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1、智力残疾儿童学习能力评估表姓名性别出生日期t#人评估日期评估坪体内容评话结果321O1.I*大造动I11类枪制1.1.1头部控制：头部变换发停时能随时保挣平街J1.能Q由行动I1.1.2生姿控制：能自己生者并能自由转动身体1.1.3站出控制：能拈续站看5分纣井您自由坏动身体1.1.4跪姿控制：双舔；地跪5秒1.1.5蹲姿控制：半理看5秒1.2号动能力1.2.18身：一舱左右侧翻)一能白己山s卧制成件卦.或由仰卧翻成俯升一能自已连续翻身1.2.2依行：一以双手双睬抄地依行以双手双,膝律比收比漳碍的J1.2.3呢行：以琏姿交拽双睬向计行50cm1.2.4行走：然持平衡自已行走3mK1.2,5把步：
2、以正确装停电5米或以上1.2.6M=:一在原池双脚连续跳10次一连续向前跳过5cm高的障母物一在弹跳床上连线跳10下1.2.7上下楼梆：自己左右脚交好上下10个阶稀I1.3运动与游或技屹1.3.1球吴运动：一有目标地火球一有目标地接球一有目标地投球（投5次有2次准稳）1.3.2整上运动：一能模仿做各种做蚪;我的整上运动T一能模仿做各种做,任行的蛰上运动一一能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动1.3.3模仿运动：膜仿做简单的体操动作1.3.4浒戏：猊布规跋的游戏且遵守游戏规则1.3.5据坏体能：能自己在各种器材问循环前进JJMm合计分：35I2.辅2.1林改能力2.1.1捡取小物品：用羽掂、食指检取
3、1个小物品V2.1.2锌放物品：将手中他品稗放在指定（1五V2.1.3院郃然精：据连续旋转部12.1.4双手势调：双手能,仍调操作J1.用力逶当)2.2作业能力2.2.1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形2.2.2战篡能力：将5个小物品塞入笔D客招内V动什2.2.3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺用工作2.2.4顺序套物能力：依械力普必3种大小的物品J2.3工具使用2.3.1仿必娱条：仿自立伐、携煤2.3,2砧上英造型：一用否物切割椽皮泥J一用手杷橡皮泥摄成条形I一用手把摩皮泥提成SI球形2.3.3折般：模仿把纸张时折2次2.3.4开关容石：拧开、关上帝之的容后子2.3.5使用文具：会使用24种
4、文具拓笔、檀发、尺子、本子）I2.3.6使用剪刀：自己剪断纸条JM1.康合计分：223.t3.1视觉的这用3.1.1视觉他猊度：看到眼前的Im的小物体3.1.2视觉迨视能力：一追视观野内一个方向移动的物体一追祝过对内任何方向移动的物体3.1.3视觉拂期能力：一以视觉拼别不同的形状一以视觉神别不同的叙。*一以视笆阱别不同的大小3.1.4黑手苏汹施力：一依大小套杯5个段以上一用挹子穿除10粒长以上4一将新技相向的物品加以M对1好彩状相同的物品加以分矣一将颜色相同的物品加以农时一将颜包柏网的物品加以分矣一耨大小相同的物品加以业时I一将大小柏同的物而加以分美3.1.5册东背暴区分能力：在一地狗品中找出
5、指定的物品3.1.6视觉记忆的力：指出刚才看到的物品3朴以上I3.1.7空间位置的知觉能力：一分辞上下空间位置的关系一分耕左右空冏位置的关系一分辨里外空间位五的关系3.1.8现动统整能力：一模仿心线段（如玄理、左斜线、右斜线）一楔仿色简单图形（如B1.形、三角形）I一仿写的单的文字3.2听批的it用3.2.1听觉敏锐度：他注意身边熟念的或特定的声音3.2.2听凭斜别能力：能,分说各种不同的声计3.2.3听党记忆能力:听简单的指令照开治劫3.2.4听免顺序能,力：依序反应恻才听到的2个改3个相令3.3触党的运用3.3.1触觉敏就度：时触觉刺激做出适当反应3.3.2眩觉帆别能力：以手部触觉分拼各科
6、物品3.3.3触觉记忆能力：一掂出刚才换到的物品一说.出刚才揽到的物品13.4味号的运用3.4.1味觉我就度：对不用味道做出迨当的喜怒反应Y3.4.2味觉分科能力：分拼酸、甜、苦、辣的味道I3.4.3咏党记忆的力：一指出刚才吃到的食物一指说出刚才吃到的食物3.5嗅觉的博用3.5.1嗅免般挽度：对不同t味做出适当的4名反应J3.5.2嗅觉分M能力：MJf1.it味时舱分拼其存，奥O3.5.3嗅觉记忆能力：一指出刚才闻到的食物一说出刚才阊到的食物J本或合计分：23(41物体恒春性41物体怛存佐：物品被更换位置时仍能准确找料此物品r42记忆力42.1对经历事件的记忆力：能表见刚才经历的事件42.2对
7、物品操作的圮忆力：能模仿3个以上步秀的操作I42.3对比点Ii犬的记忆力：健到适当地位五做某隼42.4对物品所属的记忆力：舱指出熟人的物品42配时加分臭V42.1SUH,分臭相同物品：将3组或,以上物品分堆42.2依色配对、分奥物品：将3蛆或以上物品依赖邑分美Y4.2.3依图形JU时、分奏物品：将3组或以上物品依图形分矣4.2.4依大小配对、分类物品：将3组或,以上物品依大小分类4.2.5依用地配对、分矣物品：将3组或,以上物品依质地分英J4.2.6依物品功能分炎：依功能过祥3件或以上物品4.2.7史对、分矣图片：杵3如成.以上相对应图片分堆4.3序4.3.1顺序带列物品：模仿简单演冷排列物品J4.3.2依序完成活动：依序完成23个步器的活动J4.4解决问题4.4.1设法取样物品：克根障碍自己取得想生的物品4.4.2导未帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题4.4.3了解因果关系：对所投历的事件舱说出口前因后果4.4.4应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境本41城合计分：145.*t史a5.1内在语言5.1.1模仿施力：在播示下模仿各种手部、。部动作
