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优秀退休教师乡村支教申请表姓名性别民族照片（一寸彩色）出生年月学历专业身份证号码专K退休前所在学校任教学段及学科政治面貌职称曾任职务及所获荣誉手机号码电子信箱通讯地址邮政编码意向支教县（填写具体支教县，可填写一个或多个，也可填写“不限”）意向支教形式（可多选）1.课堂教学（）：2.听课评课（）：3.开设公开课、研讨课或专题讲座（）；4.指导青年教师（）:5.协助学校做好教学管理和开展教研活动（）.（注：课堂教学为必选项.）任教（工作）经历所获主要荣誉与奖励退休前学校（单位）或主管部门意见公章：负责人（签名）：年月日
