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医院医疗技术伦理审批申请表申请审查项目名称申请项目类别限制类技术新技术其他申请项目实施科室实施科室负责人负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱个人专业工4乍简述成员简况姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限开展项目的目的、意义和实施方案国内外应用情况适应症禁忌症不良反应质量控制措施疗效评定标准与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较有无知情同意书知情同意书：有无（如有请附附件）有无风险防范预案风险防范预案：有无（如有请附附件）技术配套L场所：2.设备：设备名称型号及产地台数3.技术培训：项目及实施科室负责人意见项目负责人签字：实施科室负责人签字：年月日医疗技术临床应用管理委员会意见签字：医疗技术临床应用管理委员会（盖章）年月日医学伦理委员会意见签字：南京市高淳人民医院伦理委员会年月日本申请表一式两份，一份交科室负责人保管，一份交医院科教处留存归档
