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1、冠心病的治疗,心内科,冠心病危险因素的控制,1,冠心病的药物治疗,2,冠心病的介入治疗,3,冠心病危险因素的控制,一,1、控制血压,目标：140/90mmHg老年患者收缩压150mmHg 糖尿病患者140/85mmHg 24小时平均值130/80mmHg 动态血压 白昼平均值135/85mmHg 夜间平均值125/75mmHg,措施：治疗性生活方式的改变初始治疗药物：受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 噻嗪类利尿剂 新型复方制剂（ARB+氢氯噻嗪等）,2、控制高血脂,治疗血脂的“两架马车”,改善生活方式的治疗,药物治疗,改善生活方式目标：达到降低胆固醇膳食标准措施：饱和脂肪总热量的7%胆固醇
2、200mg/天 减少反式脂肪酸的摄入 增加多不饱和-3脂肪酸（鱼油或菜子油），水 果、蔬菜、可溶性纤维和粗粮的摄入、保持热量平 衡，保持健康体重,合理膳食,一、每天喝一袋奶；二、主食250-350克碳水化合物，6-8两；三、3份高蛋白食品。（如50克瘦肉、100克豆腐100克鱼虾等）；四、“有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”；五、500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。注意：限盐，6克/日；限酒；足量矿物质。“四低、一高”：低热量、低胆固醇、低脂、低糖 和高纤维素。,降脂药物的治疗,根据血脂成分进行针对性治疗胆固醇升高为主 主要选择他汀类甘油三脂升高为主 主要选择贝特类和烟酸类,常用
3、降脂药物,他汀类：瑞苏伐他汀：可定，1040mg/晚阿托伐他汀：立普妥，阿乐，1080mg/晚辛伐他汀：舒降之，京必舒新，2080mg/晚洛伐他汀：4080mg/晚普伐他汀：美百乐镇，普拉固，4080mg/晚氟伐他汀：来适可，4080mg/晚血脂康：0.62.4g/日,常用降脂药物,贝特类：吉非贝齐：洁脂，诺衡，300600 mg，2次/日苯扎贝特：必降脂，200400 mg，3次/日非诺贝特：力平之，200300 mg，1次/晚烟酸及其衍生物：烟酸缓释剂：本悦，5001000mg，1次/晚阿昔莫司：乐脂平，5001200 mg，2次/日,3、控制血糖,目标：糖化血红蛋白：理想6.2%；尚可6
4、.28.0%空腹血糖：理想 4.46.1；尚可7.0 餐后2小时血糖：理想 4.48.0；尚可10.0措施：控制饮食 药物治疗积极治疗其它危险因子,4.戒烟,目标：完全戒烟，并避免再次吸烟措施：询问吸烟情况 了解戒烟意愿 制定戒烟计划 指导采用戒烟药物 避免被动吸烟,5.控制体重,目标：体重指数24腰围：男85，女80措施：评估体重和腰围对超重和肥胖者进行指导（营养、运动、改变行为）鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律运动,6.运动,目标：每天30分钟，每周至少5天措施：病情稳定的冠心病患者,每周5天,每天累计30分钟,低到中等强度的有氧运动,每周两天训练耐力.心力衰竭和血运重建后的高危患者,在
5、监护条件下进行有计划的运动.,7、心理社会因素,对冠心病患者:筛查抑郁和焦虑尤其近期发生过心血管事件者对抑郁和焦虑者:由经过培训的医务人员提供心理和行为干预中重度患者应转诊至专科医师.,2006WCC 和ESC心血管疾病防控要点,5个数字0（戒烟）30（每天锻炼30分钟）5（总胆固醇水平5 mmol/L）140（收缩压140 mmHg）90(舒张压90 mmHg),冠心病的药物治疗,二,1.抗凝/抗血小板药物,拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林 用法：75150mg/天推荐剂量100 mg/1次/天，怀疑ACS时300 mg嚼服氯吡格雷：波立维、泰嘉 用法：300600mg/日，维持量75mg 适
6、应症：1.不能耐受阿斯匹林2.急性冠脉综合征3.介入治疗术后,1.抗凝/抗血小板药物,噻氯匹定：抵克力得用法：250500mg/次/日因副作用多，已几乎未再使用。,2.溶栓药物,适应症：急性ST段抬高心肌梗死1、尿激酶（常用）2、链激酶3、rt-PA4、瑞替普酶,3.抗心绞痛药物,1）受体阻滞剂作用机制：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少心肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量适应症：心肌梗死病人的 二级预防（有效减少心脏事件，预防恶性心律失常事件），稳定型和不稳定型心绞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的发生率和死亡率,比索洛尔：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择性 1受体阻滞
7、剂，2.520mg/日，分12次口服卡维地洛：达利全，脂溶性、非选择性1、2受体和1受体阻断剂，6.2550mg/日，分23次服用美托洛尔：脂溶性、选择性1受体阻滞剂，25200 mg/日，分23次服用；静脉5 mg/次，间隔 5min后可再给12次阿替洛尔：氨酰心安，水溶性选择性1受体阻滞剂，25100mg/日，分12次口服 治疗目标：用药后心率降至5060次/分,受体阻滞剂的禁忌症,心率0.24s严重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循环灌注不良,相对禁忌症：哮喘病史周围血管疾病胰岛素依赖性糖尿病,2）硝酸酯类,作用机制：1、扩张静脉，降低心脏前负荷，减小室壁张力，减少回心血量2、扩张动脉，降低心脏后
8、负荷，减少左室射血阻力，心肌耗氧量下降。3、扩张冠状动脉，并且扩张偏心性病变血管，开放冠脉侧枝循环，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量和氧供。,Imdur,-,0007,-,5,冠脉痉挛,钙拮抗剂,冠脉狭窄,受体阻滞剂,硝,酸,酯,硝酸酯适用于所有类型心绞痛,硝酸酯禁忌症,绝对禁忌证：该类药物过敏 相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病严重主动脉瓣狭窄低血压（收缩压140/90mmHg),硝酸甘油,1、舌下含服：硝酸甘油片，耐绞宁，0.5mg或0.6mg/次.最大1.5mg,疗效持续1.57分.2.喷雾：硝酸甘油气雾剂，0.4mg/次，疗效持续1.57分3.经皮贴剂：硝酸甘油敷贴剂，释放0.20.8mg/h
9、，共释放12h.4.静脉：硝酸甘油注射剂，10100g/min，每510min 增加510g，直至症状控制、血压正常者收缩 压下降10mmHg，高血压者下降30mmHg为有效治疗剂量，持续滴注2448h。注意：耐药性的产生和预防,二硝酸异山梨酯,1.舌下：消心痛，515mg，疗效持续60分以上2.口服：消心痛，1020mg/次，34次/日3.静脉：爱倍，异舒吉，起始剂量30 g/min，剂量范围27mg/h.,单硝酸异山梨酯,口服药物：依姆多，瑞德明，长效心痛治，欣康，山苏，艾斯莫，长效异乐定，等用法：2040mg，2次/日（欣康，山苏，长效心痛治）4060mg，1次/日（依姆多，瑞德明，艾斯
10、莫，长效异乐定）,3）钙拮抗剂,非二氢吡啶类：1.地尔硫卓：合心爽，合贝爽 30mg,3次/日 90mg,1次/日 静脉：10mg，515 g/kg/min，滴注时间48h2.维拉帕米：异搏定 缓释异搏定 80120mg，3次/日 90mg，3次/日,4）ACEI 或 ARB,AMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全获益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等ARB：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦，坎地沙坦,禁忌症,AMI急性期动脉收缩压265mol/L）双侧肾动脉狭窄病史对ACEI过敏妊娠、哺乳妇女,冠心病的介入治疗,三,通过特制的冠状动
11、脉造影导管注入造影剂，对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查。,冠脉造影是诊断冠心病的金指标,冠心病介入治疗,PCI,冠心病介入治疗,将导管置入左右冠状动脉开口，注射造影剂使血管显影,冠心病介入治疗,球囊扩张,支架置入,介入手术所用的支架,PCI术前与术后对比,术前,术后,Anti-inflammation,Anti-proliferation,血管介入治疗里程碑 药物涂层支架（DES）,药物洗脱支架,CypherTaxusEndeavorXience VresoluteFirebird银艺ExcellPartner,冠脉造影适应证,（一）用于诊断目的1.不典型胸痛，临床上难以确定诊断。如胸
12、痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者。2.有典型的缺血性心绞痛症状，有心肌缺血征象者。3.不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。5.心电图示左、右束枝传导阻滞，波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。6.支架术或搭桥术后反复发作的不能控制的心绞痛。7.无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者。,冠脉造影适应证,（二）用于治疗目的临床上已明确诊断冠心病，欲行PTCA 和CABG者。急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影：发病12小时以内的急性心肌梗死或发病在12小时以上仍有持续性
13、胸痛者，拟行急诊PCI术者。急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者，包括经药物静脉溶栓治疗再通或未通而反复胸痛者。对急性心肌梗死后无症状者也应进行冠状动脉造影，明确梗死相关血管血流情况，如果梗死相关血管血流为 TIMI血流0级，应进行PCI治疗。,冠脉造影适应证,陈旧性心肌梗死1、新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳，推测新的冠状动脉血管发生狭窄需行PTCA或CABG术。2、陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：应进行冠状动脉及左心室造影，明确瘤体部位大小，以便决定手术方案。3、P
14、TCA及CABG后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需考虑进一步血运重建治疗者。4、瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上，在人工瓣膜置换术前应进行冠状动脉造影，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变。,能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉血流和心肌再灌注；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后。,ST段抬高MI：再灌注治疗,时间就是心肌！时间就是生命！,使闭塞的冠脉迅速再通,越早越好,应争分夺秒！,溶栓治疗或急诊介入治疗,3 小时两者疗效无显著性差异,急诊介入治疗,3 小时急诊介入优于溶栓,急诊介入治疗或转院急诊介入治疗,3 12 小时,急性心肌梗死的治疗时间窗,ACC/AHA 2004 年急性心肌梗死治疗指南,谢,谢,大,家,
