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1、医院麻醉科气管、支气管内插管术操作规范【适应证】1 .全麻下头颅、胸腔及上腹部手术。2 .需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。3 .需要肌松药的全麻手术。4 .低温及控制性降压。5 .预防和处理误吸和呼吸道梗阻。（如腹内压增高频发呕吐，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖等6 .呼吸功能不全、呼吸衰竭。7 .心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。【禁忌证】呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎等（升主动脉瘤相对禁忌证）。【插管前准备和注意事项】1 .检查麻醉机及吸引装置，呼吸回路是否完好。2 .检查气管插管用具是否齐全完好，并选择合适的气管导管型号。3 .血压、心电、SP02连续监测。4 .选择适当的麻醉诱导
2、药物和方法。5 .准备复苏器械和药物。6 .诱导前注意病人有无气管插管困难征象，如下颌骨发育欠佳、颈短胖、颈椎活动度、张口度等，并做相应准备措施。7 .插管前听诊双肺呼吸音，以便与插管后对比。8 .气管插管时，停止呼吸时间不宜过长，无呼吸者，一般要求在30-6OS以内完成，最长不可超过60T20s.如插管有困难时，可重新用纯氧面罩通气2-3分钟后再行操作，二次插管未入即当请上级医师协助。【明视经口气管内插管】1 .病人头部置标准或修正位。2 .麻醉诱导：一般在面罩通气下给予全身麻醉药和肌松药，用纯氧过度通气后插管。3 .用右手拇指和食指将口张开，左手持弯型喉镜，自右口角插入，将舌推向左侧，暴露
3、悬壅垂后即转向正中线，到会厌后，以镜片伸至会厌上，将喉镜上提暴露声门。4 .右手以握笔式持气管导管（为便于插管可用管芯）,将导管轻轻插入声门后拔去管芯，操作务必轻柔，切勿使用暴力。5 .导管插入气管后，立即塞入牙垫，将喉镜取出，以衔接管连接麻醉机施行人工呼吸。检查导管是否误入食道或插入过深、过浅，听诊两肺呼吸音是否相同。同时给气管导管气囊充气，并用胶布沿门齿上线将导管与牙垫一起妥善固定。【清醒经口明视插管】1,适应证：（1）插管可能困难，有误吸危险者；（2）对全麻诱导后插管和通气无把握（如颌面外伤或手术后）；（3）插管和安置体位后需评定神经系统功能者（如颈椎脊髓不稳定者）。（4）病员情况差，不
4、能耐受深麻醉者。2 .对病人做好解释工作，求得病人配合。3 .静脉用镇静药应当十分谨慎，不应引起反射迟钝或气道梗阻，使病人维持自主呼吸。充分表麻：用1%丁卡因或2%利多卡因喷雾舌根、软腭、咽、喉、会厌逐次进行，显露声门并表麻之；经声门注药或经环甲膜穿刺注药表麻气管粘膜。4 .作口腔明视插管（方法见前）。【明视经鼻气管内插管】1 .适应证：口腔、颌面手术要求，张口无困难者可经全麻诱导下明视插管，也可清醒明视插管。2 .麻醉前鼻腔喷涂麻黄素使血管收缩（清醒插管者，还需表麻鼻粘膜），滴入或涂润滑剂于鼻腔内。3 .建立全麻或局部麻醉状态。4 .导管外壁涂润滑剂，将导管与面部垂直的方向插入鼻孔，通过后鼻
5、孔至咽部。5 .左手持喉镜暴露声门，右手继续推进导管入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管尖端送入声门。【盲探经鼻气管内插管】1 .适用于开口困难、无法置入喉镜的病人。基本方法与明视经鼻插管相同。2 .较浅全麻下或采用清醒插管，必须保留自主呼吸。3 .导管从鼻孔插入,经鼻后孔到达咽喉部。一边用耳倾听呼吸音,一边将导管徐徐推进，越近声门，则管性呼吸音越响，如导管插入气管内即可见屏气或咳嗽,且导管内有气体呼出。4 .若气管导管通过后鼻孔困难时，可带管芯适度弯曲即可通过。一般成人导管用ID7-7.5mm深度26-27cm0【纤维喉镜引导插管】1 .借助纤维喉镜可经鼻或口腔插入气管导管。常用于颈椎、颌面
6、部、上呼吸道创伤或畸形所致的气管插管困难病人。2 .导管经口或鼻孔插入,达咽喉部,纤维喉镜的可弯的尖端插入导管内，继续向前推进，寻找会厌和声门，将喉镜尖端先插入声门抵达气管中段，沿喉镜将导管推入气管，然后退出纤维喉镜。3 .纤维喉镜引导插管应在自主呼吸存在下进行（清醒或浅麻醉下）。喉镜尖端进入气管后，可见到光彩鲜艳的气管环，在颈部可见到光亮点。【双腔支气管内插管】1 .适应证：（1）适用于肺脓疡、支气管扩张、痰量较多时（24h量15ml以上）、肺结核痰阳性及支气管胸膜疹病人；（2）应用胸腔镜行胸腔手术者；（3）相对适用于食道手术及肺癌根治等手术。2 .检查双腔导管纵隔、气囊完好无损，接头、吸痰
7、管匹配合适，备用管芯、钳夹。CaEenS管用于左侧支气管插管，White管用于右侧支气管插管。均为红橡胶制成，有F35、37、39、41四种型号。导管的小钩使导管位置易于固定，但插入难度增加。RoberShoW塑料管没有小钩，插入较容易，但位置不易固定，有左右两种导管，分别用于左侧或右侧支气管内插管。3 .喉镜暴露声门后，导管尖端向上沿着会厌下面滑入声门,然后将导管旋转使小钩向上,进入声门，再将导管远端弯度向上继续推进到有阻力感，使导管叉位于隆突上，接上双腔导管接头，与麻醉机相连进行控制呼吸，左右气囊分别充气。4 .确定导管位置：开放时，应该两侧呼吸音相同，且关闭一侧管腔后，同侧呼吸音消失。如
8、关闭一侧管腔后，两肺呼吸音无改变说明导管太浅；如关闭一侧管腔后两侧均不能闻及呼吸音，说明太深；如关闭侧管腔后，对侧呼吸音消失，说明导管有扭转；均须将双腔导管放置正确，方能进行手术。如双腔导管位置难于调整，一侧呼吸音欠佳，则应放弃双腔插管改用单腔插管。5 .吸除导管内分泌物时，必须关闭吸引侧气流，保持对侧肺膨胀。吸引管要事先测量好深度，以免损伤支气管。6 .单侧通气时，要加强氧合和通气监测，常规用脉率一血氧饱合度及呼气末C02监测，必要时进行血气分析，吸入氧浓度90%,单侧通气时间不宜超过lh。注意气道内压力变化，随时进行调整。【气管内导管拔管指征及注意事项】L手术结束停止麻醉后，肌松残余作用消
9、失。7 .呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在。8 .呼吸频率：成人14-20次/分；通气量恢复到术前水平；双肺呼吸音正常；脱离麻醉机无缺氧现象。9 .必要时测定VT.VE.SPo2、PetCO2及血气。要求达到：Sp0295%(吸空气时)、Peteo25.3kPa(4OmmHg)、PaO29.3kPa(7OmmHg)(吸空气时)及PaCQ24.6-6kPa(35-45mmHg)010 呼唤病人有反应：睁眼、皱眉、张口、举手等。11 饱食、肥胖、小儿、头颈、口腔颌面外科、胸科手术、危重病人以及呼吸道分泌物较多者，须完全清醒才能拔管。12 拔管前必须吸净口腔、鼻咽腔内分泌物，更换吸痰管，吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒。13 拔管时应将吸引管放入气管导管内，并超出导管远端，边吸边拔，一同拔出。14 拔管后立即面罩给氧，观察呼吸、循环稳定后才能送回病房。
