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1、第十六章 镇 痛 药,1.掌握吗啡和度冷丁的药理作用、作用 机理、临床应用和注意问题。2.熟悉美沙酮、喷他佐辛等的作用特点。3.了解纳洛酮的作用特点。,疼 痛,疼痛：因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的 痛苦感觉,伴有不愉快的情绪或心血管 和呼吸方面的改变疼痛的病理生理学意义与临床意义：1.保护性机制 2.许多疾病的常见症状，有助于疾病的诊断 3.带来不愉快情绪，引起机体生理功能紊乱,具有缓解疼痛作用的药物分类,1.阿片类镇痛药：吗啡等2.解热镇痛抗炎药：阿司匹林等3.局麻药：利多卡因等4.某些抗抑郁症药：阿米替林、地昔帕明等5.对某些疼痛状态有效的药物:eg:卡马西平三叉神经痛等,镇痛药：作用
2、于CNS，选择性地消除或减轻疼痛，并缓解由疼痛引起的不愉快情绪，如恐 惧、紧张、焦虑、不安等的药物 也称为阿片类镇痛药、麻醉性镇痛药,第一节 阿片生物碱类镇痛药,阿片（opium）,吗啡(morphine),构效关系,HO,O,HO,N-CH3,A,B,15C,1,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16,17,2,D,一、药理作用,（一）中枢神经系统 1.镇痛作用：强大 选择性高 对各种疼痛有效，esp：钝痛 主要作用部位:中脑导水管周围灰质,2.镇静作用：消除焦虑、紧张、恐惧等 提高对疼痛的耐受力3.致欣快作用：“痛而不苦”导致成瘾、滥用的主要原因,4.抑制呼吸：抑制
3、延脑呼吸中枢 抑制脑桥呼吸调整中枢5.镇咳：抑制咳嗽中枢6.其他：瞳孔缩小（脑桥缩瞳核）恶心、呕吐（催吐化学感受区,CTZ）,（二）平滑肌：胃肠道：张力，蠕动 胆道：收缩（Oddi氏括约肌）支气管：平滑肌收缩 膀胱：括约肌张力 子宫：降低子宫张力，延长产程,哮喘,便秘,胆绞痛,尿潴留,（三）心血管系统：扩张血管，引起体位性低血压 扩张脑血管，引起颅内高压（四）其他：抑制免疫系统 抑制HIV蛋白诱导的免疫反应,二、镇痛机制,抗痛系统：1.阿片受体 2.内源性阿片样活性物质 3.脑啡肽神经元,（一）阿片受体,类型：、分布：边缘系统、蓝斑核、脊髓胶质 区、丘脑内侧、脑室及中脑导 水管周围灰质、中脑顶
4、盖前核、孤束核、极后区、迷走神经 背核、肠肌,（二）内源性阿片样活性物质,脑组织：甲硫氨酸脑啡肽 亮氨酸脑啡肽垂体：内啡肽-内啡肽 强啡肽,吗啡激动阿片受体，模拟内源性 阿片样物质作用而发挥镇痛效应。,P,P,P,P,E,E,E,初级神经元,次级神经元,中间神经元,三、临床应用,1.镇痛：对多种疼痛均有效，久用成瘾 癌症剧痛、其他镇痛药无效（短期）2.心源性哮喘：与强心苷、氨茶碱合用 机制：抑制呼吸中枢，缓解短促的呼吸 扩张外周血管 中枢镇静3.止泻：阿片酊或复方樟脑酊,1.治疗量：恶心、呕吐、便秘、胆绞痛；眩晕、嗜睡、呼吸抑制和排尿 困难等2.耐受性与依赖性：精神依赖性 身体依赖性：戒断症状
5、,四、不良反应,3.中毒及解救,中毒表现：昏迷、瞳孔针尖样、深度呼 吸抑制、血压下降、休克 呼吸麻痹致死 急救:人工呼吸 给氧 纳洛酮 呼吸兴奋药：尼可刹米,五、禁忌症,1.分娩及哺乳期妇女2.支气管哮喘、肺心病3.颅内压升高4.肝功能严重损害的患者5.新生儿、婴儿,第二节 人工合成的阿片 受体激动药,哌替啶(pethidine,度冷丁),一、药理作用：1.中枢神经系统：镇痛作用：为吗啡的1/71/10 镇静 呼吸抑制 致欣快作用,与吗啡相当,2.平滑肌：兴奋平滑肌 中度提高胃肠平滑肌及括约肌张力 大剂量引起支气管平滑肌收缩 轻微兴奋子宫：不延长产程 3.心血管：扩血管,作用与吗啡相当,二、临
6、床应用,1.镇痛：各种剧痛2.心源性哮喘3.麻醉前给药4.人工冬眠,三、不良反应,治疗量：与吗啡相似剂量过大：抑制呼吸震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥：去甲哌替啶耐受性与成瘾性禁忌症:与吗啡相同,美沙酮(methadone),镇痛作用强度与吗啡相当，持续时间较长 镇静作用弱 抑制呼吸、缩瞳、便秘及升高胆道内压作 用较吗啡弱 耐受性与依赖性发生慢，戒断症状轻 代替吗啡用于镇痛 用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗,喷他佐辛（pentazocine,镇痛新）,激动、受体，拮抗受体镇痛的效价强度为吗啡的1/3呼吸抑制作用为吗啡的1/2 30mg：抑制作用不随剂量增加而增强,大剂量(6090 mg)：烦躁
7、、焦虑、幻觉等精神 症状，可用纳洛酮对抗本药无明显欣快感和成瘾性：拮抗受体、非麻醉药品 临床用于慢性疼痛,罗通定（rotundine,颅通定）,镇痛作用比解热镇痛药强，但比度冷丁弱作用机制：与阿片受体无关 抑制脑干网状结构上行激活系统 阻断脑内DA受体镇静、催眠、安定作用,过量可发生锥体外系反应无成瘾性临床应用：头痛、内科疾病所致钝痛，痛经及分娩止痛,第三节 阿片受体拮抗药,纳洛酮(naloxone),1.竞争性拮抗阿片受体：2.口服易吸收,但首关消除明显3.可迅速解除阿片类药物急性中毒症状4.能诱发戒断症状：阿片类药成瘾者的 鉴别诊断,镇痛药用药护理,1给药方法多采用口服、肌内和皮下注射，一
8、 般不用静注和静滴。作肌注时要注意不可将 药液注入血管。2.应用吗啡期间应定时检测血压、呼吸有无变 化，舌、唇、甲床有无发绀。如出现呼吸频 率减慢、瞳孔缩小、嗜睡等应及时通知医生，以便及时停药。病人用药期间戒烟、酒，以 免加深呼吸抑制。如呼吸低于6次/min，有紫 绀出现，需辅助呼吸。,3应用吗啡过程中可出现腹胀、排尿困难、便 秘等，应鼓励病人多食粗粮、多饮水、定时 排便，必要时应用缓泻剂。4.应嘱病人用药后卧床，缓慢改变体位，防止 摔伤。吗啡中毒时瞳孔缩小如针尖样大小，哌替啶中毒时瞳孔散大，故用药期间要注意 瞳孔变化，如有改变要及时通知医生。5为防止产生耐受性和成瘾性，用药间隔时间 不宜过短，每次用药间隔至少4h。,
