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1、冠 心 病Coronary Heart Disease,冠心病的概念,冠状动脉性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病冠状动脉粥样硬化和或功能改变（痉挛）造成心肌血供减少或中断一组临床症候群,冠状动脉粥样硬化,冠状动脉痉挛,其他原因造成的心肌缺血,其他冠状动脉疾病（CAD）造成心肌缺血先天性CAD获得性CAD非冠状动脉疾病造成心肌缺血心脏方面非心脏方面,其他冠状动脉疾病（CAD）造成心肌缺血,冠状动脉先天畸形 开口变异 单冠状动脉 起源于肺动脉干 冠状动脉瘘 冠状动脉肌桥,主动脉夹层小血管病冠状动脉栓塞冠状动脉创伤冠状动脉炎症药物滥用,非冠状动脉疾病造成心肌缺血,心脏方面瓣膜病（主动脉瓣病变）心肌
2、病（肥厚性心肌病）非心脏方面严重贫血,RCA起源于左冠窦,冠状动脉瘘,RCA起源于肺动脉,冠状动脉肌桥,冠状动脉炎症川崎病,冠心病的危险因素,不可改变的危险因素年龄性别遗传因素,可以改变的危险因素高血压高血脂糖尿病吸烟其它：性格、职业、肥胖、生活方式、高同型半胱氨酸血症,冠心病的临床分型,心绞痛 angina pectoris心肌梗死 myocardial infarction无症状心肌缺血 latent myocardial ischemia缺血性心肌病 ischemic cardiomyopathy猝死 sudden death,心绞痛,机制：心肌需氧供氧失衡影响心肌需氧的因素血压（后负荷
3、）心率室壁张力（前负荷）影响心肌供氧的因素血管系统（内径）血流动力系统（平均动脉压）血液系统（血气，血色素）,心绞痛的症状和体征,典型症状：部位、范围、性质、放射、诱因、持续时间、缓解方式不典型症状体征,心绞痛的辅助检查,针对心肌缺血的检查随机和发作时心电图检查动态心电图监测（HOLTER）负荷试验心电图负荷试验（运动或药物）超声心动图负荷试验（药物）同位素心肌显象负荷试验（运动或药物）针对冠状动脉病变的检查无创检查：CTA，MRI有创检查：冠状动脉造影，IVUS，OCT，CFR,心电图改变ST段压低,无症状时,胸痛发作,心电图改变ST-T改变,心电图 ST-T伪正常化,无症状时,胸痛发作,胸
4、痛缓解,心电图 ST段抬高,变异型心绞痛,心电图负荷试验 ST-T改变,正常,快速上斜形下移,轻微下移,缓慢上斜形下移,水平形下移,下斜形下移,抬高,抬高,ST段压低心电图负荷试验,心电图负荷试验 ST段抬高,心绞痛的辅助检查,同位素心肌显像及负荷试验（可逆性充盈缺损）,冠状动脉造影及药物试验,心绞痛的分型,稳定型心绞痛稳定劳力型不稳定型心绞痛初发劳力型恶化劳力型自发型心肌梗死后早期血管重建术后早期变异型心绞痛,心绞痛严重程度的分级或危险分层,根据运动耐量分级加拿大心血管协会分级不稳定心绞痛分级Braunwald不稳定型心绞痛分级不稳定心绞痛的危险度分层,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死其它原因
5、所致心肌缺血其它原因所致胸痛 胸壁软组织、脊柱、肋骨、肋软骨、肋间神经、食道及胃、肺与胸膜疾病、带状疱疹心脏神经官能症,稳定型心绞痛的常规治疗（一）,发作当时的治疗一般治疗：休息、吸氧、镇静药物治疗：舌下含服硝酸甘油、口腔喷雾硝酸甘油、静脉点滴硝酸甘油,稳定型心绞痛的常规治疗（二）,发作间期的治疗一般治疗：祛除诱因、适当锻炼、控制危险因素药物治疗：抗血小板聚集药物、他汀类药物、硝酸酯类药物、受体阻滞剂、钙拮抗剂,心绞痛的特殊治疗,冠状动脉介入治疗冠状动脉旁路移植术,急性心肌梗死,概念：心外膜冠状动脉急性闭塞导致支配区域的心肌因长时间严重缺血而死亡。病理：特征性表现包括凝固性坏死和收缩带坏死，常
6、常伴有梗死周围斑片状肌纤维崩解概况：美国150万例/年（1例/20秒钟），约1/3死亡，其中一半发生于起病后1小时内，平均医疗费用12000美元/人/年。,病因及发病机制,冠脉内血栓形成,影响冠脉血栓形成的因素,血小板激活凝血系统血流速度和流量（血压和管腔内径）,影响心肌坏死的因素,冠状动脉支配的心肌区域冠状动脉闭塞的程度和速度侧枝循环的情况心肌对缺血的耐受性,临床表现,症状：疼痛、胃肠道症状、低血压、休克、心律紊乱、心力衰竭、全身症状体征：一般情况：焦虑、烦躁、苍白、大汗 心脏体征、血压、体温、呼吸,心电图超急期,高尖T,心电图急性期,单向曲线 Q波形成,心电图新发生左束支传导阻滞,心电图右
7、心室梗塞,血清心肌损伤标志物的演变,血清酶测定 CPK、CK-MB、AST、LDH、-HBDH血清肌钙蛋白T和肌钙蛋白 I 测定血/尿肌红蛋白、血清肌凝蛋白测定,辅助检查,实验室检查：WBC、ESR、TCHO、HDL-C超声心动图检查影像学检查：CT、MRI同位素心肌显像：心肌热点扫描冠状动脉造影,急性心肌梗死的诊断,临床诊断：需要结合病史评价和一些心肌坏死的间接证据（包括生化、心电图和影像学表现）急性心梗的定位诊断,心肌梗死诊断标准（旧）,上世纪50年代后期开始使用的诊断标准，包括以下三项中至少两项：特征性症状（缺血性胸痛）心电图改变心肌生化标记物的典型上升和回落。,心肌梗死诊断标准（新）,
8、急性、演进性或近期心肌梗死的诊断标准符合下列情形之一可诊断,心肌坏死生化标记物的典型上升和逐渐回落（肌钙蛋白）或较快速上升和回落（CKMB），伴随以下情形之一：a.缺血性症状b.心电图上出现病理性Q波c.缺血性心电图改变（ST段抬高或压低）d.冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的病理表现,已有心肌梗死的诊断标准,系列心电图上出现新的病理Q波。患者可能未记住既往症状。心肌坏死的生化标记物可能已恢复正常。这取决于心肌梗死后的时间。正在愈合或已经愈合的心肌梗死病理表现,鉴别诊断,心绞痛急性心包炎急性肺栓塞主动脉夹层急腹症其它原因所致胸痛,心律失常心力衰竭、心源性休克机械并发症：乳头肌功能失调及乳头肌断裂室
9、间隔穿孔及心脏破裂室壁瘤，附壁血栓及栓塞心梗后综合征,并发症,急性心肌梗死的血流动力学分型,休息一下,治疗,一般治疗再灌注治疗并发症治疗,一般治疗,休息吸氧镇静止痛监护,一般药物治疗,阿司匹林、氯吡格雷肝素/低分子肝素硝酸酯类药物受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂他汀,再灌注治疗,原则：尽快充分持续开通梗死相关血管方法：溶栓急诊介入治疗急诊CABG,溶栓治疗,溶栓疗法对死亡率的影响,溶栓治疗适应证,缺血型胸痛持续超过半小时ECG改变：相邻两个以上导联 ST0.1mV新出现的LBBB发病后时间12小时,溶栓疗法绝对禁忌证,活动性内脏出血可疑主动脉夹层近期头部外伤或已知颅内肿瘤已知出血性脑血管意外史
10、两周内有大手术或外伤史,溶栓治疗相对禁忌症,至少两次BP180/110mmHg慢性、严重高血压病史，用或未用药物治疗活动性消化道溃疡脑血管意外病史出血性疾病史或正使用抗凝剂持续较长时间或创伤性心肺复苏术后糖尿病视网膜出血或其它出血性眼病妊娠期妇女曾用过链激酶,溶栓疗法,结果判定,急性心梗溶栓疗法的局限性,残余狭窄,血流缓慢,急诊血管重建治疗,急诊PCI直接PCI补救性PCI转运PCI急诊CABG,直接PCI,术前,术后,AMI血栓吸出加支架治疗前后,从AMI患者冠状动脉内吸出的血栓,补救性PCI,术前,术后,症状识别,呼叫急救系统,急诊室,导管室,院前,启动再灌注治疗的延迟,心肌丧失逐渐增加,
11、治疗延迟等于拒绝治疗,媒体宣传患者教育,加速再灌注治疗的方法,急救系统院前治疗,MI方案急重病通道质控方案,团注溶栓 专门的PCI 小组,5 min,30 min,D-B 90 min,D-N 30 min,目标,院前ECG,患者,转运,院内,再灌注,再灌注治疗,SETMI患者的再灌注选择步骤一：评估时间和风险,发病时间,转运到熟练导管室所需要的时间,STEMI的风险,溶栓的风险,以下情形优先考虑溶栓治疗 就诊时间早（发病3小时内且预计侵入性治疗会延迟）侵入性策略不可选 导管室占用或不存在 建立血管经路有困难 无法进入熟练PCI导管室侵入性策略延迟 转运延迟 就诊球囊时间90分钟（就诊球囊时间
12、）（就诊穿刺时间）1小时,SETMI患者的再灌注选择步骤二：选择再灌注治疗,如果就诊距发病间隔3小时且侵入性策略没有延迟，则没有优先的再灌注策略,以下情形优先考虑侵入性治疗 熟练PCI导管室，有外科待命：就诊球囊时间90分钟 高危STEMI 心源性休克，Killip 分级 溶栓禁忌（包括出血或颅内出血的风险增加）就诊时间晚 发病时间3小时 STEMI的诊断有疑问,SETMI患者的再灌注选择步骤二：选择再灌注治疗,如果就诊距发病间隔3小时且侵入性策略没有延迟，则没有优先的再灌注策略,并发症的处理,心律失常心力衰竭，心源性休克其它,控制心律失常,室性早搏室性心动过速、心室颤动房性早搏、心房纤颤窦性
13、心动过速、窦性心动过缓房室传导阻滞,控制心力衰竭和心源性休克,床旁血流动力学监测维持适当的血容量使用血管活性药物主动脉内气囊反搏（IABP）再灌注治疗,心源性休克,1-2支血管CAD,中度 3支血管CAD,严重3支血管CAD,左主干CAD,PCI IRA,PCI IRA,立即CABG,分期多支血管 PCI,分期CABG,不能实施,早期休克(在到达医院时诊断为休克),延迟发生的休克（超声心动除外 机械并发症）,心脏导管室冠状动脉造影,IABP,满足下列所有条件时可溶栓：1.PCI延迟90分钟2.STEMI发病3小时3.没有禁忌证安排立即转运到有能力实施侵入治疗的中心,安排迅速转运到有能力实施侵入
14、治疗的中心,PCI用于心源性休克,IRA：梗死相关血管,其他并发症的处理,机械性并发症室壁瘤，附壁血栓其他：感染，栓塞,右心室梗死的治疗,血流动力学监测维持适当的血压补液扩容禁用或慎用扩血管和利尿药,康复指导及二级预防,A Aspirin and AnticoagulantsB Beta blockers and Blood PressureC Cholesterol and CigarettesD Diet and DiabetesE Education and Exercise,急性冠脉综合征（ACS）acute coronary syndrome,正常血管,进展,目前对动脉粥样硬化的认识
15、：Glagovs模型,Source:Glagov et al.,N Engl J Med,1987.,逆转？（REVERSAL),正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性脑卒中/TIA,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,ACS：急性冠脉综合征;TIA：一过性脑缺血发作,动脉粥样硬化进程与心血管事件,不稳定斑块,稳定斑块,粥样硬化斑块的稳定性,不稳定斑块的形态学特征,薄的纤维帽大而坏死的脂质核心炎症细胞浸润（巨噬细胞）,adventitia,lipid core,lipid core,thr
16、ombus,血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部,不稳定性冠状动脉疾病,斑块破裂后的血栓结构,Adapted from Davies,M.J.:Circ 1990,82;Suppl,38,UAP/NSTEMI附壁血栓(血小板、部分纤维素),STEMI阻塞性血栓(血小板、红细胞、纤维素),斑块内血栓(血小板血栓),脂核,Thrombolysis,斑块破裂后附壁血栓与阻塞性血栓的相互转化,急性冠状动脉综合征（ACS）旧分型,不稳定性心绞痛（UA）非Q波心肌梗死（NQMI）Q波心肌梗死（QMI）猝死,急性冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征（ACS）新分型,ST段抬高ACS急性ST段抬高心肌梗死(STEM
17、I)非ST段抬高ACS急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)CK-MB正常上限的2倍（旧）cTn T/I（新）不稳定性心绞痛(UA),治疗目的,减少死亡（近期和远期）保护和改善心功能，缓解和解除心绞痛，提高生活质量预防冠脉事件复发,治疗原则,尽快改善和解除急性心肌缺血，减少心肌坏死改善和稳定冠状动脉病变，尤其是罪犯病变稳定血流动力学及时有效处理并发症二级预防,治疗方法,血管重建治疗（溶栓、介入或搭桥）抗栓治疗（抗血小板、抗凝）稳定斑块治疗（他汀类）扩冠治疗（硝酸酯类）其它改善预后的药物（阻断剂、ACEI或ARB）并发症治疗控制危险因素,CK-MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTE
18、MI或者不升高UA,非ST段抬高的 ACS,ST段抬高的ACS,急性冠状动脉综合征,ST段抬高的心肌梗死（STEMI）闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管完全闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PCI“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性,非ST段抬高的心肌梗死和不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主血流明显减少，或者间歇中断稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性,ST段抬高的ACS,非ST段抬高的ACS,非ST抬高的ACS,总分：07分,02分：低危34分：中危57分：高危,Eur Heart J 2005;26:865872,T
19、IMI 危险评分,NSTE-ACS,高 危,低 危,常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、阻滞剂）,行早期PCI,早期无创负荷试验,（）PCI,（）药物治疗,NSTE-ACS的危险分层与治疗决策,非ST段抬高ACS的药物治疗,强化抗栓治疗联合抗血小板药物治疗（阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa阻断剂）抗凝治疗受体阻断剂（足量）硝酸酯类（足量、静脉）他汀类药物ACEI钙拮抗剂,非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的PCI 高危NSTE-ACS的早期PCI（48小时内）归为类指证高危NSTE-ACS患者在2.5小时内行立即PCI（a类指证）积极的侵入性策略需要强化抗血小板治疗的辅
20、助，包括氯吡格雷和血小板糖蛋白抑制剂（GPI）对于高危NSTE-ACS患者的原始病变常规置入支架（类指证）,欧洲心脏病学会(ESC)发布的欧洲经皮冠脉介入治疗(PCI)指南2005-3,高危NSTE-ACS患者高危患者可能迅速发生急性血栓事件，进展为严重心肌梗死或死亡,复发静息心绞痛动态ST段改变，包括ST段压低0.1mV或一过性（30分钟）ST段抬高0.1mVTnI、TnT或CK-MB升高血流动力学不稳定室性心动过速或室颤早期梗死后不稳定心绞痛糖尿病,ST段抬高急性冠状动脉综合征的治疗对策,再灌注治疗原则尽早（时间就是心肌、时间就是生命）充分（造影TIMI 3级血流、心肌水平的再灌注）持续地开通梗死相关动脉（无再闭塞和再梗死、无缺血复发）手段直接PCI、溶栓疗法及二者的合用溶栓与抗栓合用,谢 谢,
