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1、XX市中医院医院康复医学科工作制度市中医院二。二二年六月一、医师管理规范3（一）医师医疗质量管理条例31、接诊制度32、医疗安全制度33.交班制度34、修订医嘱制度45、病情反馈制度46、参与治疗制度47、康复教育制度48、医疗组长排班制49、医师质量保证基本程序4（-）医师行风规范管理条例5二、康夏科专业设备统一管理制度6（一）康复科专业设备的配置及使用6（二）康复科专业设备的日常维护和维修6（H）突发故障处理6三、康匏科业务学习计划7（一）培训目的7（二）培训对象7（H）培训方式7（四）附件：业务培训学习课程表8四、康匏医学科各级人员职责及管理制度9（一）康亚医学科主任职责9（-）康复医学
2、科主治医师职责9（H）康复医学科医师职责10（四）康复医学科主管技师职责11（五）康亚医学科技师职责11（六）康复医学科各级人员工作制度11五、康夏医学科工作室管理制度13（一）运动治疗室工作制度13（二）理疗室工作制度13（H）针灸室工作制度14（四）推拿室工作制度14六、康匏医学科安全管理制度16七、康复治疗计划制定制度18附康复治疗计划单19八、定期康复治疗与训练效果评定标准与程序20（一）定期康复治疗标准与程序20（二）康复治疗无效中止康复程序21九、康复科医疗文书书写要求23附、康复科医疗文书书写质控标准24一、医师管理规范（一）医师医疗质量管理条例1接诊制度门诊医师负责接待门诊患者
3、、确定治疗方案、开处方和治疗单，并介绍患者到相关治疗室治疗。各亚专业医师负责接待本亚专业住院患者。征询治疗师意见，确定治疗方案（包括康复护理目标、方案）、开医嘱、送交治疗单和安排患者到相关治疗室治疗并请治疗室在医嘱单上签字。安排患者每日治疗时间，并告之注意事项；亚专业住院医师不在病房是由值班医生负责。2、医疗安全制度医师必须向患者说明病情、诊疗计划及社保报销情况，签署自费协议书、授权委托书、特殊治疗知情同意书（骨干节伤病患者知情同意书、瘫痪患者知情同意书等）；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等感觉运动障碍患者必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、再卒中等意外事故发生。各亚专业医师每周一至
4、五随上级医师对本组新入院、疗效差（由主管医师提出）的患者查房；周一至六早上对主管患者常规查房；危重患者随时查房；下班前再查房；每晚9点值班医师负责全科查房后方能就寝；星期日值班医师负责全科查房；各亚专业医师休假仍需执行上述查房制度，因故离开科室需委托他人代管；实施组工作制，各亚专业组医师按照分组带领本亚专业组相关治疗师,共同制定新入院和疗效差患者的临床诊断、功能诊断、康复治疗目标和方法。3.交班制度亚专业医师和值班医师必须参加每日晨交班;值班医师必须在交班本人记录本班特殊情况并亲手移交给下一班值班医师。每日交班内容如下。（1）新入院患者主诉、病史、临床诊断、功能诊断（重点评定内容）、康复治疗目
5、标和方法。（2）病情变化、治疗方案变动交班。（3）因故临时停止治疗患者。（4）上述（2）（3）项交班对象是主管治疗师。4、修订医嘱制度各亚专业医师每日完成查房后，根据病情需要修订医嘱，并及时通知护士和相关治疗师实施。5、病情反馈制度熟悉主管患者的病情，及时了解治疗后反应，并在病程记录中记录；及时将各种检查报告向患者和上级医师反馈并在病程记录中记录，疗效差者，应组织当天评定，并修订治疗方案，于次日实施。6、参与治疗制度医师查房、开医嘱结束后，到治疗室了解所管患者治疗情况，参与所管患者治疗，下午到本亚专业组外派治疗部的相关科室查房。7、康复教育制度医师对出入院患者进行康复教育，交代出院注意事项。8
6、、医疗组长排班制医疗组长负责医师、进修医师、住院医师排班，上班、值班和查岗以排班表为准；若有特殊情况需换班，需提前一天通知排班人员，持有代班人员签字同意的申请交主任签字认可后附在排班表上并更换值班人。9、医师质量保证基本程序医师必须严格遵守以下质量保证程序。（1）专题讲座日：每周一次，由主任统一安排。（2）读书报告日：每周一次，由主任统一安排。（3）定期康复评定：各亚专业管床医师，每周一次组织本组评定，具体要求：对各组住院大一个月和疗效差的患者每周一次评估；各组新入院患者24小时内评定；各组出院患者，出院前24小时内评定；各亚专业医生负责主持（主持人因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责
7、评定，并将结果记录在评估表和病历中。（4）病历审核制度：医疗组长负责审核所有病历，并负责签字。（二）医师行风规范管理条例1、坚持以患者为中心。患者的需要就是我们工作的原则，对患者热心、耐心、细心、关心，禁止服务态度冷、硬、顶、拖，禁止推诿患者或咨询者。2、坚持服务第一的原则。实行首问负责制，禁止说“不知道”；坚持微笑服务、亲情化服务，禁止治疗时接听、拨打与工作无关的电话，禁止上班看杂志、报纸、电视和坐姿不正，保持仪表端庄；禁止同患者、陪护或同事吵架。3、坚持质量第一的原则。严格遵守康复医学科医师医疗质量管理规范、医师病房值班管理办法、医师二线值班管理办法、急危重症患者抢救处置管理办法和医疗质量
8、监督管理办法。4、严格遵守劳动纪律。禁止收受红包；禁止私自外出治疗；禁止与门诊或住院患者赌博等，因此而造成的一切后果由当事人负全部责任。5、强调团结精神、构建和谐团队。服从安排：禁止传播不利团结的话、做不利团结的事：禁止挑拨离间等。6、请假制度。请假必须具备书面手续并以不影响正常工作为前提，除急救情况外，一律不得口头及电话请假。请假1天内，科内安排好工作，主任签字即可。7、监管办法。主任监管，主任有事不在则委托值班医生考核和记录。（1）每日定时打考勤.（2）每周抽查1次：主要抽查一周内迟到、早退等现象。对医师行风规范管理条例中的内容进行一次抽查，并记录。（3）节假日、提前休和补休不记录，病、事
9、假必须记录。二、康复科专业设备统一管理制度（-）康复科专业设备的配置及使用a.康复科专业设备由康复科按照医院要求统一配置；b.康复科专业设备由康复科科务会按照工作需求指定本科工作人员专门负责设备管理和登记；c.康复科专业设备由本科指定工作人员在工作时操作和使用：禁止私人借用以及非工作时间内擅自操作，如违反规定造成人身损伤、意外事故，由责任人自行负全责；科室有权追究相关设备负责人管理责任：d.本科工作人员在使用设备中必须严格按照设备要求使用该设备，如因使用不当造成设备故障或人员损伤，由操作人自行承担相关责任。（二）康复科专业设备的日常维护和维修康复科专业设备每日操作前、后由设备当日使用者进行设备
10、检查和维护，并负责操作期间设备安全；设备每日操作前需同前日操作者进行交接班；每季度由科室设备责任人进行设备安全登记。由科室安排工作人员进行每周至少1次定期安全维护。非本科安排人员，禁止自行拆卸，移动和使用设备，如擅自拆卸、移动、使用设备出现设备故障和人员损伤等责任，由事故责任人自行负责；科室追究设备负责人管理责任：康复科专业设备使用中发现故障后，由操作者报告本科室设备责任人，并尽快联系医院或厂家维修；科室设备负责人每季度进行设备安全登记；并负责全程处置设备使用中各种问题,并向科务会报告；（三）突发故障处理康生科专业设备使用过程中突发设备故障，及人员损伤时，操作者应立即停止使用该设备，对于人员损
11、伤立即进行处置，并向科室负责人报告，尽快查明事故原因，排除故障。三、康复科业务学习计划为了进一步提高我科医疗质量，有计划的提高我科医护人员专业技术水平，规范我科的医疗行为，保障医疗安全，营造一个学习氛围浓厚的科室医疗环境，现制定科室业务学习工作计划：（一）培训目的规范临床基本技术操作规程，强化临床基本操作技能，提高康复科专科医疗的基本理论和基础知识，并掌握多项具有专科特色实践技能。（二）培训对象康复科全体医护人员。（三）培训方式、内容1、科室每月组织1次业务培训，采用科室业务学习、病例讨论、科室小讲课等方式进行；2、科室小课时间可以安排在年底病人较少的时间进行。3、派遣人员进修学习。（四）培训
12、时间上午9：30-11：00,下午14：00-15：30（四）附件：业务培训学习课程表时间讲课题目讲课人四、康复医学科各级人员职责及管理制度（一）康复医学科主任职责一、在院长领导下，负责本科室医疗、教学、预防、人才培养、考核及行政管理工作。抓好科室的精神文明建设和医德、纪律教育。充分利用科室人、财、物资源，发挥社会效益和经济效益。二、根据院长任期目标和医院改革总体方案，制定主任任期目标和本科室改革计划，组织全科人员实施医院下达的各项定量定标要求，经常督促检查，按期总结汇报。定期接受院领导综合考评检查。三、组织制定本科室各项规章制度和技术操作常规，并督促检查本科室人员执行；加强安全医疗教育，组织
13、或参加本科室总查房、重大抢救、院内外会诊及疑难病例，死亡病例讨论，定期检查门诊、住院医疗、护理质量；严防并及时处理科室医疗差错事故。四、领导和组织全科人员运用国内处先进经验，开发新技术、新项目，开展科研学术活动、积极推广科研成果，提高科研水平。五、制定本科室各级人员岗位责任制、考核制、奖惩制、以及培训计划，组织对各类专业技术人员的考评，合理安排本科人员专业进修。重视培养技术骨干及新生力量，不拘一格大胆选拔人才。六、每月定期召开科务会议，讨论决定科室重大问题，检查各项任务完成情况和各级人员履行职责的情况，总结、布置工作。七、为适用改革需要，积极探索本科室医疗、科研同步改革的新格局。定期研讨本科室
14、遇到的问题，提出解决的办法，组织制定本科室各级人员奖金，劳务费的分配原则，并审核与协调其分配方案。（二）康复医学科主治医师职责（一）在科主任领导下和上级医师的指导下负责本科室范围的医疗、预防、教学、科研工作0（二）按时查房，具体帮助和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。（三）掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡，医疗事故或其它重要问题时应及时处理，并向科主任汇报。（四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。（五）主持病房的临床病例讨论及会诊、检查、修改、下级医师书写的医疗文件，决定病员出（转）院、出（转）科、审签出（转）院病历。（六）认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作常规，经常检查本病
15、房的医疗和护理质量，严防差错事故。（七）组织本科医师学习与运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。（八）担任临床教学、指导进修，实习医师工作。（九）完成领导交办的临时医疗任务。（三）康复医学科医师职责（一）在科主任领导下，在上级医师指导下分管病床、担任值班、出诊、抢救等床前工作。（二）按时完成检诊、查房、医疗文件的书写和治疗工作，对危重病应加强监护，积极抢救，并及时向上级医生汇报。（三）随同上级医生查房，做好查房前准备，并记录上级医师的指示。经上级医生同意，做好出（转）院工作。（四）认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作常规，亲自操作或在上级医师
16、的指导下进行各种检查和治疗，严防差错事故0（五）经常巡视病房，按时、准确记录病情，并做好交接班工作。（六）认真学习，运用国内外先进医学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，并进行经验总结。（七）参加临床教学，根据情况指导进修，实习医生工作，修改其书写的文件。（八）随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。（九）完成领导交办的临时医疗任务。（四）康复医学科主管技师职责（一）在科主任领导下，负责本科的技术、下级技师的培养和科研工作。（二）参加科室业务工作，并检查科内的业务质量，协助解决业务上的复杂疑难问题。（三）开展科研，指导进修，实习人员的学习，做好科
17、内各类人员技术培养，（四）协助科主任制定科研规划，督促实施，学习使用国内外新技术，不断改进检查方法。（五）康复医学科技师职责（一）在护士长领导下及护师的指导下工作，服从分配，完成各种指令性工作。（二）在科主任领导和主管技师指导下进行工作。（三）指导技士进行工作,核对检查结果。负责特殊检查技术的操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，严防差错事故。（四）负责药品、贵重器材的管理和材料的请领、报销等工作。（五）开展科学研究和技术革新，不断开展新项目，提高业务质量。（六）负责临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。（七）负责开展对本专业的质量控制工作。（六）康复医学科各级人员工作制度（-）严格遵守医院各项
18、规章制度和各项操作规程，执行医院休息、请假、奖金发放等制度，工作时间不准擅自离岗、吸烟、打闹、喧哗。（二）对伤残病人，行动困难或卧床患者，应坚持床边会诊及治疗，急病人之所急，帮病人所需，以极大的爱心，最大限度的帮助他们恢复身心健康。（）坚持周会制度，贯彻医院工作方针。科室工作，每月有总结、有计划。加强精神文明建设，拒收红包，不开大处方，不期瞒病人。加强科室各室间的协作，同志间的团结,以大局为重，不搞小团体。（四）坚持专业学习制度，定期（至少每月一次）组织业务学习，专人主讲，提出新问题，总结新方法，制定新的操作方案，以患者为本，不断提高科室医技人员业务水平。（五）加强安全生产意识，消除火、电隐患
19、，各治疗室明确责任人，出现意外事故，按医院奖惩条例追究当事人和责任人的责任。（一）运动治疗室工作制度1、凡需运动治疗患者，由康复医学科医生填写治疗申请单。2、运动治疗室的工作人员根据患者疾病的特点和患者的具体情况，制订合适的运动治疗方案。3、对患者的功能状况进行定期评估，并做好详细记录，拟定治疗目标及修正治疗方案。4、在治疗过程中要密切观察、了解患者的情况和反应，并向患者交待注意事项和自我观察的方法，取得患者的合作。5、管理好运动治疗室的普通装备及功能训练器械，经常维修、保养、确保治疗安全。6、运动治疗室工作人员要不断吸取国内外先进的治疗技术和方法，以提高治疗水平。7、保持治疗室清洁，不得在治
20、疗室内吸烟、喧哗。（二）理疗室工作制度1、凡需理疗患者，由接诊医生填写治疗申请单，经理疗科医生检查后，确定理疗种类与疗程。2、理疗室技术人员应严格执行查对制度和技术操作规程，治疗前交待注意事项，治疗中细心观察，发现异常及时处理，治疗后认真记录。3、对不能搬动的住院病人，治疗后认真记录。4、疗程结束后，应及时作出小结，填好治疗卡并妥善保管，供临床观察、总结疗效。需继续治疗时应与医生联系、确定，因故中断治疗应及时通知医生。5、进行高频治疗时，应除去病员身上的金属物（如手表等），注意地面与病员的隔离。病员和操作者，在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿地板接触。超高频治疗器械治疗前必须检查导线接触是否
21、良好、极板有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超声波禁用单极法，治疗中病员不得触摸机器。下班时，所有理疗器械一律切断电源。6、爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期维修。要避免震动损坏电子管或紫外线灯管。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。7、理疗室医师应经常到治疗室观察治疗过程，并与理疗室技术人员经常研究理疗方案及方法，不断改进理疗方法，探索理疗机器的新用途，发掘理疗新的应用范围。8、理疗室工作人员要坚持学习及进修学习，不断提高自身的业务能力，定期重点分析总结本科前五位病种的临床疗效，定期开展学术交流活动，提高理疗效果。9、理疗室工作人员上班时，严禁在工作室内吸烟和喧哗。（三）针灸室工作制
22、度1、严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化，取针时注意防止遗漏、断针。采用措施预防晕针、滞针和断针,如有发生迅速处理。使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情,选用适当的强度，治疗完毕后将开关关闭，输出扭到零位。经常检查针灸是否完好，如不锐利或有弯曲时应及时修理，不易修直时应更换。2、针灸时要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。3、对初次接受针灸的患者，如情绪紧张时，要先做好解释工作，消除患者疑虑，争取患者积极配合。4、针灸室工作人员必须认真检查应诊病人，做好门诊病历及就诊登记，建立治疗观察卡。定期分析总结
23、本科前五位病种的针灸治疗效果，不断改进提高针灸治疗效果。5、针灸室外作人员应坚持岗位学习和临床科研，定期参加学术活动和学术交流，努力提高服务质量。6、针灸室工作人员上班时，严禁在工作室内吸烟和喧哗。（四）推拿室工作制度1、凡需推拿治疗的病人，需经推拿室医生详细检查病情并根据病员的体质强弱、老幼、性别、肥瘦等不同情况选择推拿部位及手法后，选好适当的体位，让病人暴露治疗部位，术者应按由浅入深，由轻到重，由慢到快的原则进行施术治疗。2、在对异性病员推拿时，治疗部位暴露要适当，在进行治疗时要严肃认真，不得与病人开玩笑、聊天等。3、在治疗室推拿时，术者要文明施术，选用手法要得当，不得为省力用肘部或脚跟等
24、粗暴手法，更不能敷衍了事。4、在保健性推拿时，病人应穿背心、裤衩、盖好按摩大单后可从上而下，先背后腹，先上肢后下肢，先舒盘扣点穴的原则进行施术。5、推拿医生应坚持不懈的练功，不断提高推拿技术，真正达到有力、持久、均匀、深透的手法要求。6、推拿医生在治疗后应及时洗手，注意清洁卫生。7、推拿室工作人员上班时，不得在工作室内吸烟、喧哗。六、康复医学科安全管理制度一、执行“谁主管，谁负责”的原则。科室主任、专科主任是本科室安全的第一责任人，科室的治安防火安全员是本科室安全的第二责任人，负责具体组织开展本科室的安全保卫工作。其他员工有义务和责任支持和配合开展所有安全工作，实行群防群治。二、加强法制教育和
25、安全宣传。组织开展对本科室的职工、临工、病人进行防火防盗和防灾害事故的教育，提高法制观念和防火防盗意识。三、严密本科室的安全管理，建立和健全本科室的安全管理制度，落实各项安全措施,整改存在的安全隐患。执行班前班后安全检查制度，严格实行安全日巡查制度，并认真填写科室安全工作记录本0四、康复科设备安全管理制度。确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实；实行专机专人负责制和机修岗位及机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任；严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报；机修人员遇有机器故障申报应立即进行抢修，待确认故障排除后
26、，方可交付使用，并对抢修情况作书面记录；机修人员全面负责本科机器设备的管理，定期检查机器接地的可靠性，以防电击；凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。五、严格遵守财务管理制度。严禁在办公室、更衣柜存放大量现金、有价证券或贵重物品。各科室要管好本科室的小保险柜，要教育病人管好自己的财物，防止被偷、被抢、被骗。六、严格执行中华人民共和国消防法。严禁占用防火通道和防火楼梯，保持走火通道畅通。爱护科室的消防设施，定期对科室内的消防设施和器材进行维修保养，保持防火器材的良好状态，一切消防设施，未经许可不得随意动用和移位。七、严格
27、按安全操作规程进行工作，严禁违章作业。对违反操作规程而引发安全事故的，将按有关规定追究操作人员责任。八、禁止在病区和治疗室内吸烟及生明火。科室因工作需要使用电炉、酒精炉、煤气炉时，需专人看管，火种要远离易燃易爆物品。科室使用易燃易爆气体时，要做好防护措施。九、科室和个人不得乱拉乱接电线，不得违章使用电气设备。对因违章而造成安全事故的，将按情节轻重给予经济的、行政的或刑事的处理。十、记住抢险报警电话：医院保安部（）火警119盗警IlO交通122七、康复治疗计划制定制度1 .康复治疗前应先对病、伤、残者进行康复评定，由以康复医师为中心的，康复治疗师和相关人员共同组成的康复治疗组制定。2 .根据患者
28、的实际情况与客观条件，制定一个切实可行的综合的康匏治疗方案。3、康复治疗工作人员需经常与患者沟通交流，了解病情，观察疗效，介绍康复治疗方法、作用及注意事项，更好地发挥康复治疗作用。对不能搬动的住院病员，可到床边会诊及治疗。4、根据患者实际康复情况，不断完善康复治疗计划，细心观察新的治疗计划的可行性。5、初次进行治疗的病人应仔细进行初次康复评定，明确功能障碍，确立治疗目标，严格执行康复治疗方案，治疗过程中病人出现不适应及时通知康复医师。6、疗程结束后，应及时作出康复评定，存入病历供临床科参考。需继续治疗时，应根据患者的实际情况，制定计划，决定是否还需继续制定康复治疗计划或转诊至其他康复治疗机构。
29、7、疗程结束后及时将所有治疗计划夹入病历中保存，以便管理。编号：【】附康复治疗计划单XX医院康复医学科康复治疗计划单姓名性别年龄职业病程床号诊断:病史摘要和存在的主要功能障碍:康复目标:治疗安排（治疗种类、治疗部位、治疗方法和所用设备、治疗剂量和参数、治疗持续时间、频度等）注意事项:医师签名:治疗师签名:日期:八、定期康复治疗与训练效果评定标准与程序（一）定期康复治疗标准与程序定期康梵治疗与训练效果评定是为了评估康复治疗和训练效果以及预测预后、转归，制定、修改康兔治疗训练计划，对康复治疗训练效果和结局做出客观的评价。1、定期康复治疗与训练效果评定内容为患者的躯体、精神、言语和社会功能，主要包括
30、： 躯体方面：上肢，下肢（包括步态），关节，肌肉（含痉挛），脊柱与脊髓，协调与平衡，感觉与知觉（含疼痛、失用症、失认症），反射，日常生活活动能力，呼吸系统功能，循环系统功能，泌尿系统功能，性功能等； 精神方面：智力测验，性格测验，情绪测验，神经心理测验； 言语方面：失语症检查，构音障碍检查，言语失用检查，言语错乱检查，痴呆性失语检查； 社会方面：社会活动能力，就业能力，生存质量等。2、定期康复治疗与训练效果评定工作内容，主要包括：感觉，肌力，关节活动度，平衡功能，协调功能，疼痛，步态，心功能，肺功能，偏瘫患者活动功能，言语语言功能，心理，认知功能，日常生活活动，肌电图和诱发电位检测，生存质量，
31、职业功能，残疾评定。3、定期康复治疗与训练效果评定方法，主要包括：交谈，观察，填表，检测，一定要达到可靠性，有效性，灵敏性，统一性。4、定期康复治疗与训练效果评定流程：病史询问，检测，记录，分析。5、定期康复治疗与训练效果评定时间：一周内做出全面的综合性评定（即初期评定）；康复治疗与训练计划实施中（2-4）周再评定（中期评定）；治疗与训练过程结束时，进行总结性评定（即末期评定）。6、学科主任或科主任主持评定会，主管医师报告评定对象病历、提出个人初评及康复计划；与会人员各抒己见，主持人总结，主管医师记录，最后制定和修改下一步康复治疗训练计划。7、其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同评定，并记
32、录讨论内容。8、定期康复治疗与训练效果评定注意事项： 既要全面，又要针对性； 选用适当的评定方法： 评定前要向患者及其家说明目的和方法，消除不安，取得配合: 评定时间尽量短，不要引起患者不适； 评定有一个人主持进行，确保准确性； 健侧和患侧进行对照； 评定过程患者如不适，及时中止，查找原因。程序：病史询问、检测一初期评定制定康复治疗训练计划康复治疗训练中期评定修改康复治疗训练计划康复治疗训练康复治疗训练结束末期评定卜丽（二）康复治疗无效中止康复程序1、主管医师发现患者治疗无进展，上报上级医师。2、上级医师进行病例讨论，并对康复训练效果进行评价。3、根据诗论结果邀请主管医师共同修订治疗方案。4、
33、新的治疗方案实施一段时间后患者仍无进展，再次组织评定会。5、经全体评定无效并无法改进时上报科主任。6、经科主任签字，意见统一后向患者及家属说明目前情况及医疗方诊疗措施，终止康复治疗的理由，取得患者及家属理解、支持。7、签署知情同意书，记录病程，积极予以患者行相关替代治疗或建议转上级医院。九、康复科医疗文书书写要求1 .纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。2 .本要求依据病历书写规范、执业医师法、医疗事故处理条例、综合医院康兔医学科建设指南、康复技术指导规范等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而
34、成。3 .康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。4 .木要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等病历书写规范中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。5 .规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科
35、专业特色发展。6 .相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。7 .在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照病历书写规范并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。8 .我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT,ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标
36、准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。9 .康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。10 .定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。附、康复科医疗文书书写质控标准项目标准分评分标准评分证明病历首页2各项目填写完整、正确、规范有一处不符合要求扣0.5分，药敏不填扣1分入院记录股项目1一般项目齐全、填写正确a姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣1分。b其他项
37、目有缺或错写扣0.5分。主诉2主要症状或体征简明，不超过20个字。一般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。a.如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。b.无近况描述扣0.5分。C.时间不准确扣0.5分。现病史121）起病时间与诱因。（1分）2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5分）3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分）4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）5） 一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分）6） 记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病。（1.5分）a.时间不准，无诱因各扣1分。b,部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣
38、1分。c.疾病发展情况未描述扣1.5分。d.入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。确未诊治不扣分。e.同治病应有主要病情与治疗，太简单扣0.5LO分既往史31）既往一般健康情况、心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。（1.5分）2）手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.5分）3）药物过敏史必问。a.重要脏器疾病史如不具体扣0.51.0分。b.药物过敏史缺，扣2分；与首页不i致，扣1分。C.手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。个人史21）个人史。（1分）2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）a.个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。b.
39、婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。家族史1D与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。2）直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。a.如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成员，扣0.5分。b.家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必问，如未记扣0.5分，（年久确实不明者不扣分）。体格检查91）项目填写完整、正确（2分）2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3分）3）专科检查情况全面、正确、（4分）a头颅四肢及神经系统检查如缺扣2分。b体表、腹肿块应图示，缺扣0.5分C肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺相关区域扣1分d专科检查不全面酌情扣1-2分，应有的鉴别诊断体征
40、不全或未记扣1.5-3分。诊断31）有辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果（1分）2）初步诊断合理、主次分明、全面。（1分）a辅助包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。b主要诊断以症状、体征待查代替诊断，扣2分C非执业医师写入院记录，无执业医师3）有医师签名并注明日期。（1分）修正、签名的超扣10分。病程记录首次病程记录5D入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）3）诊断、诊疗计划具体明确（2分）4）首次病程记录患者入院8h内完成。（1分）5）必须由执业医师书写。a如书写内容与住院志有严重不一致者扣2分b非执业医师书写，此项不得分，
41、扣5分c单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病一年内再次入院者，可免写鉴别诊断d诊疗计划不全或不具体扣1分上级医师音房61）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分）2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成。（1分）3）每周必须有一次副高以上医生（或科主任）查房（1分）4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊治分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案（2分）a对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分b上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扣至1.5分止c副高以上查房无诊治分析扣1分，不明确或太简单扣0.5分d上级医师签字如为他人冒签，发现一处超扣5分e危重患者缺上级医生查房记录或请示、汇报记录，超扣10分f疑难患者缺上级医生查房、科室讨论记录，超扣10分冬注：1、本表依据卫生部规范制订。2、标准总分为IOO分；甲级290分，乙级90-8。分，丙级80分。3、对病历书写中严全不符合规范处，而本检查未能涉及的，可说明理由直接扣分。适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。4、另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。5、电子病历应符合本规范内容。6、按标准与评分说明评分。
