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1、血液透析的临床应用,血液透析概念、原理血液透析的适应证与禁忌证血液透析基本技术与新技术血液透析常见并发症,主要内容,血液透析的概念,血液透析就是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧浓度差及压力差，通过弥散、对流及吸附清除毒素，通过超滤清除水，同时纠正电解质酸碱平衡紊乱的过程,血液透析的原理,溶质清除,弥散,对流,吸附,水清除,超滤,渗透,溶质清除原理,弥散：半透膜两侧溶质浓度差，使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动。,时间,溶质清除原理,对流：半透过膜两侧的压力差使血中毒素随着水的跨膜移动而移动。,溶质清除原理,吸附：在血液透析过程中，血中的某些蛋白质、毒物
2、和药物等被选择性吸附于透析膜表面，从而使这些物质被清除。,水的清除,超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。,时间,压力,水的清除,渗透：水在溶质浓度差作用下作跨膜运动。渗透和弥散的不同之处在于，其溶质不能通过半透膜，而水分仍旧可以通透，最终导致两侧浓度趋于平衡。,时间,血液透析是如何进行的？,含有废物的血液进入透析器,透析器,经过净化的血液输回身体里,动静脉内瘘,血液透析系统组成,透析器,透析液配置供给系统,水,处,理,系,统,体外循环系统,以及监测系统,血液透析系统组成,水处理系统 去掉自来水中的微粒、细菌、微生物及其产物，提供高纯度的反渗水供透析使用。,水处理系统,砂滤,除铁,软化,吸附,反渗
3、透,反渗透,透析器,水处理,透析液配置供给系统,血流量表,动脉压表,肝素泵,加温,比例泵,平衡泵,透析液流量表,空气探测器,体外循环系统,静脉夹,静脉压表,血液透析系统组成,血液透析系统组成,透析器（人工肾）透析过程中血液与透析液在透析器反向流动，使溶质与水得到最大效能的转运，是透析的主要组成部分,空心纤维透析器,血 液,透析液,空心纤维,临时性直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉永久性血管通路动静脉内瘘带涤纶套带隧道中心静脉导管,血液透析的血管通路,最常用的临时血管通路,深静脉置管一、使用指征二、并发症：出血、气胸、血栓
4、、狭窄、血流不足、回血障碍、导管破裂、导管相关性感染等,深静脉置管的特点置管部位 优 点 缺 点 颈内静脉留置时间长不易固定 静脉狭窄发生率低舒适感差血胸、血气胸罕见致命性并发症少锁骨下静脉留置时间长 并发症多：血胸、血气胸 舒适静脉血栓形成、狭窄多见易固定、易护理凝血障碍、呼吸心脏功能差者禁忌股静脉操作简单活动受限致命并发症少留置时间短适宜危重病人临时置管,由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。,动脉端穿刺针,静脉端穿刺针,动脉化静脉,动脉,内瘘处静脉,内瘘处动脉,最常用永久性血管通路：动静脉
5、内瘘,造瘘部位：桡动脉-头静脉，尺动脉-贵要静脉吻合方式：侧侧吻合、端侧吻合、端端吻合,动静脉内瘘,带涤纶套带隧道颈内静脉置管术,血液透析的抗凝,透析抗凝的目标：一、充分抗凝，保证体外循环血不凝固二、避免过度抗凝，以免引起或加重出血故此要求：透析前评估病人凝血功能，有无出血倾向透析中严密观察有无凝血及出血,抗凝原理,普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子Xa活性，抗血栓作用强枸橼酸抗凝：络合钙离子,常用抗凝方法,常规持续肝素输注法：首剂2000u，追加5002000u/h间歇给药法：首剂4000u，ACT延长至150%时追加10002000u边缘肝素化法（小剂量肝素抗凝法）：首
6、剂5001500u，ACT延长至140%时追加500u低分子肝素抗凝法：单剂给予40006000U体外肝素化法：肝素：鱼精蛋白=1:0.91.2无肝素透析：肝素盐水冲洗，高血流速，定期盐水冲洗+超滤吸附法无肝素透析：肝素吸附透析器,血液透析概念、原理血液透析的适应证与禁忌证血液透析基本技术与新技术血液透析常见并发症,主要内容,血液透析适应证,急性肾衰竭透析指征1、无尿2天2、少尿2天伴容量负荷过重表现3、急性肺水肿、脑水肿4、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍5、血肌酐442 umol/L、血尿素氮21mmol/L、血清钾6.5mmol/L、CO2CP13mmol/L；6、高分解代谢型，每日尿
7、素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、钾每日上升1-2mmol/L、血清HCO3每日下降2mmol/L,血液透析适应证,慢性肾衰竭：当肌酐清除率为10ml/min左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：1、血尿素氮28.6mmol/L、血肌酐707.2 umol/L2、高钾血症、代谢性酸中毒4、明显的尿毒症症状3、水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭）,血液透析适应证,慢性肾衰竭：4、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫）其他：急性药物或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿、肝肾综合征,血液透析相对禁忌证,老
8、年高危患者不合作婴幼儿心肌病变导致的肺水肿或心衰严重活动性出血严重休克晚期肿瘤等系统性疾病导致全身衰竭,血液透析概念、原理血液透析的适应证与禁忌证血液透析基本技术与新技术血液透析常见并发症,主要内容,血液透析的基本技术和技术进展,基本技术普通透析单纯超滤序贯透析高钠-低钠透析,血液透析的基本技术和技术进展,技术进展高通量透析血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）联机制备置换液HDF（或称在线HDF，onlineHDF）长时间透析、每天透析、夜间透析、家庭透析低剂量延长透析血浆置换血液灌流免疫吸附CRRT,CRRT的适应证,急性肾衰竭重度系统性炎症反应综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（M
9、ODS）充血性心力衰竭急性呼吸窘迫综合征急性坏死性胰腺炎乳酸性酸中毒中毒水电解质平衡紊乱高热,不同血液透析技术特点,普通血液透析清除小分子物质（分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF清除中小分子物质（0-5000d）血浆置换、免疫吸附清除大分子物质（10000d）CRRT清除大中小分子物质（0-50000d）,血液透析概念、原理血液透析的适应证与禁忌证血液透析基本技术与新技术血液透析常见并发症,主要内容,血液透析常见并发症,低血压高血压失衡综合征发热肌肉痉挛,低血压,原因：容量不足、超滤过多过快、透前服用降压药、安定、失血、低钠、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常表现：频繁哈欠、头晕、心慌、胸
10、闷、出汗、恶心、呕吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能无症状后果：休克、血流量不足、心绞痛、心肌梗塞、内瘘堵塞、脑梗塞、心跳骤停 有任何不适，首先测血压,处理：,1.减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高下肢2.静脉用50%GS、0.9%NS、10%NS、5%NaHCO3、全血、血浆、红细胞、白蛋白3.高钠透析(143-154mmol/L)4.补充容量无效可酌情予升压药维持静滴5.透析前不用降压药，尤其老人(严重高血压者除外)6.注意有无失血7.顽固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，怀疑时查EKG,高血压,原因：透析脱水不足、降压药被透出、透析失衡综合征、RAAS激活、EPO副作用表现：头晕、头痛
11、、恶心、呕吐、胸闷、抽搐、昏迷，也常无症状处理：限水限盐，速效降压药，加强超滤脱水，低钠透析，硝酸甘油，硝普钠,发热、寒战,原因：致热原反应、过敏反应、输血反应、感染、透析液温度过高过低处理：1致热原反应及输血反应可予DXM2感染者抗菌治疗3适当调节透析液温度4注意保暖5.调查水处理，用反渗水,原因：又称急性透析脑病，一般认为是渗透压差所致，导致脑水肿，易发生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者表现：症状可轻可重，轻度表现头疼、呕吐、高血压，重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表现可持续24小时,失衡综合征,处理：,1首次透析时间要短2头30-60分钟血流量不可过快3超滤不可过多过快4轻症者予对症治疗，重症者停机抢救5高血压者予降压治疗6可试用高渗糖、高渗盐、甘露醇少量静注7癫痫者予安定,肌肉痉挛,原因：低血压、低钠低钙、失衡综合征、神经病变处理：1.即查血压，有低血压即刻处理 2.无低血压可予10%葡萄糖酸钙10-20ml静注 3.无效时可予0.9%NS125-250ml iv drip 4.无效可用Valium 5mg iv 5.不明原因顽固抽搐可在透析前用氯硝安定,
