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1、附件北京市级高等学校产学研深度协同育人平台建设项目申报书平台名称：申报学校：合作单位：项目负责人：建立时间：申报时间：北京市教育委员会二O二三年填表说明1 .本表用钢笔（或签字笔）填写，也可直接打印，不要以剪贴代填。字迹要求清楚、工整。2 .推荐表由学校校外人才培养基地项目负责人填写。所填内容必须真实、可靠，如发现虚假信息，将取消该基地参评北京市级校外人才培养基地的资格。3 .如表格篇幅不够，可另附纸。4 .申报单位（主持学校）和合作单位（基地依托单位）的意见务必加盖公章，否则推荐无效。一、合作双方基本情况(-)主持学校基本情况简介平台建设所依托的基层组织(或职能部门)负责人系话联电（二）平台
2、依托单位基本情况（合作方）平台建设所依托的基层组织（或职能部门）负责人联系电话二、产学研深度协同育人平台基本情况平台名称平台建立时间（以最早签订协议时间为准）合作开始时间（指合作开展人才培养的年度）是否成立领导协调组织有效协议截止年度平台面向主要专业合作方投入资源情况（主要指企业方投入的设备、资源总价值）合作方参与教学情况（主要指参与教学的企业方人数）实习实践场所接待能力（主要指能同时接待实习实践学生人数）生活服务设施接待能力（主要指能同时接待师生食宿的能力）L平台建设项目负责人（校方）情况姓名性别职称从事专业年龄学历（学位）所属单位所在部门职务（职称）办公电话移动电话邮编联系地址电子由地l:
3、件实践教学建设与改革情况主持和参与的教育教学改革研究项目获得的教育教学表彰/奖励主持和参与的科学研究项目及其成果2.平台建设项目负责人（合作方）情况姓名性别职称从事专业年龄学历（学位）所属单位所在部门职务（职称）办公电话移动电话邮编联系地址电子邮件地址科研成果与技术创新情况序号姓名年龄专业职称最终学历（学位）所在单位职务在平台建设中要承担的任务12345678910平台主要成员承担实践教学或科研与技术创新情况简介4.平台承担的主要协同育人、实习（实践）任务（2020年以来）协同育人、实习（实践）环节名称专业、年级学生人数起止时间（年、月）及周数实习（实践）学生人数合计5.平台接待其他高校学生联合培养、实习（实践）情况（2020年以来）学校名称专业、年级接待起止时间（年、月）学生人数接待学生人数合计三.平台建设、改革与发展取得的主要成绩（一）历史沿革（二）合作方式（三）合作方在平台建设中所起的作用（四）平台的组织管理及运行模式（五）平台特色（六）平台在自身教学改革与建设、实践教学内容及科研促进教学等方面取得的成绩（七）平台的示范与辐射作用四、产学研深度协同育人平台今后的建设思路五、推荐与评审意见主持学校推荐意见：主管校长：年月0基地依托单位推荐意见：主管领导：年月日专家组评审意见：专家组组长：年月0北京市教育委员会意见：主管领导：年月B
