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1、小肠间质瘤临床路径小肠间质瘤临床路径（2011年版）一、小肠间质瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为小肠间质瘤（ICD-10：D13.3伴M8936/1或M8936/3）行小肠间质瘤根治术（ICD-9-CM-3：45. 62）0-）诊断依据。依据全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年7月第7版）、NCCN软组织肉瘤临床实践指南（英国国家癌症协作网，2010年第2版）。1 .有以卜临床表现者须高度警惕有小肠间质瘤的可能性：（1）缘由不明的小肠梗阻，或反复发作的不完全性小肠梗阻，并可以除外术后肠粘连及腹壁疝的患者：（2）缘由不明的下腹部及脐周肿块患者；（3）缘由不明食欲减退
2、、消瘦、腹痛、反复消化道出血或伴有贫血或持续大使隐血阳性，经食管、胃、结肠等部位各种检查未发觉病变者；（4）缘由不明的慢性腹泻或有慢性小肠穿孔及腹部伴有压痛者。2 .小肠间质瘤的确诊须要多学科方法的综合应用，目前主要依靠病理组织学、免疫组织化学等手段。（1）组织学符合典型小肠间质瘤、CD1.17阳性的病例可做出小肠间质瘤的诊断.（2）对于组织学符合典型小肠间质痛、CD1.17阴性的肿瘤,应检测c-kit或PDGFRA基因的突变，以帮助明确小肠间质瘤诊断。（3）对于组织学符合典型小肠间质瘤、CD1.17阴性、且c-kit或PDGFRA基因无突变的病例，在解除其他肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等
3、）后也可做出小肠间质瘤的诊断。三）选择治疗方案的依据。依据NCCN软组织肉瘤临床实践指南（美国国家癌症协作网，2010年第2版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年7月第7版小肠间质瘤的治疗原则仍旧是以手术为主的综合治疗，手术治疗是首选的治疗方法，一般可进行肠段切除肠吻合术。手术治疗的基本原则是进行肿瘤所在肠段及其相应的肠系膜的整块切除，对于低危的小肠间质瘤，通常不须要进行区域淋巴结清扫。切除肠段的范围应依据结扎血管后的血运而定，至少需切除肉眼所见肿瘤边缘的近侧和远侧的正常肠段。即使术后病理回报镜下切缘阳性，也无需进行再切除。（四）标准住院日为1178天。（五）进入路径标准。1
4、 .第一诊断必需符合ICD-IO:D13.3伴M8936/1或M8936/3小肠间质痛疾病编码。2 .当患者合并其他疾病，但住院期间不须要特别处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前打克3-6天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标记物检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝，HIW梅毒）；（3）胸片、心电图、腹部/盆腔CT平扫和增加。2 .为明确术前诊断，可考虑进一步检查：1）消化道气钢双重造影：了解肿痛部位及性质，有无肠梗阻等；（2）腹部/盆腔MRI:进一步了解肿瘤侵扰状况及查找肿揄转移证据。（3
5、）超声心动图：了解心脏形态及其功能。3 .改善患者全身状况：如改善养分状况（能口服者首选肠内养分，梗阻者可赐予肠外养分），纠正贫血和低蛋臼血症（可少量多次输注红细胞）。4 .对症处理：如运用止泻药和解痉药物治疗患者腹泻和腹痛等。5 .假如患者有其他系统的合并症可刚好请相关科室会诊，帮助处理及评估手术风险等，降低手术的风险。（七）预防性抗菌药物选择与运用时机。1 .抗菌药物：依据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行。可考虑运用第一、二代头的菌素+甲硝哇：明确感染患者，可依据药敏试验结果调整抗菌药物。2 .如有继发感染征象，尽早起先抗菌药物的阅历治疗。阅历治疗需选用能覆盖肠道
6、革兰阴性杆菌、炀球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3 .预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别状况可延长至48小时。（A）手术口为入院第4-7天。1 .麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2 .手术方式：依据肿瘤的病变部位及大小选择不同的术式及范围。3 .手术内置物：吻合器、肠内养分穿刺套管和引流管等。4 .术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、胶体），视状况运用止血药、血管活性药物。5 .输血:依据术前血红蛋白状况及术中出血状况而定。6 .病理学检查：切除标本解剖后作病理学检杳，必要时行术中冰冻病
7、理学检查。7 .术中留意防止肿病种植和残留：与一般胃肠道肿痛不同，小肠间质瘤仅有一薄层包膜，且存在肯定张力，稍一触碰极易出血破溃，导致腹腔播散。因此，原则上不主见精体触摸探查，强调行非接触性手术切除，避开过度翻动肠管和系膜。假如肿瘤即将破渍，可用纱待垫莅盖肿瘤并缝于胃壁或系膜上，防止医源性播散。（九）术后住院复原7-11天。1 .夏查的检查项目：依据患者状况爱查：血常规、血电解质、肝功能、凝血功能、肿痛相关标记物等。必要时行CT、B超、造影等其它检查。2 .术后用药：（1）抗菌药物：依据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行。可考虑运用第一、二代头泡菌素+甲硝嗖；明确感染患
8、者，可依据药敏试验结果调整抗菌药物。(2)依据病情选择:制酸剂、止血药、化痰药等。3 .依据患者病情尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。4 .监测胃肠道功能且原状况，指导患者术后饮食。5 .视察伤口。(十)出院标准。1 .生命体征平稳。2 .伤口无感染、引流管拔除。3 .无发热、血白细胞正常。4 .饮食第原，无需静脉补液。5 .不须要住院处理的其它并发症或合并症。(十一)变异及缘由分析。1 .对手术产生影响的合并症及并发症，如肠梗阻、腹腔感染等，须要进行相关的诊断和治疗。2 .术前危急度评估不精确者，术中可依据探查结果变更术式。3 .术中必要时可留置空肠养分管。4 .术后出现严峻并发症及
9、合并症者，则转入相应临床路径。二、小肠间质瘤临床路径适用对象：第一诊断小肠间质瘤(ICD-10：D13.3伴(M8936/1或M8936/3)行小肠间质瘤根治术(ICD-9-CM-3：45. 62)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月曰出院日期：年月曰标准住院日：11-18天日期住院第1天住院第2-5天住院第3-6天主要诊疗工作口询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程记录口开检查检验单口上级医师查房口初步确定诊治方案和特别检杏项目长期医咽： 外科二或三级护理常规口饮食：依据患者状况而定临时医嘱： 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血口凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、消化系
10、统肿痛标记物、感染性疾病筛查口心电图、胸片、腹部/盆腔CT平扫+增加口必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、消化道气钏双重造影、腹部/盆腔MRI上级医师查房口完成术前打算与术前评估口完成必要的相关科室会诊口依据检查检验结果，进行术前探讨，确定治疗方案口申请手术及开手术医崛住院医师完成上级医师查房记录、术前探讨、术前小结等口向患者及家属交待病情、手术支配及围手术期留意事项口签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权托付书长期医嘱： 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱： 1）常规打算明口在气管内全麻或硬膜外麻下行小肠间质痛根治术口2）备皮口3）术前禁食4-6
11、小时，禁饮2-4小时4）肠道打算（清洁肠道和抗菌药物）5）麻醉前用药口6）术前留置胃管和尿管口术中特别用药：带药入手术室口备血口带影像学资料入手术室必要时打算术中内镜检查必要时预约ICU健康教化口饮食：术前禁食禁饮口术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物等口告知患者及家属术前流程及留意事项口备皮、配血、肠道打算等口术前手术物品打算口治疗护理病情视察口促进睡眠（环境、药物）心理支持无口有，缘由：1.2.重点医嘱长期医嘱：患者既往基础用药口若并发肠梗阻者，则于肠外养分治疗和液体治疗，同时按肠梗阻进行相应治疗其它相关治疗临时医嘱：会诊单口复查有异样的化验及检查结果主要护理工作入院介绍入院评估健康教化口活动指
12、导口饮食指导病人相关检查协作的指导病情视察口心理支持口静脉抽血口健康教化口饮食指导口疾病学问教化口术前指导口治疗护理病情视察口心理支持病情变异记录护士签名医师签名口无口有，缘由：1.2.无口有，缘由：1. 2.日期住院第4-7天（手术日）住院第58天（术后第1天）术前与术中术后主要诊疗工作口送病人入手术室口麻醉打算，监测生命体征施行手术口保持各引流管通畅解剖标本，送病理检查麻醉医师完成麻醉记录口完成术后首次病程记录完成手术记录口向患者及家属说明手术状况上级医师查房口视察病情变更口视察引流量和性状口检查手术伤口，更换敷料分析试验室检验结果口维持水电解质平衡口住院医师完成常规病程记录长期医嘱：（参
13、见左列）重点医嘱长期医嘱： 小肠间质瘤常规护理口一或二级护理口禁食临时医嘱： 术前0.5小时运用抗菌药物口液体治疗口相应治疗（视状况）长期医嘱： 小肠间质瘤根治术后常规护理口一级护理禁食口监测生命体征记录24小时液体出入量口常规雾化吸入口术后镇痛常规护理口胃管接负压瓶吸引并记量（视状况）口腹腔引流管接负压瓶吸引并记量口尿管接尿袋记尿量口预防性抗菌药物运用口监测血糖（视状况）必要时测定中心静脉压口必要时运用化痰药、制酸剂及生长抑素等临时医嘱：吸氧口液体治疗口术后当天查血常规和血生化口必要时查血尿淀粉醉、凝血功能等口明晨查血常规、生化和肝功能等口术后活动：去枕平卧6小时，都助变更体位及足部活动口禁
14、食、禁饮亲密视察患者状况口并发症的视察与预防口难受护理口生活护理（一级护理）口皮肤护理口管道护理及指导口养分支持护理记录24小时出入量心理支持（病人及家属）患者既往基础用药口肠外养分治疗临时医嘱：液体治疗及订正水电解质失衡口更换手术伤口敷料口必要时测定中心静脉压口依据病情变更施行相关治疗明晨查血常规、生化等主要护理工作口术晨按医嘱清洁肠道、停留胃管、尿管口健康教化口饮食指导：禁饮禁食口指导术前注射麻醉用药后留意事项口支配陪送病人入手术室口心理支持口术后麻醉单位打算口体位与活动：帮助翻身、取半坐或斜坡卧位。亲密视察患者病情变更口并发症的视察与预防口难受护理口生活护理（I级护理）皮肤护理口管道护理
15、及指导养分支持护理记录24小时出入量口心理支持（病人及家屈）康复指导（运动指导）无口有，缘由：1.2.病情变异记录护士签名医师签名口无口有,缘由:1.2.日期住院第6-9天（术后第2-3天）住院第8-10天（术后第4-6天）住院第11T8天（出院日）主要诊疗工作口上级医师查房口视察病情变更口视察引流量和性状口复查试验室检查口住院医师完成常规病程口必要时予相关特别检查上级医师查房口视察腹部、肠功能复原状况口视察引流量和颜色口依据手术状况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治疗评定口住院医师完成常规病程记录口必要时予相关特别检查口上级医师查房口伤口拆线口明确是否符合出院标准口完成出院记录、病案首页、
16、出院证明书等口通知出入院处口通知患者及家属口向患者告知出院后留意事项，如康复支配、返院第诊、后续治疗；及相关并发症的处理等口出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者临时医嘱：重点医嘱长期医嘱： 接着监测生命体征（视状况）口拔除引流管（视状况）拔除胃管（视状况）口拔除尿管（视状况）口肠外养分支持或液体治疗临时医嘱： 其它相关治疗口血常规、生化、肝肾功能等口无感染证据时停用抗菌药物长期医嘱： 二或三级护理（视状况）口肛门排气后改流质饮食口拔除深静脉留置管（视状况）口停止记24小时出入量逐步削减或停止肠外养分或液体治疗临时医嘱： 补充进食不足的液体支持口复查血常规、电解质、肝功能等口必要时行胸片、CT
17、,B超、造影等检查体位与活动:自主体位，鼓口伤口拆线出院医嘱：出院后相关用药主要护理工作口体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动口饮食：禁食口难受护理口遵医嘱拔除胃管、尿管口视察腹部体征及肠道功能复原的状况口并发症的视察与预防口生活护理（一级护理）口皮肤护理口养分支持护理口心理支持（病人及家属）口康复指导口无口有，缘由：1.2.励离床活动口指导流质至半流质饮食口帮助或指导生活护理口并发症的视察与预防口养分支持护理口康复指导口出院指导口办理出院手续口复诊时间口作息、饮食、活动口服药指导口口常保健口清洁卫生口疾病学问及后续治疗病情变异记录口无口有，缘由：1.2.口无口有，缘由：1.2.护士签名医师签名
