斑疹伤寒精品医学课件.ppt

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1、,斑疹伤寒,1,立克次体病(rickettsiosis)是一组由各种立克次体(rickettsiae)引起的急性传染病，呈世界性或地方性流行，临床表现轻重不一。,概 述,2,我国发现的立克次体病：,流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒和北亚蜱媒立克次体病，分别由立克次体属普氏、莫氏立克次体和西伯利亚立克次体引起的。恙虫病，由东方属恙虫病东方体引起Q热，由柯克斯体属贝纳柯克斯体引起。,它是介于细菌和病毒之间，但与细菌更接近。其特点有：形态学上呈明显的多形性；Gram染色阴性，Giemsa染色呈紫红色，两端浓染；在细胞内生长和繁殖；,立克次体的生物特性：,某些立克次体细胞壁上的多糖类抗原与变形杆菌一些菌

2、株如OXl9、OXK及OX2拥有共同抗原。用于疾病诊断的外斐反应即据此设计；大多数立克次体在外界抵抗力弱；对抗生素极为敏感。,立克次体病的共同特点：,病原体的主要宿主是啮齿动物鼠类，吸血节肢动物(虱、蚤、蜱和螨等)叮咬是其主要传播途径；其病理变化主要小血管炎和血管周围炎；,临床起病急，主要表现为发热、头痛和皮疹(三联征)以及中枢神经系统症状；抗生素治疗有效，愈后或隐性感染后可获得持久免疫力，且各种立克次体病间有交叉免疫。,流行性斑疹伤寒,流行性斑疹伤寒又称虱传斑疹伤寒或典型斑疹伤寒，是由普氏立克次体引起，以人虱为传播媒介所致的急性传染病。本病全身感染症状和衰竭比较严重，发热持续2周左右。,本病

3、呈世界分布，第一、二次世界大战期间曾大流行。在国内，解放前本病发病率高，解放后已基本得以控制，目前仅有少数散发病例。作为再现的传染病，近年俄罗斯、秘鲁等和中部非洲有局部流行。流行期间，病死率在630。,病原学,形态与抗原性 普氏立克次体呈多形性，G-。具有两种抗原，一是可溶性耐热特异性抗原，可用之区分斑疹伤寒和其它立克次体病；另一为不耐热型特异性颗粒抗原，可区分两型斑疹伤寒。与变形杆菌OX19有部分共同抗原，故可与病人血清发生凝集反应(即外斐反应)而用于诊断。,11,13,立克次体呈多形态性，球杆状或杆状，大小为0.30.6m X0.82.0m。革兰染色阴性，但着色不明显，常用Gimenza或

4、Giemsa法染色，前者立克次体被染成红色，染色效果好，后者染成紫色或蓝色。姬姆沙染色，X1000,14,15,16,培养特性：在体外只能在活细胞培养基上生长。动物接种：接种雄性豚鼠腹腔引起发热和血管炎，但不引起阴囊的明显肿胀而与莫氏立克次体相鉴别。,抵抗力 对热、紫外线及一般消毒剂均敏感。5630分钟或37、57小时均可灭活。耐低温和干燥，-20以下可长期保存，在干燥的虱粪中存活数月。,流行病学,传染源 病人是传染源，潜伏期末即有传染性，病后第一周传染性最强。,19,传播途径 普氏立克次体的生活史较为独特，在人和人虱中完成。立克次体随虱叮咬感染者而进入虱体，增殖后由虱粪排出。虱再叮咬人时，虱

5、粪污染皮肤，搔抓被咬处，使得排泄在虱粪中的立克次体进入皮肤。,因虱喜生活于29左右的环境，故虱可离开高热患者或死亡者而另觅新宿主，致使本病在人群中传播。此外，因吸人气溶化的虱粪污染咽喉部黏膜也可引起感染。,体虱的形态,23,易感性 人群普遍易感，病后可获相当持久的免疫力，但少数因免疫力不足偶可再次感染或体内潜伏的立克次体再度增殖引起复发。,流行特征 多发生于寒冷地区的冬春季节，但近年来非洲热带地区也有本病的发生。战争、荒灾和群体个人卫生差，可有流行性斑疹伤寒的流行。,发病机制,普氏立克次体侵入人体后，主要在小血管内皮细胞内繁殖，引起血管病变，并播散至邻近内皮细胞，产生小的感染灶；进入血流播散至

6、远处的小动脉和小静脉及内脏内皮细胞。,27,本病的发生是由病原体直接引起的血管病变及病原体诱导的变态反应所致。立克次体不产生外毒素，有限量的内毒素与疾病的病理过程不相称。普氏立克次体可引起潜伏感染，在淋巴组织中持续存在，是引起Brill-Zinsser病的原因。,小血管炎是本病的基本病变，典型时形成斑疹伤寒结节，即增生性血栓坏死性血管炎及周围的炎性细胞浸润而形成的肉芽肿。该病变遍及全身，尤以皮肤、心、脑及脑膜、骨骼肌、肺、肾、肾上腺及睾丸明显。,病理解剖,29,非特征性改变有支气管肺炎、间质性肾炎、间质性心肌炎、间质性肝炎。肾上腺有出血、水肿。中枢神经系统病变广泛，出现大脑灰质到脊髓的病变。脾

7、可因单核-吞噬细胞增生而呈急性肿大。,1、典型斑疹伤寒 潜伏期1014d（523d）1）发热：起病急，体温12d升至39，第一周稽留热，第二周有弛张热趋势。若无并发症且未作病原治疗，发热持续23周后，于34d内降至正常。伴寒战、乏力、剧烈头痛、面部及眼结膜充血等全身毒血症状。,临床表现,31,2）皮疹：90以上病例于第45病日出疹，初见于胸背部，12d内遍及全身，面部通常无疹。开始为鲜红色斑丘疹，压之退色，继而变为暗红色或瘀点。多孤立存在，不融合。1周左右消退，瘀点样疹可持续至2周。常遗留色素沉着或脱屑，但无焦痂。,3）中枢神经系统症状：明显，出现早，表现为剧烈头痛、伴头晕、耳鸣及听力下降，也

8、可出现反应迟钝或惊恐、谵妄，偶有脑膜刺激征、手、舌震颤，甚至二便失禁、昏迷。,4）肝脾大：约90病人出现脾大，少数病人肝轻度肿大。5）心血管系统症状：可有脉搏加快，合并心肌炎时可有心音低钝、心律失常、奔马律、低血压甚至循环衰竭。6）其他：可出现呼吸道、消化道症状以及急性肾功能衰竭。,2、轻型,近年来国内多见此型散发病例。热程短(89d)、体温低，多在39以下，全身中毒症状较轻，有明显的头痛和全身疼痛，但意识障碍和其他神经系统症状出现少。皮疹稀少或无，为充血性，常于出疹后12d即消退。肝脾大者少见。,3、Brill-Zinsser病-流行性斑疹伤寒的复发型,原发性感染后，普氏立克次体在人体淋巴结

9、中能够存在多年，且无任何临床表现。一旦出现机体的免疫功能下降，立克次体即能繁殖而致疾病复发。目前散在的病例主要见于东欧以及东欧移居美、加拿大者，国内少有该病报道。,Britl-Zinsser病的临床表现同流行性斑疹伤寒，但病情轻、病程短、病死率低。免疫学检查可以鉴别本病和原发性感染。Brill-Zinsser病的特异性抗体出现早，发病后10天达高峰，且为IgG型抗体，而不是原发性感染后的IgM型抗体。这种早出现的抗体反应和轻度病情提示仍存在部分免疫力。,实验室检查,1、血、尿常规 WBC计数多在正常范围，中性粒细胞常升高，嗜酸性粒细胞显著减少或消失；PTS常减少。尿蛋白常阳性。2、脑脊液检查

10、有脑膜刺激症者脑脊液白细胞和蛋白稍增高，糖一般正常。,38,3、血清学检测(1)外斐反应(变形杆菌OX19凝聚试验)：抗体消长规律：WNo1出现阳性，WNo13达高峰，持续数周至3M。,诊断效价:效价l:160 或病程中有4倍以上增高者。阳性率:为70%80%，且操作简便。特异性:差，既不能与地方性斑疹伤寒鉴别，也因与回归热螺旋体、布鲁杆菌和结核杆菌等发生交叉凝集而出现假阳性。,(2)抗体检测：间接免疫荧光试验(IFA)最为常用的血清学诊断手段；酶联免疫吸附试验(ELISA)最敏感，尤其是IgM捕获法。,免疫技术的特征,IgM 610d+IgG 23W+,IgM，10周；IgG约1年,最常用技

11、术；相对敏感、所需抗原量少；能鉴别免疫球蛋白亚型,方法 病后最早检出t 抗体持续t 评价,IFA,ELISA 1周内 约1年 IgM试验用于早期诊断 特别是IgM试验,LG 610D 约8周,特异性强；抗原制备困难且可能掩盖一些表位；对恢复期血清不敏感,4、病原体分离 通过动物接种分离立克次体费时费力，且可引起实验人员和其它实验动物感染。鸡胚卵黄囊培养曾广泛被应用，但往往难以及时获得鸡胚卵黄囊，且有时需要盲传数代才能得到分离株。因此这些技术在临床诊断中的应用受到限制。,结合离心的壳状瓶(shell vial）培养技术已普遍用于病毒和胞内寄生菌的分离，近来成功用于立克次体的分离，既快速又简便。,

12、5、核酸检测 分子杂交法检测普氏立克次体核酸特异性好，有助于早期诊断；PCR法可提高检出率。,支气管肺炎、心肌炎、中耳炎及腮腺炎，也可并发感染性精神病及指、趾、鼻尖等坏疽等等，现已少见。,并发症,46,诊 断,1、流行病学资料 有重要参考价值。2、临床表现 缺乏特异性3、实验室检查 对诊断是必需的。外斐反应的滴度较高(1:160以上)或呈4倍以上升高即可诊断。4、有条件也可加做其他血清学试验。,47,鉴别诊断,（1）其他立克次体病：1）地方性斑疹伤寒（见后）2）恙虫病 患者恙螨叮咬处可有焦痂和淋巴结肿大，变形杆菌OXK凝集试验阳性。3）Q热 无皮疹，主要表现为间质性肺炎，外斐试验阴性，贝纳柯克

13、斯体的血清学试验阳性。,48,(2)伤寒 起病较缓，全身中毒症状较轻，但特征性表现如玫瑰疹、相对缓脉已少见，诊断依赖血、骨髓培养出伤寒杆菌和/或肥达反应阳性。,(3)回归热 起病急，发热，退热数日后可再发热，血液和骨髓涂片可见螺旋体。因也由虱传播，该病可与流行性斑疹伤寒发生于同一患者。,(4)流行性出血热 以发热、出血、休克和肾损害为主要表现，典型病人有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。血清检测特异性IgM抗体而确诊。,治 疗,1一般治疗 卧床休息，供给足量水分和热能，做好护理防止并发症。2病原治疗 四环素和多西环素治疗有效。常规剂量给药，热退后再用3、4天。在严重病例，首

14、剂可静脉给药。氯霉素也有效，因具骨髓抑制而不首选。成人也可选择喹诺酮类进行治疗。,52,剂量与用法：四环素 成人每日2g，小儿25mg/kg，分34次口服，一般用药12d开始退热，体温正常后继续用药3d。西环素 成人每日0.20.3g顿服，小儿用量酌减。合用TMP效果更好。成人每日0.2 0.4g，分2次服用。治疗需持续至体温正常后23d。,3对症治疗 剧烈头痛者予以止痛镇静剂。肾上腺皮质激素可减轻毒血症状，但应慎用，因抗生素只能抑制立克次体的生长，不能彻底清除，疾病的恢复部分依赖于病人的免疫功能。因而某些立克次体可见复发，但不同株间可有明显差别。,预 防,讲究个人卫生，灭虱是预防的关键措施。

15、1、管理传染源 早期隔离病人，并对其予以灭虱处理。密切接触者医学观察21d。2、切断传播途径 加强卫生宣教，勤沐浴更衣。有虱时对衣、被进行灭虱。,55,3保护易感者 对疫区居民及新入疫区人员进行疫苗接种，国内常用鼠肺灭活疫苗。第一年注射3次，以后每年加强1次，6次以上可获较持久的免疫力。减毒E株活疫苗在国外已广泛使用，1次接种免疫效果持续5年以上。免疫接种只能减轻病情，而发病率无明显降低。,地方性斑疹伤寒,地方性斑疹伤寒又称蚤传斑疹伤寒，或鼠型斑疹伤寒，是由莫氏立克次体引起，以鼠蚤为传播媒介的急性传染病。其临床表现与流行性斑疹伤寒相似，但病情较轻、病程短，除老年病人外，极少为致死性的。,病原学

16、,莫氏立克次体与普氏立克次体相似，但有以下不同：形态上为短丝状；具有不同的不耐热型颗粒抗原，可藉补体结合试验或立克次体凝聚试验区别；接种雄性豚鼠可引起阴囊及睾丸明显肿胀；除豚鼠外，对大鼠和小鼠均有明显的致病性，亦可用于分离及保存病原体。,59,莫氏立克次体,流行性斑疹伤寒 地方性斑疹伤寒疾病性质 中度至重度 轻度至中度流行特点 流行性，多发生于冬春 地方散发性，一年四季都 可发生，但更多见于夏秋皮疹 斑丘疹，瘀点/斑常见 斑丘疹；稀少 多遍及全身PTS减少 常见 不常见外斐试验 强+，1:3201:5 120 1:1601:640接种试验 病原体不引起豚鼠 病原体引起豚鼠 睾丸肿胀，偶可引 睾

17、丸严重 肿胀；起但甚轻病死率%630 1,流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒的鉴别,流行病学,1传染源 家鼠为本病的主要传染源，莫氏立克次体通过鼠蚤在鼠间传播。鼠感染后不立即死亡，而鼠蚤只在鼠死后才叮咬人而使人受感染。此外，病人及牛、羊、猪、马、骡等也可能作为传染源。,62,2传播途径 主要通过鼠蚤的叮咬传播。鼠蚤叮咬人时不是直接将莫氏立克次体注人人体内，而是排出含病原体的粪便和呕吐物污染伤口立克次体经抓破处进人人体；,蚤被压碎后，其体内病原体可经同一途径侵入。进食被病鼠排泄物污染的食物也可患病。蚤干粪内的病原体偶可形成气溶胶，经呼吸道和眼结膜使人受染。如有虱寄生人体，亦可作为传播媒介。,65,3

18、易感性 人群普遍易感，感染后可获强而持久的免疫力，与流行性斑疹伤寒有交叉免疫。4流行特征 本病全球散发，多见于热带和亚热带。国内河南、河北、云南、山东、辽宁和北京等地发病较高。以晚夏和秋季时多见，可与流行性斑疹伤寒同时存在于同一地区。,发病机制与病理解剖,与流行性斑疹伤寒相似，但病变较轻，小血管的血栓形成较少见。,67,临床表现,潜伏期12周，临床表现与流行性斑疹伤寒相似，但病情较轻，病程较短。,68,据97例美国儿童患者和104例西班牙患者的资料，出现发热、头痛和皮疹的比例分别为100、75和63，发热伴头痛或皮疹占90，而同时出现三联征的仅占49，且随年龄的增长，出现三联征的机会增加。,半

19、数以上儿童有消化道症状，成人约占1/4。成人常伴关节肌肉痛(78)，儿童仅占35。皮疹多为斑丘疹(80)少数为红斑(10)或瘀斑(10)。淋巴结肿大儿童多于成人(16对2)，仅24成年患者出现脾肿大，儿童均未见肝脾肿大。,12儿童并发肺炎，未见脑膜炎等其它并发症。9成人出现并发症，6例为肺炎，1例为小脑炎，2例发生多器官衰竭，其中1例出现肺炎、肝炎和心包炎，1例出现成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭和DIC。无1例死亡。,实验室检查,1、血象 白细胞总数及分类多正常，少数于病程早期出现血小板减少。2、生化检查 约90病人血清AST、ALT、ALP和LDH轻度升高。3、免疫学检测 外斐反应亦阳性

20、，但滴度较低。用莫氏立克次体特异性抗原作补体结合试验和乳胶凝集试验等可鉴别。,72,诊 断,本病临床表现无特异性，且病情较轻，容易漏诊。流行病学资料对诊断有帮助。,73,对流行区发热病人或发病前一个月内去过疫区者，应警惕本病的可能。最近西班牙报告，在926例中程发热病人中，104例(6.7)患有本病。不能过分强调鼠蚤叮咬史，因在该报道例中仅3.8患者承认有鼠蚤叮咬史。,由于本病病情轻，对抗生素治疗有效，也许在为作出诊断前已被治愈。新加坡国立大学医院对急性发热性疾病进行特异性血清学筛选，在14个月中即发现21例。外斐反应有筛选价值，进一步诊断依赖于补体结合试验和立克次体凝集试验等。,鉴别诊断 见

21、流行性斑疹伤寒一节。,治 疗,同流行性斑疹伤寒，国内报道多西环素疗效优于四环素。近来使用氟喹诺酮类，如环丙沙星、氧氟沙星和培氟沙星等对本病治疗也有效。病人的体温常于开始治疗后13d内降至正常；体温正常后再用药34d。,77,预 防,1、主要是灭鼠灭虱，对病人及早隔离治疗。2、因系散发型疾病，一般不用预防注射。,78,病例一：女，30岁。因畏寒、发热、头痛5天，伴有腰痛、腹痛、皮疹，恶心、呕吐3天人院。查体：体温40，颜面潮红，结膜充血，胸背部可见散在暗红色斑丘疹，腹部压痛(+)，腰部叩击痛(+)。化验末梢血白细胞8.1x109/L，中性白细胞62%，淋巴细胞38%，血小板238x109/L，尿

22、检：蛋白(+)，红细胞(+)。诊断为：1）流行性斑疹伤寒 2）肾综合征出血热。给予利巴韦林、止血敏等治疗3天，症状无改善，查血清出血热荧光抗体阴性，外斐反应OX191：640，确诊为流行性斑疹伤寒。给予左氧氟沙星治疗3天，症状消失，体温下降，痊愈出院。,79,该患者发热、头痛、腰痛、颜面潮红、结膜充血，腰部叩痛、尿蛋白(+)及尿红细胞(+)等，类似肾综合征出血热，但肾综合征出血热患者皮疹多分布在颈胸部及腋下，为搔痕样出血疹，且末梢血血小板早期就明显下降。而该患者不符合肾综合征出血热的特点。患者外斐反应OX191：640，左氧氟沙星治疗效果明显，进一步明确流行性斑疹伤寒的诊断。,分 析,80,病

23、例二：男，27岁，河北人，8月发病。因畏寒、发热、明显头痛7天，体温3940，伴表情淡漠，腹部、胸背部可见较多的淡红色充血性斑丘疹，压之退色。化验末梢血白细胞6.1x109/L，中性白细胞62%，淋巴细胞38%，嗜酸细胞计数0，血清肥达反应H1：320，01：320，外斐反应OX191：40，OXkl：80，由当地医院门诊诊断为伤寒来院。人院后拟诊为伤寒给予多西环素等治疗4天，体温下降。一周后复查末梢血白细胞6.4X109/L，中性白细胞64%，淋巴细胞36%，嗜酸细胞计数22个，血清肥达反应Hl：80，01：40，外斐反应OX191：320，OXkl：160。该患者出院诊断为地方性斑疹伤寒。,81,该病人8月发病且为河北人，该地为地方性斑疹伤寒流行区。伤寒起病较缓，体温呈节梯形上升，一周后达高峰，伴食欲不振、腹胀及相对缓脉等中毒症状，头痛、全身痛等较轻，有效治疗后体温逐渐下降。而斑疹伤寒起病较急，突然发热，体温上升较快，头痛明显，有效治疗后体温下降快。肥达反应对于伤寒的诊断仅具参考价值，应动态观察，如间隔一周两份血清抗体滴度呈4倍以上增长，才可作出正确诊断。,分析：,82,再见,83,84,