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1、儿童铅中毒案例及解析儿童铅中毒案例及解析1.请问小强的主要问题是什么？简单发脾气、留意力难以集中、好动常常腹痛和便秘。听觉灵敏度稍差语言实力比一般小挚友稍差。红细胞压积削减30机血红蛋白过少和小红细胞症。2.请列出几种贫血的病因。贫血缘由贫血的缘由包括：1 .造血的原料不足，如铁元素摄入不足导致的缺铁性贫血，2.血红蛋白合成障碍，如叶酸，维生素B12缺乏导致的巨幼红细胞性贫血；3.血细胞形态变更，如基因突变导致的镰刀形贫血症；4.各种缘由导致的造血干细胞损伤，如再生障碍性贫血贫血；5.频繁或者过量出血、失血而导致的贫血，6.各种缘由导致的红细胞破坏而致的贫血。贫血在祖国医学属虚症范瞒，常见有血
2、虚、气虚、阴虚、阳虚。中医认为本病主要由于禀赋薄弱，或饮食不节，或久病失血，以致脾肾亏损所致，临床依据症状可辨为气不摄血、肝肾阴虚、五脏亏损等症型。贫血的主要缘由是养分不良，以及产生一系列的免疫功能素乱，造血功能障碍，近年来因减肥而造成养分失调，形成了严峻贫血的又一人群。血液，主要由营气和津液所组成。营气和津液都来源于水谷之精气，取H于食物，其生成主要有两个方面：一是脾胃为气血化生之源：血液主要来源于水谷精微，而水谷精微之化生，则主要靠中焦脾胃的消化和汲取。若饮食养分摄入不足，或脾胃运化功能长期失调，则均可导致血液的生成不足，从而形成贫血的病理变更。医虚黄、虚劳、重于劳等范畴，在临床既有肾精亏
3、虚、气血不疽、积聚，虚实并存是其特点。自身免疫性溶血性贫血的病因在临床上依据发病缘由一般把AIHA分为原发性和继发性两大类。依据抗体类型可分为温反应性抗体型和冷反应性抗体型。温抗体与抗原反应最相宜温度是37;主要为IgG,少数为IgM,为不完全抗体。冷抗体又分为两种：冷凝集素与红细胞结合的最相宜温度是2-4C,温度上升结合力减弱，冷溶血素在16C时与红细胞结合，温度上升结合力无明显减弱O原发性温抗体AIHA病因不明，约占60%,女性多见，在温抗体病例中Coombs阴性者占5.8%-42.7%,贫血详细分类缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血缺铁而影响血红蛋白合成所引起的贫血，见于养分不良、大量成长期小量
4、出血和钩虫病：只要是女性就比较简单患上缺铁性贫血，这是因为女性每个月生理期会固定流失血液。所以平均大约有20$的女性、50%的孕妇都会有贫血的情形。假如贫血不特别严峻，就不必去吃各种补品，只要调整饮食就可以变更贫血的症状。比如首先要留意饮食，要均衡摄取肝脏、蛋黄、谷类等富含铁质的食物。假如饮食中摄取的铁质不足或是缺铁严峻，就要立刻补充铁剂。维生素C可以帮助铁质的汲取，也能帮助制造血红素，所以维他命C的摄取量也要足够。其次多吃各种簇新的蔬菜。很多蔬菜含铁质很丰富。如黑木耳、紫菜、发菜、养菜、黑芝麻、莲藕粉等。出血性贫血急性大量出血（如胃和十二指肠溃疡病、食管静脉曲张裂开或外伤等）所引起的。溶血性
5、贫血红细胞过度破坏所引起的贫血，但较少见；常伴有黄疸，称为溶血性黄疸巨幼红细胞性贫血缺乏红细胞成熟因素而引起的贫血，缺乏叶酸或维生素B12引起的巨幼红细胞性贫血，多见于婴儿和孕妇长期养分不良；巨幼细胞贫血是指骨髓中出现大量巨幼细胞的一类贫血。事实上H幼细胞是形态上和功能上都异样的各阶段无趣红细胞。这种巨幼细胞的形成是DNA合成缺陷的结果，核的发育和成熟落后于含血红蛋白的胞浆。身体多种组织细胞皆受DNA合成缺陷的影响，但以造血组织最严峻，特殊是红系细胞。粒系细胞和H核细胞也都有形态上的变更和成熟细胞数量的削减。H幼细胞包括原巨幼细胞、早巨幼细胞、中巨幼细胞和反幼细胞各不同发育阶段的无趣红细胞。这
6、些H幼细胞均比相应的正常幼红细胞大，浆核比例比正常略高。经Wright染色后，原匕幼细胞的胞浆呈深蓝色，无颗粒，核四周有一染色较浅的圈；核圆形，染成紫色，最显著的特点是染色质呈颗粒状，彼此隔开，隔开处比较透亮，有时在核的周边有彼此分开的染色质小块，形成所谓钟面的状态：核仁较大，蓝色。当细胞渐渐成熟，染色质保持其颗粒状结构，不易形成深染的固缩块状物。有时巨幼细胞贪血较轻，H幼细胞的形态往往不很典型，称为类巨幼细胞。绝大多数H幼细胞贫血是由叶酸、维生素B12缺乏引起的，但也有一小部分是例外，如抗代谢药物引起的巨幼细胞增生、红白血病和红血病、铁粒幼细胞贫血的巨幼细胞增多、遗传性乳清酸尿等。不管是哪一
7、种缘由引起的，巨幼细胞的形态都是相同的。经过适当的治疗，这些巨幼细胞都能很快变成正常的无趣红细胞。再生障碍性贫血伴有胃酸缺乏和脊髓侧柱、后柱萎缩，病程缓慢；造血功能障碍引起的贫血，再生障碍性贫血（A,简称再障），是由多种缘由引起的骨髓干细胞、造血微环境损伤以及免疫机制变更，导致骨愉造血功能衰竭，出现以全血细胞（红细胞、粒细胞、血小板）削减为主要表现的疾病。再生障碍性贫血的病理变更主要为红骨髓的脂肪化，也就是说原来有造血功能的红骨髓被脂肪所取代，取代的数量越大则贫血越严峻。依据起病缓急、病情轻重、骨髓破坏程度和转归等，分为急性和慢性两型。在中国经部分地区调查，每10万人中有1.872.1人发病，
8、与日本报道的发病率相近。各年龄组均可发病，但以青壮年多见，男性多于女性。急性型与慢性型病例的比例为1：4.6。再生障碍性贫血似属中医学虚劳、虚损及血证的范畴。以往认为是不治之症，经过40多年来中西医结合治疗的实践，对其预后已有改观。据调查，平均死亡年龄延长，病死率下降，患病率增高。再生障碍性贫血患者要留意防止交叉感染，尽量不要去公共场所。住房要通风。忌服合霉素、氯霉素、磺胺类、退热止痛片等抑制骨髓的药物。治疗再生障碍性贫血有较好疗效，一般用药2个月即自觉症状好转，血象有较大幅度复原，服药半年可显著好转。地中海贫血地中海贫血（在香港叫链状细胞性贫血）依据受累的氨基酸链来分类，主要有地中海贫血（链
9、受累）和地中海贫血（链受累）。也可依据一个或两个基因缺损来分为轻型或重型地中海贫血，海洋性贫血，地中海贫血多见于黑人（黑人中25%至少有一个基因缺陷），地中海贫血多见于地中海地区或东南亚。我国长江以南各省均有报道，以广东、广西、海南、四川、重庆等省区发病率较高，在北方较为少见。若夫妻为同型地中海型贫血的带因者，每次怀孕，其子女有4的机会为正常，2的机会为带因者，另1/4的机会为重型地中海型贫血患者，因此，在遗传询问及产前诊断方面，这是特别重要的疾病。慢性病性贪血慢性病性贪血（ACD）通常是指继发于其他系统疾病，如慢性感染、恶性肿瘤、肝脏病、慢性肾功能不全及内分泌异样等。干脆或间接影响造血组织而
10、导致的一组慢性贫血。这一类也是老年人最常见的贫血。发病机制红细胞寿命缩短铁代谢紊乱红细胞生成素（EPo）损害骨髓对贫血失代偿症状体征（1）慢性感染所致贫血：凡持续12个月以上的感染、炎症常伴有轻至中度贫血。贫血的临床表现常被原发性疾病的症状所掩盖。贫血一般并不严峻，多为正细胞正色素型，但重度贫血时可变成委员小细胞低色素型。如无原发疾病的影响，骨髓象基本正常，骨髓涂片内游离原口卜琳增多，以上特点可与缺铁性贫血鉴别。（2）恶性肿痛所致的贫血：除原发病所引起的症状外，常见的病状是进行性贫血，程度轻重不一。试验室检查与慢性感染所致的贫血特征相像。如啃髓受肿瘤浸润，骨髓中可见癌细胞，中性粒细胞、血小板可
11、削减；发生DIC时可出现不能原发病说明的栓塞、出血和休克，如伴有溶血性贫血，可出现黄疸。（3）肾性贫血：临床表现除一般贫血症状、体征外，有肾功能衰竭的症状、体征。试验室检查为正细胞正色素性贫血，网织红不高，红细胞和血小板一般正常。骨髓象正常。在肾功衰竭进展，尿氮水平高度上升时，骨髓可呈低增生状态，幼红细胞成熟受到明显抑制。(4)肝病性贫血：贫血类型主要为正常细胞或轻度大细胞性，多染性细胞核网织红细胞可轻度增多。骨髓细胞常呈现增生象，主要为大细胞正幼红细胞性增生。4编辑本段试验室诊断1、血象呈现典型的小细胞低色素性贫血(MCV80f1.,MCH27pg,MCHC30%),红细胞指数变更的程度与贫
12、血的时间和程度相关，红细胞宽度分布(RIw)在缺铁性贫血的诊断中意义很难定，正常为(13.41.2)%,缺铁性贫血为16.3%(或14.5%)特殊性仅为5070%,血片中可见红细胞染色浅淡，中心淡染区扩大，大小不一，网织红细胞大多正常或轻度增多，白细胞计数正常或轻度削减，分类正常，血小板计数在有出血者常偏高，在婴儿及儿童中多偏低。2 .骨髓象骨髓检存不肯定须要，除非是须要与其他疾患的贫血相鉴别时，骨髓涂片表现增生活跃，幼红细胞明显增生，早幼红及中幼红细胞比例增高，染色质颗粒致密，细胞质少，血红蛋白形成差，粒系和巨核细胞系正常，铁粒幼细胞极少或消逝，细胞外铁缺如。3 .生化检查(1)血清铁测定：
13、血清铁降低8.95mo1./1.(50gd1.),总铁结合力增高64.44mo1./1.(360gd1.),故转铁蛋白饱和度降低，由于血清铁的测定波动大，影响因素较多，在推断结果时，应结合临床考虑，在妇女月经前23天，妊娠的后3个月，血清铁和总铁结合力均会降低，但不肯定表示缺铁。(2)血清铁蛋白测定：血清铁蛋臼低于14g1.,但在伴有炎症，肿瘤及感染时可以增高，应结合临床或骨髓铁染色加以推断，缺铁性贫血患者骨髓红系细胞内及细胞外铁染色均削减或缺如。(3)红细胞游离原吓咻(FEP)测定：FEP增高表示血红素合成有障碍，用它反映缺铁的存在，是较为敏感的方法，但在非缺铁的状况如铅中毒及铁粒幼细胞贫血
14、时，FEP亦会增高，应结合临床及其他生化检查考虑。3.应进行什么检查进行诊断和鉴别诊断？IQ检查：语言实力，学习实力，心理素养。听力检查血铅或尿铅尿-氨基-1.酮戊酸血红细胞游离原吓咻(EP)红细胞锌原吓啾(ZPP)鉴别诊断阑尾炎消化性溃疡胆囊炎急性胰腺炎血管疾病肠蛔虫症铅中毒肠道蛔虫：脐周难受或绞痛，突然发作，阵发性加剧消化性溃疡：慢性、周期性、节律性中上腹部腹痂，有压痛，与饮食关系亲密。胆囊炎：难受从右侧肋下向右肩部放射胆道蛔虫：钻顶样阵发性难受，伴有呕吐，间歇时完全不痛急性胰腺炎：急性腹痛，发热伴有恶心、呕吐，血与尿淀粉酶增高为特点心绞疝：上腹部中心刺痛并向左肩扩散铅中毒：脐周偏左下有轻
15、度压痛，无反跳痛、肌惊慌，麦氏点压痛（一）4、铅接触来源汽车尾气含铅油漆含铅颜料饮水土壤食品玩具化妆品吸烟/饮酒职业接触，工人可通过工作服和皮肤将铅带回家中药母源性蓄电池厂母源性职业接触，工人可通过工作服和皮肤将铅带回家5.还要对家庭中哪些成员进行铅中毒风险评价？小强姐姐（有留意力缺陷）小强妈妈（有铅接触史）小强外公（有铅接触史,并患有痛风、常常腹痛小强外婆（？）7、成人与儿童铅毒性有什么区分？铅在大气中积聚在离地面75100cm处，正好处于儿童的呼吸带，离地面越低，铅的浓度则越高。儿童的代谢旺盛，呼吸量大，因此儿童在呼吸带汲取的铅是成人的1.62.7倍。儿童除了了空气吸入和食物，水源摄入铅外
16、，还可经从手指干脆接触途径。儿童排泄量少。成人:四周神经系统疾病更明显，而在发育中的神经系统，中枢神经系统比外周损伤更明显。当铅暴露停止后，成人外周神经系统受到的毒害倾向于逆转，但儿童却不同，甚至运用解毒药物二流丁二酸也不能减小或逆转那些血铅水平在Oo20.4/1.儿童的认知障碍。由于儿童血脑屏障、肝肾发育不如成人完善，对铅的代谢实力较成人有差别，铅极易进入儿童脑内影响大脑发育，而排出的反而较少，因此监测儿童铅负荷常用血铅而少用尿铅。依据我国目前的标准，公共环境接触的成人血铅一般小于200ug1.,儿童一般小于100ug1.,长期职业铅接触的工人一般应小于400ug/1.o儿童铅中毒的分级：I
17、级100ug1.,II级100-199(A级100T40ug1.)(B级140-200ug1.)轻度,III级200-449ug/1.中度，IV级450-699ug/1.重度，V级700ug/1.,职业铅中毒的诊断则参考卫生部标准委员会颁布的职业性慢性铅中毒诊断标准，血铅大于400ug/1.定为铅汲取，血铅大于600ug/1.定为铅中毒，另外还有其他尿铅、临床症状的参考指标。有些职业接触铅汲取的工人可以没有症状或很稍微，因此常常被忽视。儿童铅中毒处理原则：I级，不处理：II级，健康教化为主，改善饮食卫生习惯等等。1、3个月复查血铅，B级主动找寻铅污染源，及早脱离铅污染源。III级，1周内复测，
18、找寻铅污染源，健康检查，试驱试验(补充铁后)、健康教化。IV级，48小时复测血铅，驱铅治疗，铅污染源干预。V级，马上第测血铅，急症治疗，铅污染源干预。诊断原则：依据准确的接触史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现与有关试验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，解除其它缘由引起的类似疾病，方可诊断。诊断标准：轻度中毒1.血铅2.9mo1.1.(0.6mg1.,6007g1.)或尿铅0.58mo1.1.(0.12mg1.,120?g/1.)；且具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒：a)尿-班基-1.酮戊酸61.0mo1.1.(8mg1.8000?g/1.)者;b)血红细胞游离原吓琳(EP)3.
19、56mo1.1.(2mgJ20007g1.)：c)红细胞锌原吓琳(ZPP)2.91moi1.(13.02ggHb)；d)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。2诊断性驱铅试验，尿铅3.86mo1.1.(0.8mg/1.、800?g/1.)或4.82mo1.24h(1.mg24h1000?g/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。中度中毒在轻度中毒基础上，具有下列一项表现者：a)腹绞痛；b)贫血：c)轻度中毒性四周神经病。重度中毒具有下列一项表现者：a)铅麻痹；b)中毒性脑病。8.假设你是儿童铅中毒防治中心的医生，一个小孩来就诊，应当对哪些方面进行询问？进行哪些检查？儿童铅毒作用的表现以亚临床为主，识别儿童铅
20、中毒可以从以下几方面进行：1 .询问铅接触史：家庭成员工作、用药史、居住状况、学校状况、饮水和养分。2 .症状和体征：学习状况和社会交往状况。3 .试验室检查：血铅（最有效）游离原口卜咻（EP）尿铅尿A1.A（尿-氨基-1.酮戊酸）问题9.假如某儿童的血铅水平为1.2umo1.1.（25ugd1.）,你将如何处理？遵循环境干预、健康教化和驱铅治疗基本原则.排查和脱离铅污染源。进行卫生指导：开展儿童铅中毒防治学问的健康教化与卫生指导。教化儿童养成良好的卫生习惯，订正不良行为。实施养分干预?：补充蛋白质、维生素和微量元素，订正养分不良和铁、钙、锌的缺乏。问题10.依据你所处城市或社区的状况，制订一
21、份简要的预防儿童铅中毒安排？儿童高铅血症和铅中毒是完全可以预防的。通过环境干预、开展健康教化、有重点的筛查和监测，可达到预防和早发觉、早干预的目的。预防儿童铅中毒的3大策略：1、从生活习惯入手。2、从饮食习惯入手。3、从父母方面入手。行为方面，教化儿童养成勤洗手的好习惯，特殊是饭前洗手特别重要；留意儿童个人卫生，勒剪指甲。常常清洗儿童的玩具和用品：常常用干净的湿抹他清洁儿童能触及部位的灰尘。儿童食品及餐具应加罩防尘。不要带儿童到铅作业工厂旁边漫步、玩耍。干脆从事铅作业的家庭成员下班前必需更换工作服和洗澡。以煤作为燃料的家庭应多开窗通风。孕妇和儿童尽量避开被动吸烟。选购儿童餐具应避开彩色图案和伪
22、劣产品。应避开儿童食用皮蛋和老式爆米花机所爆食品等含铅较高的食品。不能用长时间滞留在管道中的自来水为儿童调制奶粉或烹饪。在日常生活中应确保儿童膳食平衡及各种养分素的供应。儿童应定时进食，避开食用过分油腻的食品。应常常食用含钙足够的乳制品和豆制品；含铁、锌丰富的动物肝脏、血、肉类、蛋类、海产品：富含维生素C的簇新蔬菜水果等。补充儿童高铅血症和铅中毒要依据儿童静脉血铅水平进行诊断。高铅血症：连续两次静脉血铅水平为100199mg1.;铅中毒：连续两次静脉血铅水同等于或高于200mg1.：并依据血铅水平分为轻、中、重度铅中毒。轻度铅中毒：血铅水平为200249mg1.;中度铅中毒：血铅水平为2504
23、49mg1.:重度铅中毒：血铅水同等于或高于450mg1.:儿童铅中毒可伴有某些非特异的临床症状，如腹隐痛、便秘、贫血、多动、易冲动等：血铅等于或高于700mg1.时，可伴有昏迷、惊厥等铅中毒脑病表现。编辑本段处理原则高铅血症：脱离铅污染源，卫生指导，养分干预；轻度铅中毒：脱离铅污染源，卫生指导，养分干预：中度和重度铅中毒:脱离铅污染源，卫生指导，养分干预，驱铅治疗。（一）脱离铅污染源排查和脱离铅污染源是处理儿童高铅血症和铅中毒的根本方法。儿童脱离铅污染源后血铅水平可显著下降。当儿童血铅水平在100mg/1.以上时，应细致询问生活环境污染状况，家庭成员及同伴有否长期铅接触史和铅中毒病史。血铅水
24、平在100199mg1.时，往往很难发觉明确的铅污染来源，但仍应主动找寻，力求切断铅污染的来源和途径：血铅水平在200mg1.以上时，往往可以找寻到比较明确的铅污染来源，应主动帮助找寻特定的铅污染源，并尽快脱离o（一）进行卫生指导通过开展儿童铅中毒防治学问的健康教化与卫生指导，使广阔群众知晓铅对健康的危害，避开和削减儿童接触铅污染源。同时教化儿童养成良好的卫生习惯，订正不良行为。三）实施养分干预高铅血症和铅中毒可以影响机体对铁、锌、钙等元素的汲取，当这些元素缺乏时机体又对铅毒性作用的易感性增加。因此，对高铅血症和铅中毒的儿童应刚好进行养分干预，补充蛋白质、维生素和微量元素，订正养分不良和铁、钙
25、、锌的缺乏。（四）驱铅治疗驱船治疗是通过驱铅药物与体内铅结合并排泄，以达到阻挡铅对机体产生毒性作用。驱铅治疗只用于血铅水平在中度及以上铅中毒。编辑本段附：驱铅治疗方法驱铅治疗时应留意：运用口服驱铅药物前应确保脱离污染源，否则会导致消化道内铅的汲取增加。缺铁患儿应先补充铁剂后再行驱铅治疗，因缺铁会影响驱铅治疗的效果。编辑本段中度铅中毒用于驱铅试险阳性者。驱铅试验的详细方法为：试验前嘱患儿排空膀胱，按500-700mgm体表面积的剂量肌内注射依地酸钙钠，加2%利多卡因2m1.以削减肌内注射时的难受。用经无铅处理的器皿连续收集8小时尿液，测定8小时尿量(1.)和尿铅浓度(mg1.),以下列公式计算出
26、每亳克依地酸钙钠的排铅量比值I,I=尿量(1.)尿铅浓度5g1.)/依地酸钙钠(mg)。10.6驱铅试验为阳性；10.6驱铅试验为阴性。进行该项试验时应留意两个问题：(1)集尿器In1.应在事先进行无铅处理，以确保尿铅测定结果精确。(2)8小时中应尽可能多饮水，以保证有足够的尿量，并收集8个小时内的全部尿液。治疗首选二疏丁二酸O用法：剂量为每次350mgm体表面积，每日三次口服，连续5天,继而改为每口两次给药，每次药量不变，连续M天。每个疗程共计19天。对无法完全脱离铅污染环境的儿童则应采纳依地酸钙钠进行治疗，用量为1OOOmgZm体表面积，静脉或肌内注射，5天为一疗程。停药46周后夏查血铅，
27、如等于或高于250mg1.,可在1个月内重复上述治疗：如低于250mg1.则按高铅血症或轻度铅中毒处理。编辑本段重度铅中毒选择二疏丁二酸治疗，方法同前。依地酸钙钠用量为100OT50Omg/m体表面积，静脉或肌内注射，5天为一疗程。疗程结束后每24周复查一次血铅，如等于或高于450mg1.,可重复上述治疗方案：如连续2次复查血铅低于450mg1.,等于或高于250mg1.,按中度铅中毒处理。血铅水同等于或高于700mg1.,应即复查静脉血铅，确认后马上在有实力治疗的医院住院治疗。依据患儿病史，经口摄入的要解除消化道内大量铅污染物残留，必要时赐予灌肠、洗胃等方法。采纳二疏丁二酸和依地酸钙钠联合治疗。联合治疗应先用二筑丁二酸治疗4小时，当患儿出现排尿后，方可运用依地酸钙钠，否则易导致脑细胞内铅含量过高，出现铅中毒性脑病。治疗期间应检测肝肾功能、水电解质等指标。联合治疗结束后夏查血铅，高于或等于700mg1.,可马上重复联合治疗方案：假如等于或高于450mg1.,按重度铅中毒治疗。连续驱铅治疗3个疗程后，应检测血中铁、锌、钙等微量元素水平，刚好予以补充。并严密视察治疗效果。
