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附件1：困难救助申请表填表时间：年月日姓名民族性别政治面貌诞生日期身份证号健康状况健康疾病口残疾病种或残疾类别身份在岗下岗口离退休病退病休口内退口村民口居民口农夫工困难类别低保线上口享受低保家庭地址联系电话工作单位单位性质婚姻状况已婚口未婚口离异匚丧偶是否医保口是口否家庭成员情况姓名性别关系身份证号工作单位或就读学校康况健状月收入（元）经济状况本人月平均收入（元）：家庭年度总收入（元）：家庭年人均收入（元）：致困缘由（最多选三项）本人大病口供给直系亲属大病意外灾难口子女上学口残疾口收入低无法维持基本生活下岗失业其他申请原因申请人签名：.年月日说明：1、全部栏目照实填写，选择请在口里打。.请勿缺漏；编号由各区总工会统一填写。2、填写疾病或残疾，须在后面填写病种或残疾类别,健康则不填写。3、单位性质：国有、集体、外资、私营、个体等。4、申请缘由要写明何时患何病住院、住院期间治疗状况、医疗费用和个人支付费用以与家庭在哪些方面存在困难。
