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1、先天性肛门直肠闭锁133例手术治疗分析1先天性肛门直肠闭锁133例手术治疗分析【摘要】目的探讨先天性肛门直肠闭锁的手术治疗方法。方法回顾性分析了该科近16年内收治的133例先天性肛门直肠闭锁的患者的治疗状况并进行相关的临床资料探讨，依据患者直肠闭锁的凹凸，有无合并痿管以及入院时的症状缓急和患者体质状况，分别采纳经会阴肛门成形术：肛门成形痍管修补术；肛门成形接管切除会阴重建术；腹会阴联合肛门成形术等几种F术方式。结果经一次手术治愈119例，二次手术治愈8例，三次手术治愈6例。术后并发症肛门狭窄11例，肛门部分失禁2例，食肠黏膜外翻3例，瘦管复发3例，19例并发症经二次或三次手术治愈17例。结论先
2、天性肛门直肠闭锁需依据有无搂口，闭锁位置凹凸，有无肠梗阻等来选择不同的手术方式，术后并发症的预防也是手术成败的关键。【关键词】先天性肛门直肠闭锁；手术治疗先天性肛门直肠闭锁是儿童最常见的消化道畸形。发病率在我国约占新生儿比例的1：15001.:2000,往往合并有消化道、泌尿道、生殖道、心血管、骨骼和神经系统的发育畸形。我科自19942010年共收治133例，全部采纳外科2手术治疗，效果满足，现报告如下。1资料和方法1.1.临床资料本组133例，男78例，女55例，年龄诞生Id9岁。诞生1-3d者占69%,49d者占5.1%,6个月2岁者占27.9%,9岁1例占0.7%：肛门膜状闭锁9例，低位
3、直肠闭锁（直肠盲端距皮肤距离在1.5cm以内）84例，中高位直肠闭锁（直肠盲端距皮肤距离1.54.2CIn）40例；同时合并直肠会阴搂54例,直肠阴道疹6例，直肠舟状窝疹13例，直肠尿道疹1例，合并单手六指4例，合并兔唇1例，先天性心脏病2例，先天愚形1例,外院一期手术后遗留肛门完全失禁会阴缺损1例。1.2治疗方法1.2.1麻醉选择1岁以内儿童选择局部浸润麻醉，1岁以上可选择局部麻醉，瓶管麻醉或全麻。1.2.2 低位闭锁的手术方法完全闭锁不合并搂者采纳经会阴肛门成形术。患儿取截石位，助手将患儿双媵和膝关节屈曲成90并向两侧分开，在正常肛门位置做X形或米字形切口，各长1.52.0Crn,切开皮肤
4、和皮下组织，再将切口齿形边缘修剪成一圆孔，从外括约肌中心处伸入血管钳，向上分别找寻直肠盲端，并紧贴肠壁温柔分别，留意别误伤尿道、阴道、盆底神经和血管。游离直肠盲端要有足够的长度，这样直肠黏膜与皮肤间断健合才无张力。切3开直肠盲端，清除胎粪，清洗和消毒林膜后精确缝合直肠谿膜和皮肤边缘，术后肛门可通过术者一食指尖。对低位闭锁合并有疫者如直肠会阴痿可采纳肛门后切术，沿痿口宜切至肛门后缘，修剪肛门皮瓣成园形，宜肠与皮肤切端间断缝合；对女婴低位闭锁合并直肠舟状窝除肛门后切外需做会阴体成形术。详细步骤是先从原肛位切开，分别直肠盲端，找寻屡管，当心分别结扎切断，拖出直肠做肛门成形术，小的痿管可自行闭合，大的
5、搂管需完整剔除，再行会阴体重建。术后每日清洗换药2次,IOd拆线，15d后始扩肛，并坚持46个月。1.2.3 中高位闭锁的手术方式手术治疗方式分3种。第一种是无搂管，肠梗阻症状明显，闭锁位置在2.5cm以内的患儿仍采纳经会阴肛门成形术；其次种是闭锁位置在2.5Cm以上的采纳后矢状切口肛门成形术，该术式也使宜肠游离到足够的长度，并在直视下修补直肠阴道疹和直肠尿道疮，使重建的肛门保存了控便功能。切口从肛隐窝中心切至舐尾关节处，切口始终不偏离中心，并垂宜切开宜肠后各层组织，显露直肠后壁，在直视下解剖出宜肠盲端，对合并有各种痿管者，亦可在游离出直肠盲端后，细致解剖出痿管并结扎切断。辨别和保留耻骨直肠肌
6、，保证把直肠盲端通过耻骨直肠肌，然后，将剪开的宜肠盲端与切开的肛隐凹皮肤缝合。第三种是对极少数较高位的闭锁或直肠盲端在盆腔以上4者，应选择经腹会阴肛门成形术，若一般状况较差或合并有其他系统的畸形，如食道闭锁、先心病等，应先行横结肠或乙状结肠造疹，6个月后再行二期经腹会阴肛门成形术。论文代写2结果采纳经会阴一次性肛门成形术73例；肛门后切术30例:后矢状切口肛门重建接管修补术6例：肛门后切加会阴体重建术21例；腹会阴肛门成形术3例，其中一次性手术治愈119例：二次性手术治愈8例，三次手术治愈6例。并发肛门狭窄11例：肛门部分失禁2例：宜肠黏膜外翻3例;疹管更发3例，均经过二次或三次手术治疗，大部
7、分患者治愈，2例失败，无死亡病例。3探讨先天性肛门直肠闭锁的治疗主要是外科手术治疗，手术时机及手术方式的选择极为市要，需依据是否合并有疹管以及疹口的大小，闭锁位置的凹凸，有无肠梗阻症状和患儿体质状况来确定。凡是不合并痿管者肠梗阻症状均发生较早轻重，因而不论闭锁凹凸均应尽早手术，以解除梗阻，挽救生命1有时较小的痿口也简单被粘稠的胎粪或成形的粪便堵塞，需视机手术。较大的会阴痿哺乳期很少发生堵塞，停止哺乳改为进食后大便成形，渐渐出现排便困难，也应尽早手术C2o直肠闭锁位置的凹凸确定手术的难易程度和手5术方式的选择，完全闭锁者利用X光拍倒立腹部平片，干脆测定宜肠盲端距皮肤的距离，值得留意的是由于多种缘
8、由拍片所显示的高度往往超出实际距离0.20.5cm,对合并低位痿管者，可干脆用银质探针从痿口插入，探查直肠盲端的凹凸，肛管的发育程度以及搂管的大小。也有人主见采纳B超定位或穿刺的方法定位，笔者认为精确率不高，手术指导价值不大，不宜采纳。另外，急诊患儿如早产儿和肠梗阻症状较重，有脱水表现或呼吸困难者，同时合并有高位搂管的，手术以肛门重建解除梗阻为最佳选择，搂管的修补留作二期手术治疗。术后并发症的预防是手术成败的关键，其常见的手术并发症有肛门失禁、肛门狭窄，直肠林膜外翻和痿管第发。肛门失禁是高位肛门直肠闭锁，尤其是采纳经腹会阴肛门成形者多见，也是这类手术最严峻的并发症，其缘由有由于高位闭锁本身在解
9、剖因素上所形成的各种缺陷，如内括约肌缺如，外括约肌发育不健全、盆腔神经及会阴神经发育不完善。手术过程中对盆腔神经或括约肌的损伤，尤其是耻骨直肠肌的损伤，或直肠盲端未通过耻骨直肠肌3o肛门四周瘢痕过于肥厚，过分坚硬。这种现象不但造成肛门失禁，也易造成肛门狭窄。少数患者本身就伴有先天性舐骨发育缺陷，如行柱裂等畸形，这种患者往往伴有神经发育不良。6因而笔者认为会阴切口不能偏离矢状线，当心分别括约肌后插入手指扩张，避开锐性分别。高位闭锁尤其是伴有屡者尽量采纳后矢状切口，宜视下操作，尤为重要的是术者必需娴熟局部解剖，避开盲目操作。本组中有一例9岁患儿曾在诞生数天在外院行腹会阴一期肛门成形术后并发肛门完全
10、失禁及会阴体缺失，直肠阴道疹合并感染，经检查本身患先天愚形痴呆、盆腔神经及括约肌损伤，入院后虽然括约肌修红、会阴体重建等手术，术后仍有肛门部分失禁。毕业论文肛门狭窄也是各种肛门成形术最常见的并发症，形成狭窄的缘由有：宜肠游离不充分，牵强缝合后必定有很大的张力，易引起宜肠回缩；术后伤I感染，健线过早脱落引起直肠退缩；手术切口过小；术后未坚持扩肛。本组所并发的11例肛门狭窄中6例是因直肠盲端游离不够，缝线过早脱落，宜肠退缩。1例因为切口过小，4例因为未坚持术后扩肛，术后半月肛门重新闭合，11例均行二期手术治愈。笔者认为不论采纳X形切口还是米字形切口，切口的长度均要达到1.52.Ocm,而且最好将切
11、口齿形边缘剪修成园孔再与直肠黏膜间断缝合，这样即不因瘢痕过多缩小口径，也能加快伤口愈合，术后长期放置硅胶管，约IOd左右，支称肛门，利于上皮生长，可避开大部分肛门狭窄发7生的4。重建的肛门能顺当通过成人一食指尖，术后扩肛也是必要的治疗手段，扩肛从术后15d起先，过早扩肛，因直肠与会阴皮肤未完全愈合，导致撕裂宜肠回缩，第1个月每3d一次，第2个月7d次，第3个月IOd一次，第4个月15d一次，一般坚持四个月后不会再出现肛门狭窄，并要求每月复查一次，术者亲臼检查扩肛效果并刚好订正不足。宜肠黏膜外翻发生的缘由是肛门口过大，发生在低位闭锁尤其是肛门膜状闭锁的较多。膜外翻的患者，易摩擦至水肿发炎，有黏液
12、分泌，可污染内裤并引起四周皮肤发炎，要求术者遇有黏膜过长者缝合前剪除部分黏膜。一但发生外翻，不要急于手术，部分患儿随年龄增长和身体发育，黏膜外翻渐渐回缩消逝，较重者二期手术切除。本组中3例均经非手术治愈。毕业论文痿管熨发多因术后引流不畅，切口感染，直肠回缩等引起。对痿管复发者，不要急于二期手术修补，重点是限制感染，保持引流或搂管通畅，尽量在6个月后局部瘢痕软化，炎症完全消退，再行痰管修熨。本组发生3例，2例经二期手术治愈，1例二期手术间隔时间过短失败，经三期手术治愈。8参考文献1胡伯虎.大肠肛门病治疗学.科学技术文献出版社，2004：423-429.2左楚清，马春秋，卞红强，等.先天性肛门闭锁并直肠角状窝搂肛门成形术的改良.中华小儿外科杂志，2001,22(4)：248-249.3陈金兰，郎文平，赵志强.后矢状入路经肛管结肠拖下术治疗中学位肛门闭锁.医师进修杂志，2005,28(8)：33-35.4黄恒良.硅胶管疗法治疗新生儿先天肛门闭锁12例临床体会.结直肠肛门外科杂志，2009,15(4)：275-276.
