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1、产后出血,产科出血是妊娠分娩过程中最常见的并发症，多年来一直是孕产妇死亡的首位原因。2004年与2000年比较，我国孕产妇死亡中，产科出血的构成比例有所增加，农村产科出血的死亡率是城市的3.5倍。产科出血的构成仍以产后出血为主，2004年产前出血构成占13.4，产后出血占86.6 1。,1全国妇幼卫生监测及年报通讯,2006年第3期.,定义,产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）：通常指阴道分娩后出血超过500ml 或剖宫产后出血超过1000ml1；或分娩后红细胞压积较分娩前降低10以上2。,1Cunningham.G,et al.Williams Obstetrics
2、 22nd edition.2005,24:540.2Postpartum hemorrhage.ACOG Technical Bulletin No.242.Washington DC:American College of Obstetricians and Gynecologists.1998.,流行病学,WHO统计全世界产科出血发病率占分娩总数的10.5，一年约有1379万产妇发生产后出血1。在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因，所致死亡率占死亡总数的28，高于败血症（16.8），妊娠期高血压疾病（13.4），流产（14.6）。,1Anonymous.Introduction.In Le
3、wis G,ed.Why Mother Die 2000-2002.London:RCOG,2004:1-24.,世界产后出血死亡率分布,中国产后出血现状,2002年孕产妇死亡率为43210万产后出血是产妇死亡的首要原因，占孕产妇死亡总数的48发病率占分娩总数的23宫缩乏力占产科出血死因的25.2%,中国孕产妇死亡原因分布,分类,1.根据出血发生的时间原发性产后出血：出血发生在产后第一个 24h内。继发性产后出血：出血发生在产后第一个24h后，12周之前。,2.根据出血量分级1：,需要观察（可替代治疗）,替代治疗或缩宫素,紧急积极治疗,危急积极治疗（若不积极治疗50的死亡率）,1Benedet
4、ti T.Obstetric haemorrhage.In Gabbe SG,Niebyl JR,Simpson JR,eds.A Pocket Companion to Obstetrics,4th edn.New York:Churchill Livingstone,2002:Ch 17.,发生原因,1.原发性产后出血的原因 子宫收缩乏力：最常见的原因，可由多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥等引起，占701。产道损伤：可由巨大儿分娩、急产等引起，占201。胎盘因素：包括胎盘滞留、胎盘粘连或植入等，占101。凝血功能障碍：胎盘早剥、死胎、原发性血小板减少等都可引起，占11。,1Anderson J
5、,Etches D,Smith D.Postpartum haemorrhage.In Damos JR,Eisinger SH,eds.Advanced Life Support in Obstetrics(ALSO)provider course manual.Kansas:American Academy of Family Physicians,2000:1-15.,2.继发性产后出血的原因宫内感染胎盘部分残留子宫复旧不良,诊断,1.临床表现,2.正确估计出血：WHO产后出血技术小组提出靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%。目测（1010cm纱布）,直接收集到盆或塑料袋里称重法
6、：失血量分娩后敷料重分娩前敷料重红细胞压积和红细胞比容酸性高铁血红素法 血浆体积改变：放射性同位素示踪法标记红细胞测量：51Cr标记红细胞1,1Gahres EE,Albert SN，Dodek SM.Intrapartum blood loss measure with Cr51-tagged erythrocytes.Obstet Gynecol 1962;19:455-62.,3.产后出血原因的诊断病史阴道流血发生时间阴道流血量、特点与胎儿、胎盘娩出的关系,治疗,1.补充血容量，纠正失血性休克2.无子宫收缩乏力情况的治疗 下生殖道出血-宫颈裂伤-阴道裂伤-会阴裂伤-侧切,会诊1.产科医生
7、2.麻醉医生麻醉下1.清除血块2.修补裂伤3.双手压迫4.前列腺素F25.持续双手压迫,麻醉下（全麻或局麻）1.修补宫颈用环钳检查周围组织间断缝合（可溶缝线）2.修补阴道连续缝合（可溶缝线）结扎出血血管阴道填塞24h留置导尿管24h（抗生素）,未控制,未控制,阴道填塞后仍出血1.血压计气囊套上手套充气至高于收缩压12.Rsch导尿管或Sengstaken-Blakemore管（用于引流恶露的吸管）宫颈裂伤延伸至子宫1.开腹缝合2.切除子宫出血血管栓塞双侧髂内动脉结扎,1Evans S,McShane P.The efficacy of internal iliac artery ligatio
8、n in Obstetric haemorrhage.Surg Gynecol Obstet 1985;160:250-3.,下生殖道出血治疗流程,胎盘粘连：,分娩前疑为胎盘粘连,与患者谈话,患者希望再次妊娠,患者不希望再次妊娠,剖宫产子宫切除术,B超胎盘定位，远离胎盘子宫纵切口,成功：正常胎盘,失败：证实胎盘粘连的诊断,切断脐带，关闭子宫切口,硫前列酮（8.3ml/min 1h），若术后仍出血行栓塞,以后一周：1.体检（出血、发热、盆腔痛）2.血红蛋白、白细胞计数、C反应蛋白、阴道分泌物细菌学检查 3.B超（子宫大小）,谨慎娩出胎盘，注射5IU缩宫素，中度牵拉脐带,妊娠期和产褥期先天和后天性
9、的凝血障碍 输新鲜全血 补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子 病因治疗,3.子宫收缩乏力的治疗药物治疗-催产素-麦角新碱-米索前列醇-卡前列腺素（15-甲基前列腺素F2）欣母沛-卡贝缩宫素巧特欣-其它前列腺素类：地诺前列素、吉美前列素等-止血环酸-重组激活因子,压迫子宫,单手法,双手法,子宫填塞,必须填到宫底而不留空隙注意血压监护等，防止有隐蔽的实质性出血24小时后取出,气囊填塞,宫颈口或Sengstaken-Blakemor食管导管胃腔管无流血或流血很少,压塞成功反之，失败，采取其它治疗方法,Sengstaken-Blakemore管,选择性动脉栓塞,-双髂内动脉栓塞术（病情危重
10、者）或双子宫动脉栓塞术-优点(1)成功率97(2)创伤小，止血迅速彻底，可重复，副作用小，恢复快(3)可保留生育功能-副反应(1)栓塞后综合征：疼痛、恶心、呕吐等(2)下肢酸胀感:2周后可自行缓解(3)发热:对症治疗,-适应证(1)经保守治疗无效的各种难治性的产后大出血(2)产后出血已达1000ml,经积极的保守治疗后仍有出血倾向者(3)晚期产后出血约达500ml,经积极的保守治疗仍有出血倾向,排除胎盘残留者-禁忌证:(1)合并有其它脏器出血的患者(2)生命体征极度不稳定,不宜于搬动的患者,盆腔动脉造影（经股动脉穿刺）,Ao：腹主动脉；CIA：髂总动脉；EIA：髂外动脉；IIA：髂内动脉；UA
11、：子宫动脉,左侧子宫动脉栓塞,外科治疗,1）B-Lynch缝合术英国Milon Keynes医院1989年报道操作易于掌握可保留生育能力有效降低母体死亡率（1300例成功，19例失败）,将子宫向外 7080mm圆针，2-0 铬线或普通线 下推膀胱 第一针缝在剖宫产 切口下3cm,2）Hayman子宫压迫缝法：不需打开子宫腔，未行子宫下段切口时可替代B-Lynch缝合法。,3）Cho多方格压力缝法：多方块（补丁）缝合可覆盖整个子宫体，尤其适用于前置胎盘出血。,4）子宫动脉或髂内动脉结扎,结扎子宫动脉上行及下行支和阴道动脉,结扎髂内动脉和子宫动脉,5）子宫切除术,适应症：只用于在所有药物和手术治疗
12、失败后持续和严重出血的情况。发生率：过去25年从1/331减少到1/6978，发展中国家发生率为1/2000。,预防,1.孕前及孕期保健及时诊治高危因素减少子宫内膜损伤,2.第一、二产程,严密观察产程及时干预指导屏气分娩保护会阴胎肩娩出后使用催产素,3.积极管理第三产程(active management of 3rd stage labor,MTS)增加子宫收缩,防止出现子宫收缩乏力(Augment uterine contractions atony,AMTS)在胎儿娩出后一分钟内给予子宫收缩剂早期钳夹和剪断脐带 牵引脐带以娩出胎盘,4.产 后,严密观察2 小时排空膀胱早期哺乳,谢谢！,欣
13、母沛 HemabateTM,通用名：卡前列素氨丁三醇注射液别名：甲基前列素 15-甲基PGF2,临床药理,作为Ca+载体抑制腺苷酸环化酶刺激缝隙连接形成,适应症,常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象-常规处理方法：静注催产素、子宫按摩、肌肉注射非禁忌使用的麦角类制剂,禁忌证,-对欣母沛无菌溶液过敏的患者-急性盆腔炎的患者-有活动性心肺肾肝疾病的患者-有哮喘病史的患者,用法用量,-起始剂量：250g（1ml）欣母沛无菌溶液-用药间隔：某些选择性病例，间隔15到90分钟多次注射-注射次数和间隔时间:由专职医师根据病情决定-总剂量不得超过2mg（8支）,注射部位,自然分娩者-宫体注射：脐
14、下2-3横指腹壁处常规消毒后针刺达宫体，回抽无回血-后，直接注入子宫肌层。-宫颈注射：阴道窥器暴露后，在宫颈2点和11点处回抽无回血后，分别注入1/2药液-臀部深部肌肉注射剖宫术：直接注射在子宫体上,返回,巧特欣,通用名：卡贝缩宫素研究表明，卡贝缩宫素较持续输注缩宫素防止子宫收缩乏力更有效，安全性相似,临床药理,与子宫平滑肌的催产素受体结合,引起子宫的节律性收缩,对妊娠的子宫和刚生产的子宫具有有效的子宫收缩作用,对非妊娠的子宫没有作用,卡贝缩宫素,适应症,用于选择性硬膜外或腰麻下剖腹产术后，以预防子宫收缩乏力和产后出血。禁忌症-妊娠期和婴儿娩出前-对催产素和卡贝缩宫素过敏的患者。-有血管疾病的患者，特别是冠状动脉疾病，,用法用量,在硬膜外或腰麻下剖腹产术完成婴儿娩出后单剂量静脉注射100 ug(1 mL)卡贝缩宫素，缓慢地在1分钟内一次性给予。可在胎盘娩出前或娩出后给予。,返回,
