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1、小肠移植术后肠功能的复原小肠移植术后肠功能的复原作者：孙晓风，赵海平，侯明星，罗力，吴万敏，乌新林，董培德【关键词】小肠移植【摘要】目的探讨临床活体小肠移植手术后功能复原。方法小肠移植了术后依据病情，分析胃肠道功能状况，刚好调整胃肠道内、外养分供应。结果患者正常饮食，视察移植肠造口颜色正常。第36天D2木穗汲取率37.6乐第42天D2木糖汲取率28.6%,现已健康存活3个月余，体重增加4kg,能参与一般体力活动。结论了术后胃肠道功能复原是一个漫长而困难的过程，临床表现和血药浓度的监测对监测移植物功能简便好用。【关健词】小肠移植：小肠功能目前，小肠移植是治疗短肠综合征的志向方法。仅有少数国家61
2、个中心开展这项临床工作，临床活体小肠移植的则更少。笔者于1999年9月25日施行了1例临床活体小肠移植术，手术后肠道功能复原过程漫长而困难，现将体会报告如下。1临床资料患者，男，57岁，身高162cm,体重49kg,2005年5月20日在当地医院以肠系膜上动脉栓塞行全小肠及右半结肠切除，空肠残端横结肠吻合，围手术期赐予大量以先锋锡为主的多组抗生素，术后1周因吻合口漏、腹腔感染转入我院，以短肠综合征高位肠搂赐予胃肠道外养分支持，静点头抱类抗生素，局部引流等治疗.，1周后肠搂引流量削减，局部感染限制,停止运用抗生素。但本例术前长期依靠全肠道外养分（TPIO维持生存，期间多次发生静脉导管感染，亦间断
3、多次赐予头范类抗生素。由于存在静脉导管感染通道，经验多次静脉导管感染，静脉通路维持困难和长期住院出现H杀倾向。2005年9月25日患者虽然肠疹尚未闭合，但一般状态好转，体重增加，局部感染基本限制，被迫进行了同时切除肠搂的亲体小肠移植，供体为患者次子，32岁，身高165cm,体重62kg,自愿为父亲捐赠其小肠。移植手术顺当，冷缺血时间65min,术后赐予受体抗感染、抗凝、抗排斥反应及胃肠外养分支持等治疗。3天后造屡口每天排出暗红至咖啡色稀便200300m1.。手术后6夫，赐予少量饮水、口服药物、要素饮食等，并渐渐增加量和种类，如鸡蛋羹等半流食。术后12天出现切口皮下、腱鞘、肌肉组织坏死，腹壁裂开
4、,清除坏死组织进行细菌培育，无细菌生长，赐予局部换药，充分引流，预防运用抗生素泰能，禁食2天，接着流食、半流食。术后16天试图减低血小板凝合状态，赐予口服阿司匹林75mg,至术后17天后出现以黑便为表现的消化道出血，经过输血抑制消化液分泌、爱护胃黏膜等治疗好转，但仍存在恶心、呕吐等消化道症状，胃肠道汲取功能受影响，血FK506浓度减至8ng1.,术后24天出现急性排斥反应后，再次出现消化道出血（图1）。经过抗排斥、输血、抑制消化液分泌、爱护胃黏膜等治疗.，复原顺当。手术后21天内，大便次数保持在每日O3次，以后进食量增加，排便次数随之增加，最高达每口11次，手术后37天发觉肠道菌群球杆菌比例倒
5、置，赐予口服肠道活菌制剂整肠生、贝飞达等，3天后肠道菌群球杆菌比例复原，赐予思密达、易蒙停口服，大便次数渐渐削减至每日3次（图2）。目前，患者正常饮食，视察移植肠造口颜色正常。第36天D2木糖汲取率37.6%,第42天1）2木糖汲取率28.6%,现已健康存活3个月余，体重增加4kg,能参与一般体力活动。2探讨小肠移植的主要目标是复原肠功能以提高患者的生活质量，但是小肠移植术后供肠功能曳原漫长而困难，需经验一个全肠道外养分（TPN）肠外+肠内养分（PN+EN）全肠道内养分（TEN）的过程口21。期间可能存在消化道出血、电解质紊乱、肠道菌群失调、排斥反应等因素的影响，使这一过程更加困难化。这可能与
6、回盲瓣的切除、淋巴系统损害、免疫排斥、免疫抑制剂和肠外养分以及要素膳的长期应用有关。特殊是移植小肠神经切断和缺血再灌注损伤对肠黏膜下神经系统、肠道肽分泌功能及神经肌肉传导功能的损害，导致长时间的肠端动和运输功能紊乱。移植肠管一般须要8周才能第原正常汲取功能，患者在移植前后都须要长时间的肠外养分治疗，增加了肠黏膜菱缩和细菌移位的发生率。必需严密监测移植物功能。2.1肠外养分治疗肠移植TPN不同于外科一般意义的TPNo2.1.1特殊留意谷城酰胺的补充供肠经验了缺血再灌注损伤，谷氨酰胺是肠道细胞主要赖以供能和核昔酸合成底物的一种条件必需疑基酸，肠黏膜的再生修竟需消耗大量的谷氨酰胺。富含甘氨酰谷氨酰胺
7、双肽的肠外养分3,4,可增加血浆、肠道和横纹肌谷氨酰胺和蛋白质的含量，减轻移植小肠的缺血再灌注损伤，促进肠黏膜的再生修复，减轻黏膜通透性，改善免疫功能,有助于改善肠移植患者的肠道屏障功能，削减感染并发症的发生率。谷氨酰胺还有刺激肠道双糖醯活性，促进移植小肠对锚萄糖汲取，预防长期肠外养分所致的肠黏膜萎缩和肝脂肪变作用。肠内养分可改善胃肠道的分泌蠕动及免疫功能，降低高危外科患者的感染并发症和死亡率。2.1.2早进行胃肠内养分行养分支持术后合理的养分支持是患者维持基本代谢的须要，尽早进行胃肠内养分，还有利于肠黏膜功能的复原，防止有肠道细菌易位而引发的全身感染。术后早期经空肠造口管滴注谷宓酹胺(G1.
8、N),静滴表皮生长因子(EGF),补充核昔(nuc1.eoside)和核苛酸(nuc1.eotide)等均能有助于移植肠黏膜结构的熨原，促进术后水、糖等养分物质汲取5笔者依据详细条件，只要没有明显的腹胀、恶心，患者就能耐受增加肠道内养分供应。2.1.3肠道微生态系统紊乱胃肠道菌丛是一困难的微生态系统，靠宿主胃肠道功能和肠道内细菌间相互作用来维持平衡。受体手术前短肠长期禁食使得这一平衡不稳定，长期临床肠移植和动物模型都发觉，移植肠段内细菌数量增多，且以条件致病菌数增多为主6与本例手术后菌群紊乱有干脆的关系，但发觉治疗刚好，目前尚未出现真菌感染。肠内容物淤积而引起肠道细菌在数量和比例上发生变更，条
9、件致病菌过度繁殖并向肠道外组织移位，引起菌血症。1.ee等发觉移植肠管蠕动功能紊乱，肠腔内容物淤积，G-杆菌大量繁殖，并在肠系膜淋巴结、肝、脾组织及外周血中培育出相同细菌，选择性应用多粘菌素和妥布霉素行肠道去污，可抑制G-杆菌的过度繁殖和移位。2.1.4肠植物神经系统破坏供肠经验了去神经、淋巴回流中断及排斥反应，维发于肠植物神经系统破坏的肠运动功能障碍，可表现为胃排空推迟或肠蟠动加快所致的腹泻，对于因肠端动加快的腹泻可口服思密达或止泻药物易蒙停。但肯定要除外肠道菌群紊乱和排斥反应。2.1.5消化道出血受体残存消化道黏膜萎缩、脆弱，手术后并发消化道出血，术后16天试图减低血小板凝合状态，赐予口服
10、阿司匹林75mg,至术后17天后出现以黑便为表现的消化道出血，引以为戒。2.2功能检测2.2.1一般视察从TPPN+ENTEN的过程中，每日视察患者的整体状况，渐渐增加胃肠道养分，并评估其汲取状况，血红蛋白、白蛋白水平可以供应肯定的参考。本例患者出现2次消化道慢速失血，最早异样为BUN的上升和黑便。待血红蛋白异样已经出血23天。分析BUN的上升系肠道内积血经分解汲取所致，因此，BUN的上升是值得留意的监测指标。消化道功能稳定时突然出现上升，意味着可能出现消化道出血，伴随功能异样。2.2.2排便次数、性状由于患者短肠，没有回盲瓣，手术后排便次数随进食量的增加而增加，属于正常功能更原过程，应当详细
11、分析，特殊留意性状的变更，腹泻是肠移植术后影响EN支持的常见并发症。严峻腹泻时，应马上停止EN,改行TPN支持，使肠道彻底休息。同时，FK506也应改从静脉途径给药，从而打破腹泻、低蛋白血症、肠黏膜水肿、腹泻的恶性循环，防止因口服免疫抑制剂的血药浓度不能有效维持，诱发排斥反应。2.2.3血药浓度目前多把FK506作为小肠移植的一线免疫抑制剂79。笔者采纳FK506、骁悉(W).强的松三联用药，术后1个月内维持FK506血药浓度在2030ngm1.,手术后消化道功能复原后即口服给药，随时监测药物浓度。血药浓度反应肠道汲取功能，汲取功能的下降示意可能的排斥反应。提示留意FK506能明显降低机体免疫
12、力，还抑制上皮细胞能量产生，增加肠道通透性和内毒素血症以及损害肠道汲取功能10。2.2.4D-木糖汲取试验11国内普遍采纳，在肾功能良好时精确反映汲取功能，由于测试时增加患者消化道的额外负担，进行阶段测试。总之，由于小肠是体内最大的淋巴库和细菌库，术后不行避开地产生剧烈的免疫应答，加上免疫抑制疗法又会引起较大的不良反应，严峻制约了临床小肠移植的开展，也使小肠移植成为最具挑战性的腹腔脏器移植。其功能竟原缓慢而困难，更须要临床医生的细致与耐性，帮助其渐渐地或原。【参考文献】1Mue1.1.erAR,PascherA,Schu1.zRJ,eta1.C1.inica1.sma1.1.bowe1.tra
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