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1、乳腺癌放射治疗的新进展,早 期 乳 腺 癌 的放 射 治 疗,乳腺癌发病率上升 死亡率已开始下降（美国、英国、加拿大）,1991年1995年 美国乳腺癌死亡率下降6.3%65岁 下降2.8%,乳腺癌死亡率下降主要原因：乳腺X片普查，早期病人增多 治疗疗效提高,乳腺癌治疗的展望（Veronesi V.）,越来越重视病人的生活质量从最大耐受的治疗转变为最少的有效治疗（一）适度手术代替毁损性手术 1.全乳切除术不断地减少；保乳治疗 不断地增加 2.区域淋巴结清扫只限于淋巴结有转 移的病人。,（二）放射治疗靶向性更强，照射范围不断地减少，以替代包括区域淋巴结在内的大野照射；部分乳腺照射即将成为现实（三
2、）全身治疗要依据对内分泌或化疗药物的有效率来决定，用强度适中的治疗来代替高剂量化疗。,随着对乳腺癌病理和生物学特性研究的深入，乳腺癌的治疗较前已取得较大的发展。,第一是 原发肿瘤的切除范围以及区域淋巴结清扫的范围都在逐渐减小；第二是 随保乳手术的增加，乳房照射着明显增加，但对于区域淋巴引流区的照射指征趋于更严格，由于适形调强等精确放疗技术的应用，放疗对正常组织的损伤，特别是对心脏和肺组织的损伤明显减轻；,第三是 化疗的指征明显较前放宽，特别对于以往NO的不主张化疗的病人，现在认为对高危组患者也应行化疗；第四是 内分泌治疗趋于更加合理，特别是二线内分泌治疗药物的应用；第五是 肿瘤标记物于指导治疗
3、和估测预后的关系更加明确；第六是 癌基因治疗的研究已进入临床试验阶段，并已取得了满意的结果。,对于选择的乳腺癌病人，放射治疗可以提高局部控制率和增加存活率已得到证实，但就放疗指征的选择和放射野的设计，既哪些病人接受放疗有益，照射野应包括哪些区域仍未达到一致共识。,当前保乳手术在欧美等发达国家约占50-60%，在国内约占10-25%，其增加的原因,其一 是乳腺癌属于全身性病变的观念已被广泛接受，大手术切除不是提高治愈率的关键；其二 是早期乳腺癌患者的明显增加给保乳手术创造了条件；其三 是患者对存活质量的要求增加；其四 是先进的放疗设备和放疗技术以及有效的化疗药物的应用为保乳手术保驾护航；其五 是
4、国内外大量临床资料证实了保乳治疗的疗效。,某院比较了156例保乳手术加放疗病人的5年存活率为89%，较根治术者87%疗效不差，但病人的存活质量以及社会心态和家庭感情均明显优于根治术。,保乳手术的选择指征取决于以下三个方面：,其一 是肿瘤因素，包括肿瘤大小，数目和位置；其二 是病人因素，包括病人的意愿和选择，乳房体积大小，病人的经济状况以及能否密切随访；其三 是其他因素，主要包括病人是否合并妊娠，有无以往胸部放疗史以及有无血管胶原性疾病等。,保乳手术后由于乳房照射时会对下方的心脏和肺组织产生损伤，所以对定位和照射技术的要求越来越严格。,一、乳腺放疗定位技术：,病人仰卧在CT模拟机或X线模拟机床上
5、，下垫一乳腺定位拖架，依据人长轴方面调整角度，使胸骨呈水平位置。目前最常用的是CT模拟定位技术。,照射野的上界在胸廓入口水平（锁骨上野不照射时），下界位于乳腺组织下2cm，内界位于胸骨中线（内乳野不行照射时），外界位于腋中线，扫描时在内外界中点各放一铅丝，在扫描时得到以下数据内切线角外切线角等中心点位置野间距移床位置，并把扫描参数输入治疗计划系统，计算后得到理想的放疗计划。,二.照射技术：,1.乳腺切线照射技术：采用4-6MvX线，把照射野的下半野挡住以减小偏射线对心脏和肺组织的损伤，根据乳腺组织的弧度和治疗计划系统要求，加适当角度的楔形板，常规分割，1.8-2.0Gy/次，5次/周，切线野总
6、量46-50Gy.,2.适形调强照射技术 随着放疗设备和放疗技术的不断发展，放射线每一射束强度的调整已成为可能，适形调强放疗的特点是先决定最佳的治疗计划，在由计算机确定实现该计划的治疗参数，包括射束方向，数目，能量等，最后支配加速器照射。,适形调强放疗的优点是照射野的形状能够完全和靶区的实际形状相吻合，能够把高剂量:放射线投照到靶区而靶区周围的敏感组织受照计量最小，其最大受益是减少了肺，心脏及冠状动脉的损伤。图1为常规照射技术与适形调强技术计量分不的比较。,IMRT与常规放疗肺照受量的比较,3乳腺象限调强照射技术：对于肿瘤体积小，无广泛微小钙化而且低度恶性病人，绝大多数临床失败发生在肿瘤位于的
7、同一象限内，所以有人提出对上述病人在局部切除术后行象限照射或部分乳腺照射，其初步的临床结果已得到证实。该技术在保证疗效的前提下，又明显地减轻了放射损伤，有利于病人的功能和美容。图2为象限调强的三维计量分布。,保乳术后瘤床追加计量照射,Holland等人报道，当肿瘤直径2cm,阴性切缘1cm时,病理发现17%残留浸润癌，28%残留原位癌；当阴性切缘2cm,14%残留浸润癌18%残留原位癌。行瘤床照射与否局部复发率有显著差异，Clark等报道行瘤床追加照射与否局部复发率分别为11%比17%,6%比11%,9%比20%,P值均为0.001,NSABP06结果发现未行Boost者局部得发率高达50%。
8、另外，合理的Boost并不影响美容效果。,1.Boost射野的方法：,(1)手术时放置银夹：手术时医生在肿瘤周围放置标记物，一般放置在肿瘤上，下，前，后，左，右以便清楚地在模拟机下显示瘤床的位置，该方法是最简单，最可靠的方法。(2)参考术前的体验：主要根据术前外科与放疗科医生共同检查并详细记录病灶的位置，但术后瘤床的位置往往会发生变化。,(3)依据术前钼靶片上可确定出肿瘤相对于乳头及乳房的位置和深度。(4)CT定位法：肿瘤切除后术腔的CT值低，用CT扫描可确定出术腔的范围，建议术后1周左右行CT定位。,(5)B超定位法：利用术后的术腔低回声原理确定追加野的范围，其优点是重复性好，建议术后1周左
9、右定位。(6)术后切口标记法：医生在实施手术时，切口的位置与大小与肿瘤的位置基本吻合，临床上一般以切口向外放大3cm作为追加野，可靠性较差。,2.Boost的照射方式：,（1）电子线照射 方法：根据肿瘤的深度，一般采用12-16MeV的电子线，照射要求80%的等剂量线包括靶区，常规分割，追加剂量为1020Gy，照射时尽量减少心脏和肺的照射体积和照射剂量；优点：治疗简单，病人可不住院，无痛苦，费用低，剂量分布均匀，照射后的美容效果较好。,（2）近距离后装照射适应征：主要用于乳腺体积较大，肿瘤位置较深，以及切缘阳性或近端切缘阳性者；优点：定位准确，缩短了总的治疗时间，对表浅组织放射损伤小。,（3）
10、以下情况可不行Boost照射：肿瘤2cm或病人行象限切除者。病人年龄50岁，肿瘤1cm，切缘阴性，无明显坏死的低度恶性肿瘤。（4）术中补充放疗病人在行局部切除后，用电子线对瘤床直接照射，剂量一般1015Gy，其优点是定位准确，缩短了治疗时间。,乳腺根治术后的放射治疗,乳癌根治术主要用于T2N1M0的病人，根据原发肿瘤和区域淋巴结状况决定是否行胸壁和区域淋巴引流区照射。根治术后局部和区域失败的最常见部位是胸壁和锁骨上区淋巴结。,一.胸壁的照射：,目的：对于行根治术后胸壁照射的目的是减少皮肤和皮下组织的肿瘤种植和复发；行改良根治术者 除以上因素外还包括减少肌间淋巴结复发。,指征：以下之一者应照射胸
11、壁肉眼或镜下肿瘤残余;4个腋淋巴结转移;T3期肿瘤伴以下之一者：腋淋巴结（+）或血管，淋巴管癌检;2个病灶不在同一象限。,胸壁照射技术；X线切线照射主要用于行改良根治术者。用4-6mvX线加适当角度锲形板和表面填充物，有条件者行适形调强照射电子线照射多用于根治术后者，根据胸壁厚度选择适当能量电子线。表面加适当厚度填充物，特别在野外手术切口处。,照射野：上界位于胸廓入口或与锁骨上野相交处，下界位于乳腺组织2cm，内界为胸骨中线或内乳外缘，外界位于中线。,二锁骨上区的预防照射：,锁骨上区是位于胸壁之后第二常见的失败位置。根据某院2396例病人资料分析，锁骨上区总淋巴转移率为3.8%。对AXI/II
12、组（+）而AXIII（-）者锁骨上区转移几率为0，AXI/II/III均（+）者锁骨上区转移率为45.5%。,(1)照射指征：,1.腋顶淋巴结转移者；2.内乳淋巴结转移者；3.腋窝淋巴结转移未清扫腋顶者；4.腋窝淋巴结大于等于4个转移不在同一腋水平；5.对内上象限肿瘤是否照射锁骨上区有争议。,(2)照射野设计与照射技术：,照射野设计：内界位于胸骨中线，外界位于腋前线水平，上界位于环甲膜水平，下界位于第二 间（采用半野技术），一般机架角向健侧倾斜10-15度采用60CO或46mvX照射线常规分照射为4550GY当和内乳野合照时设“倒L型野”。,三.内乳区的照射：,照射指征：腋淋巴结大于等于4个转
13、移.；广泛的血管淋巴结癌栓；肿瘤穿破淋巴结包膜；对T2N0的内上象限肿瘤是否照射内乳区有争议。设野：内界为胸骨中线外5cm，上界为锁骨上野下缘，下界为第四肋水平，行电子线照射或与X线结合照射，常规分割，剂量为46-50Gy。,四腋窝区的照射：,指征：具备以下之一者应补照腋窝：4个腋淋巴2个水平转移；腋淋巴结10个转移或腋淋巴结50%有转移；腋窝淋巴结穿破包膜，粘连固定或淋巴结2cm；淋巴结阴性切缘5mm者。,射野原则及照射技术：上界为锁骨水平，下界为第二肋骨水平，内界为胸廓内缘，外界为腋后线水平。60C0或4-10mvX线照射，剂量为46-50Gy。,放疗与化疗的顺序,术后放化疗的顺序主要有：
14、先放疗，先化疗，放化疗同时和三明治式夹心治疗,一、先放疗,主要用于局部复发为主要危险者，包括：(1)患者行保乳手术后肿瘤有残余者；(2)区域淋巴结无转移或极少数转移。建议行保乳术后不化疗者放疗应在术后6周内开始；行化疗者放疗应在术后16周内开始；根治术后先化疗者放疗应不迟于术后6个月开始。,二、先化疗,主要用于远处转移是主要危险者，包括以下：行根治手术或手术较彻底者；区域淋巴结多个转移或广泛转移者；临床怀疑已发生远处转移者；高度恶性肿瘤多发癌栓者。,三.放化疗同时,适应征：放化疗同时主要适应于局部晚期肿瘤，病人一般情况好并且能耐受者。优点：放化疗同时的主要优点可以尽早杀死微小转移灶，缩短总的治
15、疗时间，同化疗药可以作为放疗的增敏剂。,四三明治式夹心治疗,由于手术是局部治疗，所以术后先给两疗程化疗，再行放疗，放疗完成后在行化疗。,乳腺癌放疗的明天,一.生物学靶区与生物学强调,由于受到影像技术的制约，当今的放疗只能根据物理影像或解剖影像以及传统的经验式的方法设定靶区，该方法存在两大主要的损伤：其一是不能合理地包括亚临床病灶造成靶区的漏照(脱靶)或靶区设置过大导致不必要的损伤；,其二是不能针对靶区内瘤细胞的异型性，例如肿瘤的乏氧细胞状况，血管生成情况以及瘤细胞特别是肿瘤干细胞的分布给予个体化放疗。随着分子显像和基因显像的研究，靶区内的个体化放疗-生物调强放疗将会成为可能。,二.乳腺癌的微创治疗：,随着乳腺癌早期诊断率的增加，越来越多的早期乳腺癌（T10mm）可以被发现，对于微小原发肿瘤的治疗包括立体定向高剂量放射治疗，如X刀，刀，插植放疗以及超声波聚焦技术，射频治疗技术等都已成为可能，所以对个体化病人采用微创或无创伤治愈乳腺癌取代外科手术已是当前研究的方向之一。,三.基因放疗增敏,随着基因诊断和基因治疗技术的快速发展，基因增敏已进入临床研究阶段，其初步结果令人满意，这将对手术不能切除或不能耐受手术，放疗后复发的肿瘤以及放疗抗拒的肿瘤提供一种更有效的治疗方法，给部分局部晚期肿瘤的患者提供了更多的治愈机会。,谢谢！,
