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1、卫生院20XX年高血压、糖尿病患者健康管理服务项目工作计划为巩固提升我市慢性病防控管理，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率，进而提高居民的健康水平和生命质量。结合我院实际，严格按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）的要求，开展高血压、糖尿病患者健康管理服务工作，保质保量完成各项任务指标，特制订卫生院20XX年高血压、糖尿病患者健康管理服务项目工作计划，现将工作计划安排如下：一、完成重点指标完成各类重点指标：1 .高血压患者健康管理率，40%；2 .高血压患者规范管理率，80%；3 .管理人群血压控制率260%；4 .糖尿病患者健康管理率235%；5
2、.糖尿病患者规范管理率三70猊6 .管理人群血糖控制率260%；按照重点指标要求择高完成管理率和分配任务（应管理人数），项目指标如有变动将进行实时调整。二、培训县级培训：中心全年至少开展1次高血压、糖尿病患者健康管理服务培训，培训内容包括2020年项目工作存在的问题及解决方法，20XX年项目工作重点等，帮助各基本公共卫生服务机构理清工作思路、明确工作要求，提高工作质量,为顺利完成20XX年高血压、糖尿病患者健康管理工作打下良好的基础。乡镇培训：各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心全年对院内医生及村卫生站医生至少开展1次高血压、糖尿病患者健康管理服务项目工作培训，内容为疾控中心开展高血压、糖尿病
3、患者健康管理服务培训内容，以及结合实际针对性的培训自身薄弱环节、待改进问题。三、督导县级督导：结合卫健局组织的半年绩效考核、年终绩效考核，中心全年对各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心开展4轮督导，重点查看项目工作进度、档案质量及真实性。乡镇督导：各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心全年对辖区内村卫生站/社区卫生服务站开展4轮督导，核查下沉工作开展情况，现场书写督导意见书，并要求村卫生站针对存在的问题及时反馈整改报告。四、宣传要以10月8日“全国高血压日”和11月14日“联合国糖尿病日”等健康宣传日为契机，结合当前疫情防控要求,大力宣传慢性病健康防治知识，使更多人了解慢性病防治的重要性，从而提
4、高居民慢性病知晓率、控制率。五、加强对慢病患者的健康指导和健康教育1 .对确诊的慢病患者每年提供一次免费体检，针对每位慢病患者的体检结果，积极给予相应健康指导。服务对象体检结果存在严重异常的，医疗机构应及时反馈体检结果，告知其危害，建议其及时复查或转诊。2 .对接受慢性病患者健康管理服务的人群，每年至少提供4次面对面随访；对血压、血糖控制不满意者2周内主动随访；对达到转诊要求者，应建议其转诊，2周内主动随访转诊情况。六、慢病高危人群管理对辖区内35岁及以上居民提供1次免费血压、血糖测量服务，筛查出的慢病高危人员应及时予以登记、随访、管理，对管理中高危人员发展成慢病患者的及时纳入慢病患者管理。七、进一步加强资料收集整理归档在20XX年工作基础上，进一步规范慢病患者健康档案及综合类资料收集整理。对失访或死亡的慢病患者做好记录,及时清理档案，确保档案真实性。收集整理各类相关文件，做好资料归档工作。
