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1、申请单位市场发展处申请人作业证编号A-受限空间所属单位天山区公司受限空间位置作业现场负责人作业级别一级、二级作业时间自年月日时分始至年月日时分止涉及的其他作业现场监护人作业内容作业人员可打印名字作业申请单位意见签字：年月日时分属地管理单位意见签字：年月日时分可能产生的危害口爆炸口机械伤害口有毒有害物质口高温口低温口触电口淹没、掩埋口空间狭小口火花、静电口坠落、滑跌口噪音口车辆伤害其他：浓度检测检测项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位或位置检测人检测标准0小于爆炸下限10%大于19.5%检测数据序号安全措施确认人1设置警戒，对进入受限空间危险性进行分析2设备设旅工艺经过置换、吹扫3所有与受限空间
2、有关联的阀门、管线断开或行板隔离4检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物5设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业：必要时强制通风或佩戴正压式空气呼吸6涉及到用电的受限空间作业，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护7受限空间内部已具备作业条件8现场交通安全风险可控9个人防护及应急措施到位：警戒带、警示牌、消防器材、救生绳、安全带、安全帽等配置齐10作业人员熟知现场应急处置措施和步骤11其他安全措施：现场安全培训人参与作业人员签字：作业前，属地管理部门现场人员验票签字：年月日时分监护人和属地管理部门人员共同确认无任何隐患，作业关闭签字：年月日时分说明：浓度检测周期不大于1
3、小时。一级和二级受限空间安全作业证有效期不应超过24h。作业申请单位新疆燃气集团有限公司cfa.上TlL八申请人天山区公司岳长勇作业证编号B-作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点监护人作业单位负责人意见签字：年月日时分属地管理单位负责人意见签字：年月日时分电源接入点配电箱工作电压220V用电设备及功率电焊机，磨光机作业人张本全电工证号3249现场风险识别序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源，元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4电缆及设备外观完好5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6穿越保护
4、，暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施：现场安全培训人参与作业人员签字：作业前，属地管理部门人员验票签字：年月日时分监护人和属地管理部门人员共同确认无任何隐患，作业关闭签字：年月日时分说明：临时用电均为二级作业作业申请单位市场发展处巾请人作业证编号C-动火作业级别一级、二级动火方式口焊接口气割口切削口打磨口钻孔其他：动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火地点动火人作业申请单位意见签字：年月日时分属地管理单位意见签字：年月日时分检测时
5、间月日时月日时月日时月日时月日时检测点名称检测仪器检测数据检测人涉及其他作业可能产生的危害II爆炸口火灾口灼、烫伤口机械伤害口中毒口触电门泄漏口窒息口坠落口落物口掩埋口噪声其他：序号安全措施现场确认人1断开与动火设备设施相连接的所有管线，动火点已排空、置换、吹扫2动火区域已设置围栏和标识3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物4罐区、工艺区内动火点周围防火间距内的设备设施应运行5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接8乙焕气瓶(直立放置)、氧气瓶与火源间的距离大于Iom9个人防护装备齐全10临近高压输电线路作
6、业，是否通知电力单位，并按电力单位要求做好防护措施。11现场消防监护到位，作业人员熟知现场应急处置措施和步骤12其他安全措施：作业现场负责人现场监护人现场安全培训人参与作业人员签字：动火前，属地管理部门现场人员验票签字：年月日时分监护人和属地管理部门人员共同确认无任何隐患，作业关闭签字：年月日时分说明：1、一级动火作业的动火证有效期不应超过8h：二级动火作业的动火证有效期不应超过72h02、氧气测试浓度不小于19.5%；其他可燃或有毒气体浓度为0作业申请单位市场发展处申请人作业证编号D-作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业等级一级口、二级口作业人监护人涉及的其他特殊
7、作业作业单位负责人意见签字：年月日时分属地管理单位负责人意见签字：年月日时分现场风险辨识口爆炸口机械伤害口高温口低温口触电大风天气火花、静电口坠落、滑跌口噪音其他：序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8在非承重物上作业时搭设承重板符合要求9设置围栏、警戒线10采光、夜间作业照明符合作业要求1130m以上高处作业配备通讯、联络工具12员工清楚坠落风险13其他安全措施：现场安全培训人参与作业人员签字：作业前，
8、属地管理部门现场人员验票签字：年月日时分监护人和属地管理部门人员共同确认无任何隐患,作业关闭签字：年月日时分说明：一级为高处作业15m以上：二级不高于15米。一级作业的有效期不应超过24h；二级作业的有效期不应超过72h；吊装安全作业诃E(02)作业申请单位市场发展如申请人作业证编号E-作业等级一级、二级吊装地点吊装人员吊装工具名称特殊工种作业证号监护人吊装内容起吊重物质量（t）作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人意见签字：年月日时分属地管理单位负责人意见签字：年月日时分序号安全措施确认人1一级作业票已编制吊装作业方案，且经本单位内部审批通过2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员
9、禁止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场5室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业6检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠7吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离8人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可喜的安全措施，并经过现场指挥人员批准9利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装10悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装11超负荷或重物质量不明，不准吊装12安全装置失灵，不准吊装13用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作
10、业，遵守该定型机械的14吊装作业人员持有法定的有效的证件15各类盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实16在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施17作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置；18作业高度和转臂范围内，无架空线路19人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯20在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器21现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯：36V、24V、12V防爆型灯22作业完成后现场杂物已清理23其他安全措施：现场安全培训人参与作业人员签字：作业前，属地管理部门现场人员验票签字：年月日时分监护人和属地管理部门人员
11、共同确认无任何隐患，作业关闭签字：年月日时分说明：40T的起重吊装作业为二级作业。作业申请单位市场发展处巾清人作业证编号H-监护人作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业单位作业人员涉及的其他特殊作业作业单位负责人意见签字：年月日时分属地管理单位负责人意见签字：年月日时分作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附图）：签字：年月日时分现场风险识别序号安全措施确认人1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已
12、落实6动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护7作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置8已进行放坡处理和固壁支撑9人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道10公共道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心11备有可燃气体检测仪、氟含量检测仪12现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯13作业人员已佩戴安全防护器具14动土范围内无障碍物15其他安全措施：现场安全培训人参与作业人员签字：作业前，属地管理部门现场人员验票签字：年月日时分监护人和属地管理部门人员共同确认无任何隐患，作业关闭签字：年月日
13、时分说明：作业前应首先了解地下隐蔽设施的分布情况，动土临近地下隐蔽设施时，应使用适当工具挖掘，避免损坏地下隐蔽设施。申请单位市场发展处申请人作业证编号I-作业单位监护人涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示意图及相关说明（附图纸）：签字：年月日时分现场风险识别序号安全措施确认人1作业前，公共道路施工，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。3夜间作业设置警示灯。4己经排查清楚其它（水、电、暖、排污等）地下管线。5其他安全措施：现场安全培训人
14、参与作业人员签字：申请单位负责人意见签字：年月日时分属地管理单位负责人意见签字：年月日时分作业前,属地管理部门现场人员验票签字：年月日时分监护人和属地管理部门人员共同确认无任何隐患，作业关闭签字：年月日时分说明：作业各参与人员应按安全作业管理制度的要求进行填写。申请单位市场发展处申请人作业证编号F-设备管道名称介质温度压力百板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业指挥涉及其他特殊作业作业单位负责人意见签字：年月日时分属地管理单位负责人意见签字：年月日时分盲板位置图及编号：编制人：年月日序号安全措施确认人1设备上作业时，作业点应为常压2作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋：4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5作业时使用防爆灯具和防爆工具6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业8其他安全措施：现场安全培训人参与作业人员签字：作业前，属地管理部门现场人员验票签字：年月日时分监护人和属地管理部门人员共同确认无任何隐患，作业关闭签字：年月日时分说明：
