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XX县第X实验小学学生健康自测承诺书姓名性别年龄年级班家庭住址1 .学生身体状况：健康口有其他疾病口2 .近7天是否有发热、咳嗽、乏力等症状：是口；否口；是否就医：是口否口；是否痊愈：是口否口;具体情况：体温测时间学生体温1月31日2月1日2月2日2月3日2月4日2月5日2月6日联系人：联系电话:特别提示：如有出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状时，不带病到校学习，及时就诊,完全康复后在返校。我承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由我本人承担。承诺人：日期：2023年月日备注：承诺人签字必须由学生家长或监护人进行承诺签字。
