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1、健康教化工作程序1、卫生院成立健康教化领导小组，其中应有一名专（兼）职健康教化宣扬员，详细负贡本辖区内的健康教化工作。2、健康教化宣扬：每年“1.5”强化免疫口、“3.24”世界结核病日、“4.7”世界卫生日、“4.25”免疫规划日、“5.15”碘缺乏病日、“5.31”世界无烟口、“6.6”全国爱眼口、“9.20”全国爱牙口、“10.8”高血压防治日、”10.10”精神卫生日、”11.14”世界防治轴尿病口、“12.1”世界艾滋病宣扬口、“12.5”世界强化免疫口宣扬、突发公共卫生事务宣扬、其它临时性宣扬等，要做好每个宣扬日的宣扬询问，发放宣扬资料。3、健康教化宣扬栏设置医院内、各村卫生所设立
2、1-2个健康教化学问宣扬栏，每年至少更换4-6次宣扬内容：内容要依据季节的改变，宣扬各种疾病的防治学问、生活常识、健康学问等，要有肯定的教化意义，能起到肯定的宣扬作用。4、健康学问培训县级一年至少举办一次健康学问培训班，乡镇卫生院每年至少举办四次村医或健康教化工作人员培训I班（或以会代训形式）。慢性非传染性疾病工作程序1、机构：担当任务的医疗卫朝气构，依据公共卫生服务工作的要求，要成立相应的机构，并配备经过培训有资质的专业技术人员作为管理人员2、工作安排：依据上级的工作要求制定本部门的工作安排和实施方案，确保各项工作有序开展。3、病人的筛查：对辖区内35岁以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生
3、院或村卫生所就诊时为其测量血压、血糖，发觉其血压值为140-9OmmHg、血糖值高于正常值的居民在去除可能引起血压、血糖上升的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，复查血糖高于正常值，可初步诊断为高血压、糖尿病患者。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的慢性病患者纳入慢性病患者健康管理。对可疑继发性患者，刚好转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压、血糖，并接受医务人员的生活方式指导。4、随访评估：对原发性慢性病患者，每年要供应至少4次的而对面的随访，并对其进行医疗指导和健康生活方式指导。5、健康体检：对原发性慢性病患者，每年进行一次较全面的健康检查，可与随访相结
4、合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听了和运动等功能等进行粗测推断。重性精神病疾病患者管理工作程序一、职责县级卫生行政部门负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协,调。主要职责：（1）制订本区域重性精神疾病管理治疗的实施安排，保障必要的工作经战。（2）负责与有关部门协调，促进建立区域内精神疾病社区康复机构和网络。（3）设立县级精神卫生防治技术管理和指导机构（以下筒称县级精防机构），担当区域内重性精神疾病管理治疗的管理工作。（4）组织社区卫生和乡村卫生等基层医疗机构、街道和乡镇相关部门工作人员，开展重性精
5、神疾病管理治疗的专业培训和管理培训。（5）负责区域内重性精神疾病管理治疗的质量限制，开展工作督导、绩效考核、评价。（6）维持区域内重性精神疾病管理治疗信息系统的正常运转疾病预防限制机构主要职责A.担当同级卫生行政部门托付的工作。B.参与本地区重性精神疾病防治健康教化活动。C参与本级重.性精神疾病管理治疗信息系统平台的建立与维护乡慎卫生院主要职责：A.帮助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治学问培训，并对其工作进行绩效考核。B.担当重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。C.在精神
6、卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。有条件的地方，可开展社区患者危急行为评估，实施个案管理安排。D.向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。村卫生室主要职责A.帮助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。B.帮助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。C.定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。D.参与重性精神疾病防治学问健康教化工作。二、患者基础管理1危重状况处置询问和检查有无出现暴力、F1.杀自伤等危急行为，以及急性药物不良反应和严峻躯体疾病。若有，对症处理后马上转诊。2分类干预若无上述危重状况，应进一步对患
7、者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、F1.知力等,询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药状况及各项试验室检查结果等，并依据患者的精神症状是否消逝、自知力是否完全复原和工作、社会功能是否复原以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病状况，对患者进行分类干预。病情稳定患者病情稳定患者，指精神症状基木消逝，自知力基本复原，社会功能处于一般或良好状态，无严峻药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。要求：若无其他异样，基层医疗卫朝气构接着执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。病情基本稳定患者病情基本稳定患者，指精神症状、F1.知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于
8、“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。要求：若无其他异样，基层医疗卫朝气构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续视察4-6周，若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访。若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找缘由对症治疗，2周时随访，视察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊状况。病情不稳定患者病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差,有影响社会或家庭的行为，有严峻药物不良反应或躯体疾病的患者。要求：基层医疗卫朝
9、气构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊状况。其他要求(I)每次随访依据患者病情的限制状况，对患者及其家属进行有针对性的健康教化和生活技能训练等方面的康复指导，对家属供应心理支持和帮助。（2）每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、大使潜血、B超等项目。（3）有条件的地方建议增加对患者的随访次数和工作内容。记录和报告基层医疗卫朝气构应依据国家基本公共卫生服务规范“重性精神疾病患者管理服务规范”的要求，对确诊的、在家居住患者建立“居民个人健康档案”和
10、重性精神疾病患者个人信息补充表；按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神疾病患者随访服务记录表（相关表格参见国家基本公共卫生服务规范）。随访中，发觉患者死亡，或者外出打工、迁居他处、丢失等缘由，或者连续3次失访，基层医疗卫朝气构应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表（表1-5）,每月定期上报县级精防机构。基层医疗卫朝气构应每3个月定期将基础管理患者的随访状况填报重性精神疾病社区/乡镇基础管理状况季度报表（表1-6）,上报县级精防机构。三、患者个案管理个案管理是指对已经明确诊断的患者，依据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制
11、定阶段性治疗方案，以及生活职业实力康夏措施（乂称“个案管理安排”）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活实力和劳动实力得到且原，实现帮助患者重返社会生活的目的。人员组成个案管理组应由乡镇卫生院、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参与。经当地街道办事处、乡镇政府同意，可以汲取基层民政、公安、残联等单位和组织的民政干事、民警、助残员等相关人员，以及居民委员会、村民委员会的人员参与患者个案管理。个案管理员对新进入个案管理的患者，首先应开展危急性评估。个案管理员在每次随访时，都应进行危急性评估，或依据须要随时进行。一旦发觉患者出现危害行为（危急性评估在1级和2级）或
12、者出现严峻药物不良反应等须要紧急处置的状况（见”应急医疗处置”部分），应刚好请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，增加随访频度，至少1次/周。发觉患者危急性评估在3级以上,应刚好请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实时紧急住院治疗。随访内容包括：A.执行患者基础管理的随访内容和要求。B.评估患者危急性和各项心理社会功能，提出个案管理安排更改建议。C.提出管理等级更改建议。D.如发觉患者病情改变或者有发生危急性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告。四、个案管理中须要留意的问题：（I）患者病情不稳定，要刚好找寻可能缘由，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整
13、药物剂量、种类或者用药途径等等。（2）发觉患者和家屈存在疾病的不良心理反应，要供应心理支持以及家庭教化。（3）发觉患者功能缺陷，供应详细的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康熨训练。（4）对于已经复原工作学习者，供应连续性支持，处理压力和治疗相关问题。（5）与家属建立良好关系，主动争取家屈参与个案管理。五、加强宣扬和健康教化1、提高群众精神卫生学问水平，广泛宣扬，普及大众精神卫生学问。提高一般人群心理健康学问和精神疾病预防学问知晓率。2、开展重点人群心理行为问题干预，遏止精神疾病患病率上升趋势。3、对首诊确诊为重性精神疾病的患者及其亲属，在进行临床治疗的同时开出健康教化处方，降低患者及家属
14、的病耻感，提高他们对于重性精神疾病的应对实力，预防向慢性和残疾转化。4、对于慢性精神病病人，健康教化要围绕提高自知力和社会适应实力为主。5、预防措施以早发觉为主，在社区中要主动开展早期识别重性精神疾病的宣扬教化，激励疑有重性精神疾病的人员及早去正规的精神卫生医疗机构询问。6、在乡镇卫生院重点培育精神卫生专（兼）职人员熟识重性精神疾病防治的宣扬要点和核心信息，利用广播、电视和宣扬材料等为农村常住及流淌人口、乡镇企业工人等进行重性精神疾病防治宣扬教化。六、资料信息管理全部参与重性精神疾病管理管理治疗工作的人员，在工作完成后，应刚好将有关资料、信息交资料管理员集中管理，不得据为己有，不得丢失、自行销
15、毁或拒绝归档。各级精防机构应当确定专人负贡管理患者个案资料，不得泄漏相关信息。资料管理员职贡：A.负责本单位与重性精神疾病管理治疗工作有关的文件、资料、数据存档管理工作。B.依据要求，做好文件、资料和数据收文登记并分发、存档。C.遵守重性精神疾病管理治疗工作资料信息管理和保密制度，确保资料的平安、完整，定期清点整理资料。患者个案资料信息应一人一档，以居委会、村委会为单位，按年度、依时间依次做好登记，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责保存。其中，患者在精神卫生医疗机构门诊和住院治疗的资料，依据医疗机构诊疗的规定由精神卫生医疗机构存档。社区卫生服务中心和乡镇卫生院应整理患者个案档案，并按编号要求给
16、每份档案编号。全部编号完成以后的新增患者，按依次依次编号。七、精神疾病患者暴力行为的预料及防范1、预料精神疾病患者的暴力倾向2、与精神疾病患者接触时的自我爱护技巧3、社会平安肯定大于个人隐私4、设立平安防范救助机制5、建立有效的管理、治疗保障体系八、督导督导是上级卫生行政部门组织或者托付同级精防机构组织，对下级卫生行政部门工作状况进行个别检查和指导的一种方式。通过督导，促进下级提高工作质量，改进工作方式，总结成果和发掘典型事例，发觉问题并提出改进看法。内容主要围绕工作制度和机制建立状况、各项工作内容开展状况、财物等保障措施落实状况等方面进行检查。主要有：（1）领导及协调机制、工作制度、工作流程等制度落实状况。（2）各项技术指标的完成数量和质量。（3）各类人员配备及其职责。（4）人员经贽、工作经费、患者门诊及住院治疗补助经费的数量、经费管理。（5）总结工作成果和先进典型事例。（6）协调、指导、帮助解决工作中存在的管理问题和技术问题。
