学生健康承诺书.docx

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学生健康承诺书学校:年级:班级:姓名:身份:学生口教职工口开学前14天内本人、共同居住人员、密切来往人员是否有以下情况:L被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者或密切接触者:口是口否。2 .到过境外:口是口否。如是,请注明人员、时间、地点:3 .到过中高风险区:口是口否。如是,请注明人员、时间、地点:4 .到过省外地区:口是口否。如是,请注明人员、时间、地点:5 .发热、咳嗽或腹泻等症状:是口否。如是,请注明人员、就诊医院、时间及疾病名称:本人承诺:以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人自愿承担一切法律责任和相应后果。承诺人:日期:联系电话:

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