教化。（四）为精神残障者其他躯体疾患供应多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教化。（五）对精神残障者供应出院康复指导与随访。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，能用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理,定期评价质量，促进持续改进。十四、药事和药物运用管理与持续改进（一）医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”国家的要求；建立医院药事管理组织。（二）加强药剂管理，规范选购、储存、调剂，有
34、效限制药品质量，保障药品供应。选购抗菌药物品种原则上不超过35种。（三）执行处方管理方法，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。（四）医师、药师依据国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理运用基本药物，并有相应监督考评机制。（五）医师、药师、护士依据抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理运用药品，并有监督机制。（六）有药物平安性监测管理制度，视察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。（七）药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，供应用药询问服务，促进合理用药。（可
35、选，县医院为必选）（八）科主任与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，能用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物平安性与抗菌药物耐药性监测的结果。十五、临床检验管理与持续改进（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床试验室管理方法，服务项目满足临床诊疗须要，能供应24小时急诊检验服务。（二）有试验室平安程序、制度及相应的标准操作程序,遵照实施并记录。（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量限制活动，说明检验结果。（四）检验报告刚好、精确、规范，严格审核制度。（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果精确合法。（六）科主任与
36、具备资质的人员组成质量与平安管理小组，能用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参与室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量限制。十六、病理管理与持续改进（一）病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊疗须要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障实力。（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合相关规定。（三）有医院感染限制与环境平安管理程序与措施，遵照实施并记录。环境爱护及人员职业平安防护符合规定。（四）刚好供应规范的病理诊断报告
37、，有严格审核制度。（五）临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断供应支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。（六）科主任与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，能用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量限制活动，并有记录。十七、医学影像管理与持续改进（一）医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗须要，供应24小时急诊影像服务。（二）建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，供应规范服务，爱护患者隐私，实行质量限制，定期进行图像质量评价。（三）刚好供应规范的医学影像诊断报告，
38、严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。（四）有医学影像设备定期检测制度、环境爱护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（五）科主任与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，能用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量限制活动，并有记录。十八、输血管理与持续改进（一）落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理方法（试行）和临床输血技术规范等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。（二）具备为临床供应24小时服务的实力，满足临床工作须要，无非法自采、自供血液行为。（三）加强临床用血过程管理，严格驾驭输血适应证，促进临床平安
39、、有效、科学用血。（四）开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度,履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（五）开展血液质量管理监控，制订、实施限制输血严峻危害（SHoT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（六）落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测试验质量管理，确保输血平安。（）输血前向患者、家属或经授权的代理人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。十九、医院感染管理与持续改进（一）医院感染管理组织与医院感染预防与限制工作符合医院感染管理方法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（二）开展医院感染
40、防控学问的培训与教化。（三）依据医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危急因素，采纳监控指标管理，限制并降低医院感染风险。（四）执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。（五）贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与限制技术指南（试行），有多重耐药菌医院感染限制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理运用抗菌药物。（七）消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确运用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位
41、的管理符合要求。（）医院感染管理组织对医院感染危急因素、医院感染率及其改变趋势进行监测；依据医院感染风险、医院感染率及其改变趋势改进诊疗流程；将医院感染状况与同级医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）（一）有血液透析室的医院，其设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程（2010版）的要求，满足医院功能任务要求。（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障平安。（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。（四）血液透析机与水处
42、理设备符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。（六）执行血液透析器复用操作规范。（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，能用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标，保障血液透析患者的平安，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）（一）开展医用氧舱治疗的医院应依法获得医用氧舱运用证及医用氧舱备案表。执行医用氧舱平安管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家颁布的法律法规、技术标准。（二）有医用氧舱平安管理、平安操作和各级各类人员岗位职责等
43、制度。（三）驾驭高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。（五）按规定定期检验医用氧舱，制定紧急状况时的处理措施和方案，并定期演练。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，能用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。二十二、其他特别诊疗管理与持续改进（可选）（一）为患者供应满足临床诊疗需求的其他（是指本标准中未单列的项目）特别诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。（二）由
44、被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特别诊疗服务。（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者平安相关制度，并进行质量限制活动。（四）符合环境爱护、医院感染管理规范的要求。（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应符合GBZ120-2002临床核医学卫生防护标准中的要求。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安限制小组或由专人负责，能够用质量与平安管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标，按规定开展质量限制活动，并有记录。注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学
45、（放射性分析、体内检测）等特别检查部门。二十三、病历（案）管理与持续改进（一）病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（二）依据病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。（三）加强平安管理，爱护病案及信息的平安性。（四）有病历书写质量的评估机制，定期供应质量评估报告。（五）采纳疾病分类ICD-IO与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（六）严格执行借阅、复印或复制病历
46、资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及运用，避开患者隐私的泄露。（七）推动电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。第五章护理管理与质量持续改进一、护理管理组织体系（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，依据护士条例的规定，实施护理管理工作。（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者供应全面、全程、专业、人性化的护理服务。（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监
47、督与协调机制。二、护理人力资源管理（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术实力要求和工作标准，同工同酬。（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一样，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（三）以临床护理工作量为基础，依据收住患者特点、护理等级比例、床位运用率对护理人力资源实行弹性调配。（四）建立基于护理工作量、质量、患者满足度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬安排相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士主动性。（五）有护士在职培训安排、保障措施到位，并有实施记录。三、临床护理质量管理与改进（一）依据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。（二）依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照看、病情视
