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1、民航安全管理体系（SMS）,课程介绍,课程内容：第一部分 背景 第二部分 基本概念与原理 第三部分 民航安全管理体系（SMS）,参考材料：ICAO Doc 9859 安全管理手册 2009年第二版,第一部分 背景,安全管理思维的演变航空组织持续发展的管理需要ICAO的要求CAAC的行动,第一个超安全的行业系统,超安全系统(90年代中期至今)SMS运行数据的日常收集与分析,10-3,10-5,10-7,脆弱系统(1920s-1970s)个人风险管理和强化培训事故调查,安全系统(1970s mid 1990s)技术和规章事故征候调查,每百万次运行灾难性故障少于1次,安全思维的演变,航空运行系统,运
2、行性能与偏差 风险伴随运行,安全管理的定位,安全管理是航空组织通过提供服务完成其商业目标的众多组织过程中的一个过程安全管理是组织的核心业务过程安全管理与其他核心业务过程处于同等层次，具有同等重要性 资源配置的均衡性,组织的决策管理,决策管理系统产出与安全风险,违规区域,安全区域,异常违规区域,国际民航组织关于SMS的要求,附件1，6（第I部分、第III部分），8，11，13和14 要求：各国应建立国家安全纲要（SSP），以使航空运营达到可接受的安全水平（ALoS）。作为SSP的一部分，各国应要求培训机构、航空经营者、维修组织、航空器设计/制造者、空中交通服务提供者和验证合格的机场经营者实施国家
3、认可的安全管理体系（SMS），以实现和不断提高安全绩效。,SSP 和 SMS,CAAC关于SMS的要求,国家航空安全纲要(SSP)中国民用航空安全管理体系（SMS）建设总体实施方案 相关SMS建设的规章和AC或实施指南 行业SMS审核管理,第二部分 基本概念与原理,基本概念 安全管理 管理体系及其运行机理,第二部分 基本概念与原理一、基本概念,安全 危险与风险 事故起因 组织事故 系统/体系,安全的概念,一种状态,即通过持续的危险源辨识和安全风险管理过程,将人员伤害和财产损失发生的可能性降至并保持在可接受的水平或其以下。（ICAO DOC 9859 Second Edition-2009）安全
4、是个相对的概念安全和风险相关系统中的内在风险是可以接受的,危险和风险的概念,危险 可能引起人员伤害、设备或建筑损坏、财产损失或履行规定职责的能力降低的条件或物体后果 危险源的潜在结果风险 对危险源在最坏状况下的后果可能发生的几率和严重性的评价,事故起因的概念Reason模型,组织过程,决策策划沟通资源配置监督,任何一个组织均可以予以合理并直接控制的活动,组织事故的概念,组织过程,潜在条件,不充分的危险识别和安全风险管理不正常的常态化,系统中存在的各种缺陷/条件,组织事故的概念,技术培训规章,航空组织在生产活动中 抵御风险的屏障,组织事故的概念,组织事故的概念,直接影响工作人员效率的各种因素,人
5、员的稳定性资质和经验精神面貌管理可信度照明供暖制冷。,组织事故的概念,工作失误：差错和违规不同,差错违规,组织事故的概念,改进,识别,监视,制控,加强,系统/体系的概念,相互关联和相互作用的一组要素。（ISO9000-3.2.2）,系统描述服务提供环境描述,服务：将包裹送至山的另侧运行环境：人+工具和方法+环境系统：递送包裹的社会技术系统（人+技术）危险源：人与运行系统间的不吻合,Source:Dedale,SHEL(L)模型,系统性能的概念,第二部分 基本概念与原理二、安全管理,策略 方法 构件 特征,管理安全操控偏差,管理安全操控偏差,管理安全减少偏差,管理策略干预层级及工具,安全管理层级
6、,理想的管理层级,管理安全 思路与模式的变化,改进基于绩效 航空系统通常不按照设计规范运作（运行性能导致实际偏离）不断监控系统的实时运作（基于绩效）注重过程管理模式过程控制,传统基于规章 航空系统通常按照设计规范（基准性能）运作遵守规章，保证系统的基准性能来保证安全（基于规章）注重结果（轻视日常运作中的偏差）管理模式事故调查,安全管理的基础构件,高层管理者对安全管理的承诺有效的安全报告机制通过系统对日常运行中产生的与安全相关数据的收集、分析和共享的持续监测机制调查安全突发事件，目的是为了识别系统的安全缺陷而非追究责任通过积极的安全信息沟通，共享安全经验教训针对操作人员的综合安全培训有效执行标准
7、操作程序(SOPs)持续改进整体安全水平,安全管理的主要特征,覆盖所有运行侧重过程，明确区分过程和结果以数据为驱动力连续监控文件化持续改进基于战略性的规划而非零星举措,第二部分 基本概念与原理三、管理体系及其运行机理,管理体系的属性管理体系的运行机理管理体系方法,管理体系的概念,管理体系的定义（ISO9000-3.2.3）建立方针和目标并实现这些目标的体系。管理体系的属性 总体性 关联性 目的性 有序性 动态性,管理体系的运行机理,基于过程的管理体系应用系统方法的管理体系“PDCA”循环的管理体系以实现目标为核心的管理体系,管理体系方法过程方法,使用资源将输入转化为输出的任何一项或一组活动可
8、视为一个过程。为使组织有效运行，必须识别和管理许多相互关联和 相互作用的过程。通常，一个过程的输出将直接成为 下一个过程的输入。系统地识别和管理组织所应用的 过程，特别是这些过程之间的相互作用，称为“过程 方法”。,管理体系方法过程管理,过程管理应涵盖所有部门的主要过程过程管理的目的在于确保组织目标和规划的落实应用过程方法对过程进行管理，其优点是对诸过程的系统中单个过程之间的联系以及过程的组合和相互作用进行连续的控制过程管理应具有适应内外部环境和因素变化的敏捷性，既具有快速反应能力应基于PDCA对过程实施管理,管理体系方法管理的系统方法,用系统方法实施管理 将相互关联的过程作为体系加以看待、理
9、解和管理，以提高组织实现目标的有效性和效率。侧重研究若干个过程乃至过程网络组成的体系，以及体系运作如何有效和高效地实现组织的目标。通过优化和协调运作过程，实现组织的优化。,管理体系方法 PDCA循环管理,P策划：根据要求，建立必要的目标和过程D实施：实施过程C检查：根据方针、目标和要求，对过程和产品进行监视和测量，并报告结果A采取措施，以持续改进过程业绩,第三部分 民航安全管理体系（SMS）,概论 构成及要素,管理安全的一种系统方法，包括必要的组织结构、责任、政策和程序。服务提供商负责建立SMS国家负责在SSP下认可和监管服务提供商的SMS,民航安全管理体系（SMS）概念,本质管理体系目的安全
10、绩效核心风险管理驱动数据信息 方法系统管理基础安全文化,民航安全管理体系（SMS）特征,策划和建立SMS的两个“踏板”,系统描述 理解系统，识别系统内的问题差异分析 确定系统内的问题 确定解决问题所需的资源（符合、有效、有效率）,ICAO SMS 框架,安全政策和目标1.1 管理承诺与职责1.2 安全责任1.3 关键安全人员的任命1.4 应急响应策划的协调性1.5 SMS 文件安全风险管理2.1 危险识别2.2 风险评价与缓解,安全保证3.1 安全绩效监视与测量3.2 变革管理3.3 SMS的持续改进安全促进4.1 培训与教育4.2 安全沟通,ICAO SMS 要素安全政策和目标,1.1 管理
11、承诺与职责安全政策安全目标和安全绩效标准1.2 安全责任1.3 关键安全人员的任命1.4 应急响应策划的协调性1.5 SMS 文件,是SMS运行的结果与成效的综合评价以安全绩效指标（值）和安全绩效目标（值）表示可测量 由国家和航空组织商定后确定，并通过SMS实施，以实现持续安全改进的目的。,SMS的安全绩效,安全绩效指标值 在提供非精确进近服务的各机场每1000次着陆运行中发生10次不稳定进近2010年全年，每100万次运行发生0.8次A类和B类跑道侵入每100万次运行发生15起停机坪外来物损坏事件,安全绩效目标值在三年中，将提供非精确进近服务的各机场每1000次着陆运行中发生不稳定进近的次数
12、减少50%2012年之前，将A类和B类跑道侵入降低到每100万次运行不超过0.5次 至2013年1月，将每100万次运行中停机坪外来物损坏事件降至8起,ICAO SMS 要素安全风险管理,2.1 危险识别了解危险识别危险分析危险记录危险,了解危险危险的分类,自然类技术类经济类,自然危险举例,恶劣天气或气候事件不利天气条件地球物理学事件地理条件环境事件公共卫生事件,技术危险举例,涉及如下缺陷：航空器及其构件、系统、子系统和相关设备组织的设施、工具和相关设备组织外部的设施、系统、子系统和相关设备,经济危险举例,增长衰退材料或设备的成本,识别危险考虑的因素和过程,设计因素程序和操作方法沟通方式、术语
13、和语言组织因素工作环境因素管理监督因素防护机制人的行为能力（健康状况和身体限制）,识别危险识别源,内部飞行数据分析自愿报告系统审核与调查日常运行监测趋势分析培训反馈事故征候调查与后续行动外部事故报告国家强制与自愿报告系统 国家监督审计信息交换系统,危险识别,由谁做?每个人 指定的专门人员如何做?通过正规程序依靠全组织什么时间做?任何时间（连续的日常活动）特定情况发生时,危险识别,特定情况无法解释的不安全事件或违规现象增多时预见到运行系统将变化时组织发生重大变化之前或期间.,分析危险ABC 三部曲,分析危险着眼点,有效和安全地提供服务要求生产目标和安全目标之间保持平衡生产目标：在跑道建设期间维持
14、正常的机场运行安全目标：在跑道建设期间保持机场现有的安全裕度危险是社会和技术生产系统中固有的，在这些系统提供服务时，危险是必然的组成部分危险识别仅仅限于重大后果，则徒劳无益。,记录与利用危险信息,ICAO SMS 要素安全风险管理,2.2 风险评价与缓解安全风险及其管理安全风险概率安全风险的严重性安全风险的可容忍度安全风险的控制/缓解,安全风险的概念,对可预见的某一特定危险后果的最坏情况发生的概率和严重性的的评估。例如：危险：直接穿过跑道的15节的风危险后果之一：飞行员在起降期间未能控制好航空器，从而造成跑道横向偏离安全风险：以概率和严重性表示的跑道航向偏离潜在后果的评估,安全风险管理的概念,
15、现存条件下不可以接受的风险,依据缓解情况可以接受的风险需要做成本效益分析,根据当前情况可接受的风险,不可容忍范围,成本效益分析安全风险管理核心,直接成本间接成本:业务损失 声誉损害设备使用率损失员工生产力损失诉讼和索赔罚款保险费用,安全风险管理概览,设备、程序、组织等,分析发生后果的可能性,如果发生，评估后果的严重性,分析发生后果的可能性,评价风险是否可接受并符合安全绩效标准,否，采取行动将风险降至可接受水平,安全风险概率的评估,安全风险严重性的评估,安全风险评估矩阵,安全风险可容忍度矩阵,安全风险缓解,含义：选定针对危险的措施，将危险后果的概率和严重性置于组织的控制之下。风险缓解=风险控制战
16、略：规避 减少 风险隔离,安全风险缓解过程概览,评定现有防护机制有效性和效率,风险控制风险缓解,验证风险缓解措施,识别危险/后果风险评价,安全风险缓解评定防护机制,解决：是否有必要引入新的防护机制或者增强现有防护机制回答：有防护机制吗？防护机制能起作用吗？防护机制在实际工作条件下适宜使用吗？相关人员了解风险和已有的防护机制吗？需要增加风险缓解措施吗？,培训,技术,风险管理一览,收到安全关注事项,反馈记录,ICAO SMS 要素安全保证,安全保证3.1 安全绩效监视与测量3.2 变更管理3.3 SMS的持续改进,安全绩效的监视与测量,功能：验证组织的安全绩效 对象：运行人员提供服务的各种活动范围
17、：运行管理活动 具有策划和决定权力的人员 程序 过程/要素之相互关系的界面 测量及其结果的反馈。,方法及信息来源危险报告系统安全研究安全评审安全审核/审计安全调查内部安全调查,安全绩效的监视与测量,外部变化监管要求变化 安保要求变化空中交通管制的改组 内部变化管理变化现有系统、设备、方案、产品和服务的拓展、压缩 新设备 的引入新程序引入,变更管理,变化可以:产生新的危险源影响风险缓解的适宜性.影响风险缓解的有效性管理变化应考虑：系统和活动的临界状态系统和运行环境的稳定性以往绩效,变更管理,方法：建立并保持正式的过程，以识别可能的变更针对变化采取确保安全绩效的对策实施相关对策，以使变化导致的安全
18、风险降至合理可行的低程度定期对系统描述和基础危险分析进行评审,变更管理,功能：PDCA循环改进 方法：建立并保持正式程序，以识别SMS绩效低于绩效标准的原因;确定运行中SMS绩效低于绩效标准的影响；消除或缓解这些原因,SMS的持续改进,手段：通过安全研究、安全评审、安全审核和安全调查等开展主动评估 对个人绩效的主动评估,以确定员工安全责任和职责的履行情况 通过事故,事故征候 和重大事件的调查，外部审计和审核等获取信息，（被动）评估系统控制和缓解安全风险的有效性,SMS的持续改进,ICAO SMS 要素安全促进,安全促进4.1 培训与教育4.2 安全沟通,培训与教育,形成文件培训要求和程序测量培训有效性的过程初始培训复训,
