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1、附件1通州区养老家庭照护床位建设项目申请表申请单位名称驿站公示批次编号城一社会信用代科联系人联系电话依据通州区养老家庭照护床位建设管理实施细则相关规定，我单位运营的（服务机构名称满足成为通州区养老家庭照护床位服务机构的条件，现拟申请在街道（乡/镇）建设张养老家庭照护床位。我单位已完成附件所含服务财象的前期摸排、综合评传等工作.且已与服务时象签订了通州区养老家庭照护床位服务意向书凯向服务监管单位提交了意向书电子版。特此申请。附件1“：通州区养老家庭照护床位迂设蹲向老年人名单（单位盖章）年月日街道（乡/镇）意见:（盖章）年月日区民政局意见:（盖章）通州区养老家庭照护床位建设意向老年人名单街道（乡/
2、镇）:序号姓名身份证号码居住地址联系人联系电话I234567通州区养老家庭照护床位服务意向书（范本）甲方（服务机构）：服务电话：营业地址：乙方（老人）：身份证号码：照护者：口家人保姆口其它现家庭住址：监护人（委托人）姓名:联系电话及电子邮箱：按照通州区养老家庭照护床位建设管理实施细则的规定,经甲、乙双方共同协商，自愿签订如下协议：乙方有意向申请接受甲方为其提供养老家庭照护床位服务，甲方根据乙方的申请，对乙方进行综合能力评估（附件2-1）,若甲方最终确定可以为乙方提供养老家庭照护床位服务，届时双方另行签订服务协议，约定服务内容及双方权责义务。甲方（盖章）乙方姓名：代表签字：监护人（委托人）签字：
3、年月日年月日通州区养老家庭照护床位综合评估表姓名：I性别：。男。女出生日期：身份迂号家庭地址民族汉少数民族宗教信仰。无o文化程度Q文盲及半文盲。小学。初中Q高中，技校，中专。大学专科及以上职业口商业、糙务业人员口农、林、牧.渔、水利业生产人员Q生产.运输设备操作人员口专业技术人员。其他培期状况口未婚。巳婚。高婚。丧偶医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险。城镇居民基本医疗保险口新型农村合作医疗口贫困救助口商业医疗保险口全公费口全自费口其他居住状况独居口与配偶/伴侣居住口与子女居住与兄弟姐娘居住与其他旁国居住口与非亲属关系的人居住绘济来源退休金口子女补贴O亲友资助。其他补贴居住环境口电梯口无障碍通
4、道Q卫生间无障碍设施平房口家庭无障碍扶手口远程监护口护理床。无线网络监护人姓名:性别：口男口女联系电话：身份证号:寄住地址：与老年人关系：口夫妻。子女口亲属。其他：照护者姓名:性别：口男Q女联系电话：与老年人关系：。夫妻口子女。亲属口其他：照护方式：24小时长期。日间短期0夜间短期小时o其他：健康调查口失智口无口精神分裂。偏执性精神障碍。阿尔兹海黔症程度既往病史：O高血压冠心病Q慢性阻塞住肺疾痫。糖尿病。溃痛病口脑卒中口高脂止症口恶性肿格口结核病Q肝炎O先天踏形CJ其他:现痛史：口高血压口气心病口慢性阻塞性肺疾病口糖尿痛口涉疡病口脑卒中口肝炎口商照依症口老年痴杲口受性精神疾病Q思性肿爆口结核病
5、口先天畸形口其他：手术史：CJ无有名称：时间：过敏史：口无口有吸烟史：O是。否O巳戎饮酒史：口建口否厥务环境需求公共设糖。电椅。无障碍坡道居京设糖口无线网络口远程监护设备Q护理床。居室安装扶手0居室安装防撞知口安笠智能马桶盅康复精具。粉杖口助行器。轮椅口洗澡椅。坐便椅C）移位椅。助听器胀务内容需求基础服务口缘合评估。照护管理。健康监测。嗝息联务。应急响应。入户送访口风险提示。般能培训生活照料助餐口营养餐送餐协助进食助洁口洁面口剃须O理发Q会阴和尿道口清洁口口腔清洁口皮肤清洁CJ修脚口剪指甲（缸甲）口翻身助浴口床上擦浴生活协助口协助服药。如丽照料。体住粒移。便溺黑科眠黑料代买代办口代办挂号O代办
6、取药。代办购物。代办盘费陪同陪护口户外出行口就医给护健康航务。泰本医疗。专科护理口康复指导。中医护理。安宁疗护其他股务息侬印象日常生活活动选食可独立进食需部分用助完全依软他人,或有留置菅养管洗澡港备好洗澡水后，可独立洗谀帝要他人帮助修饰可独立完成洗脸、副牙、椀头、刮脸等得他人W肋穿衣可独立完成的部分帮助完全依赖他人大便控制可控制偶尔失控f1.次）完全失控小便控制可控制偶尔失控每天V1.次，每周1次）完全失控如丽可独立完成需部分帮助完全依赖他人床椅转移可独立完成需部分用助完全依就他人平地行走可独立完成45米以上帝部分拶助完全依恢他人上下楼梯可独立完成雷妻部分帮即完全依赖他人感知觉与沟通视力能看清
7、书报上的标准字体能看清大字体辨认物体有困艰无现力听力可正常交谈越过2米听不清完全听不见沟通交流可正常交谈能表达自己的需要及理解别人的话，但密要增加时间或给予幅助不能表达需要或理解他人的话总体情况优艮中差通州区养老家庭照护床位服务协议（范本）老人姓名：服务机构：协议编号：签订日期：年月日注：协议编号的目的是为了方便对协议进行存档、管理、查询。编号规则：日期+00X（当日第I位老人为001,第二位老人为002.以此类推）,例如20201203001.表示2020年12月3日当天本服务机构第1位签订服务矫伙的老年人.甲方（原务机构）：电话：地址：乙方（老人）：性别：年龄：身份证号码I黑驴者：家人口保
8、痔口其它家庭住址，胜护人或委托人：性别：身份证号码1与乙方的关系：联系电话：现住址：工作单位：1 .总则为更好地保障老人的晚年生活，切实维护各方的合法权益，依据我国老年人权拉保障法等有关法律法规，落实市玫府办公厅关于加快推进养老服务发展的实施方案上按照通州区养老家庭照护床位建设管理实施细则相关规定，推动通州区养老家庭照护床位建设，将养老服务机构专业照护服务延伸到老年人床边，提升家庭照护的功能和水平，经甲、乙双方共同协商，自愿券订如下一致协议内容：1.1 乙方申请接受甲方为其提供的居家段护服务。甲方根据乙方的申请，经需求评估，制定照护服务方案，为乙方提供相应的服务。1.2 甲方根据乙方的生活起居
9、等各类状况，出示通州区养老家庭照护床位老人潜在意外风险告知书，经双方同意后乙方正式接受甲方的服务。1.3 乙方监护人（委托人），愿意成为乙方履行本协议项目、付款义务的担保人和连带责任保证人。自本协议生效之日至本协议终止或解除之日止。1.4 乙方指定乙方的监护人（委托人）在紧急情况下为自己的代理人，处理乙方在本合同项下的相关事务，监护人（委托人）对此无异议，并同意履行监护人相关的法定责任和义务。2 .甲方的权利与义务2.1 甲方依法保障乙方的合法权益.维护并尊重乙方的隰私权、名誉权等各项权利,不得以任何方式歧视、虐待、冷落乙方。2.2 甲方尊重并重视乙方的生活习惯及相关合理要求，尽最大可铉满足乙
10、方提出的有利于健康、生活的合理要求。2.3 甲方按服务标准向乙方提供相应的上门服务。对以下乙方区域内发生的情形，甲方除提供必要的应急帮助和救助外，不承担法律责任：2.3.1 乙方在自行走动或活动时发生跌倒造成骨折、身体损伤等事故。2.3.2 乙方原有疾病加重或慢性疾病急性发作或突发疾病，甚至猝死。2.3.3 乙方在自行饮食时出现吞咽堵塞而造成窒息的。2.3.4 其他意外事故。2.4 甲方购买北京市衰老服务机构综合责任保险。甲方服务过程中，因甲方服务不当，造成乙方身体、财产受到的损害，甲方在北京市养老服务机构综合责任保险理赔额度内，根据理赔条款进行赔付；乙方有过错的，由乙方承担相应比例的责任。2
11、.5 乙方接受服务期间，应妥善保管好自己的财物，对乙方的日用品及其它钱物发生遗失的，甲方应协助查找，但不承担赔佳责任。2.6 乙方接受服务期间，如发生下列情形之1.的，甲方有权解除极议。2.6.1 检查发现乙方患有传染性疾病的。2.6.2 乙方有自残、囱杀、暴力倾向，经心理疏导及劝阻未有明显效果的。263屡次违反甲方管理制度及本合同约定，经多次劝告无效的。2.6.4 无正当理由拖欠各项费用越过一个月的。2.6.5 乙方的护理服务需求超出甲方服务能力范圉的。2.7 在本合同有效期内，甲方根据政府文件、市场物价及人工、管理等成本因素，做出收费调整的，应事先通知乙方及其监护人（委托人）。对有文件为依
12、据的调整，乙方及其监护人（委托人）同意按文件执行。如乙方及其监护人（委托人）不同意调整，且在甲方通知调整后的一个月内乙方及其监护人（委托人）仍无协商结果的，则乙方同意本合同视为双方协商一致而就此解除。2.8 甲方应加强护理工作人员的职业道健教育和业务培训，对野蛮泄恨、违规操作服务的护理人员、对老人的人格、人权、尊严、肢体造成损害的，依据法律法规追究甲方护理员和负责人的责任。3 .乙方的权利及义务3.6 乙方越护人（委托人）应如实向甲方提供乙方的基本情况，如脾气来性、既往病史、家庭成员、兴趣爱好、生活习惯、经济状况、宗教信仰等。乙方及其盥护人（委托人）对隐瞒引起的后果承担法律责任。3.7 乙方按
13、本合同的约定享受由甲方提供的服务标准规定的相应护理服务.3.8 乙方根据自费条件及身体健康状况需要，有权提出变更服务内容，甲方应尽量满足乙方的合理要求，但涉及额外费用的,甲方可另行收取。3.9 乙方有权梃出终止怖议的要求.但须提前十天书面告知甲方。3.10 乙方应按约缴纳各项耕用。对甲方在本合同约定以外的收贷要求，乙方有权拒付，乙方发生的偶发性费用如治疔、急救等应即时结清。3.11 为了确保乙方的权拉，乙方常要明确自己的监护人或委托人。乙方民事行为能力受损或缺失时，由监护人或委托人代为行使乙方的各项权益、履行乙方的各项义务。3.12 乙方黄护人（委托人）为本合同项下的服务费用自愿承担支付及担保
14、义务，同时对甲方履行本合同应提供必要的协助。3.13 乙方监护人（委托人）有权对甲方的服务质量进行监督，提出合理的薄见、批评和建议。3.14 乙方在接受服务期间遇有问题，需监护人（委托人）协助的，监护人（委托人）在接到甲方通知后应及时回应,不得推诿。3.15 乙方监护人（委托人）应如实反应乙方的心理特征、健康情况及思维状况有无障碍等情况，不得隙瞒有关病史情节。3.16 乙方在接受服务期间突发身故的，乙方监护人（委托人）接到甲方通知后应及时负贲处理善后事宜。3.17 乙方监护人（委托人应将自己的住址、电话、联系方式如实告知甲方，如有变更.也应及时告知，否则,由乙方监护人（委托人）承担引起的后果。
15、3.18 乙方在接受服务期间造成甲方损失的，乙方监护人（委托人）对此承担连带赔借责任。4 .厦务内容、费用及支付办法4.6 甲方根据国家、北京市和通州区相关法律和规定，制订服务项目，乙方根据选择的服务项目向甲方支付受用.双方签字后的服务确认文件是本协议不可分割的组成部分，具有同等法律效力。4.7 有偿服务费用应在即时缴纳。43乙方如遇重病.急病需抢救，所花他的一切耕用由乙方及其监护人（委托人）负责。5 .建约责任5.6 因甲方的过错造成乙方人身、财产损害的，甲方应承担赔偿责任，同时乙方有权解除合同。5.7 乙方及其监护人（委托人）不按约定时间堵纳费用，除应尽快补足所拖欠的费用外，按每日万分之六
16、承担逾期付欺违的金。5.8 1.方违约（逾期付款除外），应承担为实现僚权支出的所有费用（包括但不限于律师费、诉讼费、调查费等）。6 .婚别约定6.6 如乙方在接受服务期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应尽自身所能采取必要救助措施.必要时直接联系120急救中心。甲方对乙方在医院期间的治疗不承担任何责任。6.7 在乙方接受甲方提供的养老家庭照护床位服务过程中，因个人原因导致的身体健康状况变化和意外情况，与甲方无关。6.8 杜绝乙方及其监护人（委托人）以任何方式及目的向甲方管理、服务等工作人员行使金钱或财物上的婿赂。6.9 本合同标明各方的联系地址和联系方式为有效的联系地址和联系方式。如一方发生变更未
17、及时通知另一方，导致的后果由过错方负责。6.10 乙方监护人（委托人）因人身自由被限制或被列入失信人员名单或身患疾病无法自理或亡故等丧失履约能力的，乙方须在十日内另找具有履约能力的第三人担保，逾期的，则本合同自动终止。6.11 如乙方亡故,本合同自行终止,由乙方监护人（委托人）负责各项费用的结算，费用计算至亡故当日。6.12 甲方因变更、解散等原因哲停、终止服务的,无法继续提供服务的，应事先通如乙方，经双方协商一致解除合同。6.13 适老化改造为养老家庭照护床位服务的必要前提，二者统一为整体，如乙方在适老化改造完成后因非客观原因（如入住养老服务机构、迁居外地、住院治疗等）无故拒绝接受甲方提供的
18、养老家庭照护床位服务.须退还不超过2000元的适老化改造费用。7 .免责条款存在下列情形之一的，免除甲方责任：7.6 乙方自伤、自残、自杀、突发疾病绊死的。7.7 乙方在合同期间，非甲方所能预料和控制及乙方过错发生的其它意外事故.7.8 乙方隐瞒病情的。7.9 因网络和智能产品问题，无法接受到警报信息的。7.10 因120无法派车、堵车等因素延误送医的。7.11 甲方或甲方人员应乙方或其监护人（委托人）要求采取约定服务之外的应急措施的。8 .议解决及生效8.6 本合同如发生争议，双方应通过协商解决，协商不成的，任何一方均可向本合同履行地的人民法院提起诉讼。8.7 本合同未尽事宜，由双方另行协商
19、签订补充协议。8.8 本合同-式肆份，由甲方叁份、乙方壹份，具有同等法律效力。本合同附件为合同的组成部分，对双方均有法律约束力。8.9 本合同附件与本合同具有同等法律效力。8.10 本合同自签订之日起生效。如本合同没有出现约定的终止或双方协商一致解除本合同的情形，则本合同的服务期限至乙方亡故时止。8.11 本合同自年月日至年一月一日止。9 .抬别提示以上所有条款内容已经乙方及其监护人（委托人）仔细阅读，无任何异议，是乙方及其监护人（委托人）真实意思的表示，同意按约履行。乙方姓名:甲方名称（盖章）:代表签字:城护人（委托人）签字:通州区养老家庭照护床位照护计戈IJ服务对象姓名：性别：年龄：身份证
20、号码：服务费用：（元/月）及务类别序号护理项目原务内容收费情况收费价格（元/次）及务次数（次/月）生活照料服务1健康评估从健康状况、日常预防和保健方式、自我运动情况、肌体营养状况、就医情况、服药数量及疗效、康复状况、心理诉求、与家庭成员间的互动情况等方面对服务对象进行整体评估每季度免费2次/2居家安全评估包括居室、厨房、浴室、楼梯等老年人行动区域，从光线、温度、地面、电线、取暧设备、应急灯、燃气、扶手等方面对服务对象居家安全情况进行整体评估每季度免费2次3黑护管理依据绿合评估结果，结合服务对象实际，制定包含生活照料、老年健康服务、安全协助、漕能培训读物在内的,服务方案，定期更新免费/4生活照料
21、替代家庭照料者，提供不少于4个小时的照料及护理服务，服务内容包括基础照料、擦浴、理发等，具体由服务机构与老年人协商确定。每月免费2次/原务类别序号护理项目及务内容收费情况收费价格（元/次）服务次数（次/月）老年I健康服务制定培训方案.为老年人的家庭照护者提供不少于0.5小时的增能培昭护训服务，培训内容包括老年人照护基本知识、老年人基本生理心理特照护者技能者支1培训点、为老年人服务中常用清洁、消毒方法、住食照护、老年人持泄殖每季度免费2次/持反护、睡眠照护、老年人清洁照护、老年人压疮的芨防、老年人康复护务理等附件3-2通州区养老家庭照护床位老人潜在意外风险告知书（范本）尊敬的老人家属：因老人年事
22、已高、体弱多病，身体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，在服务期间，老人有可能会出现正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。为了能使您和您的家人与我们双方在老人被服务过程中能够相互理解，彼此信任，特将被服务老人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1 .被服务老人有可能引发心脑血管疾病，如突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡及其它并发症现象。2 .被服务老人有可能因骨质疏松，在服务过程中因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡及其它并发症等意外。3 .被
23、服务老人，特别是患有脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现因吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡及其它并发症等意外。4 .被服务老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生现象，如坠楼、割脉、自缢等意外死亡。5 .被服务老人可能因思维障碍、情绪不稳定等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外，如：误食、误伤、软组织损伤、骨折、死亡及其它并发症等。6 .被服务老人因长期卧床，以及患有不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外，如皮肤水泡、难免压疮等。7 .被服务老人不听从服务人员嘱
24、咐和劝阻，出现自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为而造成意外伤害甚至死亡等。8 .120等急救车不能及时赶到会造成延误送医的情况。9 .120急救的医院会与老人的定点医院产生不一致。不同医院的急救治疗能力会产生不同的抢救效果。10 .若安装了护理床、防褥疮床垫，这两项养老产品仅能为照护老人提供辅助作用，并不能保证一定可以做到预防老人长褥疮、或让老人身体状况有所好转。11 .因智能产品本身存在的出厂质检不能查出的未知原因、手机信号太弱、家庭网络瘫痪、设备供电中断、服务器宕机等因素，导致智能设备的数据有时候无法及时上传到服务器，因此造成提醒延迟、遗漏等问题，会导致老人无法获得及时救助。
25、我单位工作人员已将上述被服务老人潜在意外风险明确告知被服务老人的监护人（委托人），在非服务不当的情况下，此意外情况出现，我方不承担赔偿责任，特此告知！注：因无法从被服务老人以外的途径得知被服务老人是否有其他负有赡养义务或享有继承权的家人，故由监护人（委托人）承担由此引起的所有后果责任。服务机构（盖章）：监护人（委托人）签名:年月日年月日通州区养老家庭照护床位监护人（委托人）知情承诺书（范本）通州区养老家庭照护床位老人潜在意外风险告知书中所列被服务老人潜在意外风险告知内容我已明知，我作为被服务老人的监护人（委托人），能够代表被服务老人的所有家人，知晓并郑重承诺：在非服务不当的情况下，被服务老人出
26、现通州区养老家庭照护床位老人潜在意外风险告知书中所列意外情况,会接受现实且不追究养老服务机构的责任，若家人中有不同意见的，由我负责协调，与甲方无关。注：因无法从被服务老人以外的途径得知被服务老人是否有其他负有赡养义务或享有继承权的家人，故由监护人（委托人）承担由此引起的所有后果责任。服务机构（盖章）：监护人（委托人）签名:老年人居家适老化改造和老年用品配置推荐清单类别产品名称功能博介着本要求备注地面移动坡消除地面高差，方便轮铝合金道椅进出。用于地面防滑处理，道按防滑垫免老人滑倒,提高安全奥胶700*-1.OOmm性。报价。建筑一字型扶手扶手及安装,可根据实外管：尼龙按40011报硬件际情况确定
27、长度。内管：铝合金价。改造扶手及安装，可用于墙外管：尼龙按1.型扶手角或拐弯处。内管：铝合金400*70OnIm报价。扶手及安装，用于卫生外管：尼龙按上翻型扶手间，可放于马桶两侧.内管：铝合金600*100mm便于老人起身。报价。可移动坐便用于行动不便老人如常规备选器物。康复用于失能老年人靠枕，辅具斜躺多角度最大角度58度，承重常规备选器具拿背支撑100KG.樽疮垫卧床老年人使用。常规必选三角翻身垫用于失能老年人定时酬身常规备选床边桌用于老年人床上看书、就餐等.常规,桌面环保.阻燃、时磨、防水、升降灵活、低噪音、可拆巽.备选浴费或浴椅用于老年人洗浴用，提升洗浴安全。尼龙+不锈钢备选手动护理床帮助失能老年人完成是身、恻翻、上下床、吃饭等动作。辅助喂隹、处理排泄物等。常规必选手动轮椅用于行动不便老人常规备选
