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1、第五章手术基本操作（切开分离.止血、结扎.缝合）准备器材：注射器、手术刀、剪、血管钳、有、无齿手术银、持针钳、丝线、缝针、纱布等。操作方法切开（dissection）正确选择切口是做好手术的重要因素之一。组织切开应逐层进行,切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行，在切开各种组织时,应顺着其本身纤维方向，以便术后使局部组织功能得到充分恢复。一,切口选择原则切口应选择在病变附近，要够大，便于显露和通过最短途径达到病变部位而不损伤重要解剖结构，愈合后不影响生理功能；还要考虑手术中必要时延伸切口。二.皮肤切开方法切皮时术者右手执刀，左手拇指和食指分开紧紧固定切口上端（或由助手固定切开上端），使切
2、口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。现在许多医院备有电刀，在切皮时只需用手术刀切开真皮层，皮下组织及筋膜用电刀切开，遇出血点立即电凝止血，操作方便且缩短了手术时间。注意电刀不能触及皮肤以免导致皮肤灼伤。分离(decollement)在手术中欲将病变组织与正常组织分开，常采用分离的方法。常用的方法有锐性分离和钝性分离两种。此外还有用电刀、超声刀、激兀刀尊寺。一锐性分离GharPdecollement)锐性分离常用器械有刀、剪，主要用于对致密组织如鞘膜、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此法。应用锐性分离必要在直
3、视下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起采，先将剪刀闭合伸入欲分离组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织,再用剪刀尖端将组织剪开。二.钝性分离(bluntdecollement)常用器械为刀柄、血管钳、分离子、手指等。钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良的中瘤等。钝性分离时，动作应轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。手指分离，可用于在非直视情况下深部组织的分离。借助于手指的感觉，分离病变周围的组织，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。三、电刀、超声刀.激光分离此法优点是分离速度快，止血
4、效果好，手术野显露清楚。超声刀主要用于内镜手术，具有止血好、烟雾少的优点。缺点是电刀分离易发生意外损伤；激光分离器械体积大，价格贵，需要严格防护措施。止血(hemostasia)在手术过程中止血是一个重要步骤，出血多可威胁病人生命，手术野出血,使术野组织界限模糊不清,造成手术困难和术后出现血肿，影响组织愈合，造成切口感染。本章节主要介绍手术时出血的止血。一压迫止血毛细血管渗血时可用纱布直接按压渗血部位以达到止血目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸收性明胶海棉、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破
5、裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种方法止血。二、止血带止血用于四肢手术侧，减少术中出血。分为驱血和加压两步进行，首先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤压包扎,使血液回流到手术部位的近端，然后加压包扎近端肢体，暂时阻断手术肢体的血供。注意用止血带时间不宜过长，否则可导致肢体缺血坏死。三、电凝止血对于较多较小的出血可用电凝法。即在直视下应用高频电刀直视电灼出血点，多用于皮肤切开后的皮下止血。其优点是可节省手术时间。四、止血剂止血包括用新的止血剂制成的薄膜、绒片、喷雾胶等制剂覆盖出血点或创面。用于手术中止血。（一）纤维蛋白粘
6、合剂由粘合蛋白和凝血酶组成，它含有适当比例的纤维蛋白原，凝血酶，第VIIl因子，钙离子等成份，有效地发挥止血作用。此外，它还有封闭缺损组织，促进创伤愈合，防止组织粘连等功效。（二）细微纤维胶原是由哺乳动物体内提取的变性胶原纤维制成的薄膜和绒片。（三）合成粘合剂。如a-氨基丙烯酸，正辛脂，PW雾胶等。五、结扎止血是手术进行过程中最常用的止血方法，不仅可以减少失血，而且还能保持手术野的清晰。此法的优点是经济，止血可靠。止血应该分层次进行。皮下组织完全切开后即可进行止血，首先用纱布压迫出血点，用血管钳尖端斜着夹住出血点，应尽量少夹出血点周围的组织，然后用单纯结扎或缝合结扎的方法止血。结扎（Iigat
7、iOn）结扎的目的是封闭管腔或异常开口，阻止其内容物的继续移动。如出血点的结扎是为了封闭血管断端，阻止出血；疝囊高位结扎是为了封闭疝门，阻止疝内容物疝出潮i精管结扎是为了阻止精液的移动。以出血点的结扎为例：出血点夹住后即可开始结扎。助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过，随即放低血管钳使尖端翘起。待第一个结打好后,在助手松开移去血管钳的同时,将结继续扎紧,再打第二个结，打成方结，剪线。缝合（SUtUre）缝合的目的是使创缘相对合，消灭死腔，促进早期愈合。皮肤缝合应避免创缘内翻。缝合线可分为不吸收缝线和可吸收缝线两大类,每一类又根据制线材料和线的粗细不同分为若干种不同的型号。缝合方法很多，但基本缝合
8、方法是单纯对合缝合，内翻缝合和外翻缝合，其中每一类又有连续和间断缝合二种形式。近年来,尽管器械吻合（即不用缝线而使用吻合器吻合达到缝合的组织连接）方法日益增多，但是缝合法仍然是外科必要的一种基本功。一.单纯对合缝合（一）单纯间断缝合法（intemjptedsuture）最常用、最基本的缝合方法，常用于皮肤、皮下组织、肌腱的缝合。每缝一针打一个方结（图7-l-l）o此法的优点是操作简单、易于掌握，一针拆开后，不影响整个切口。缺点是操作费时，所用缝线较多。（二）单纯连续缝合法（COminOUSSUtUre）用一根线将切口连续缝合起来。第一针打一个结，缝合完毕最后再打一个结，多用于腹膜的关闭（图7-
9、l-2）o此法的优点是缝合操作省时，节省缝线；缺点是一处折断可使整个切口全部裂开。（三）8字缝合（figure-Of-eightsuture）缝合牢靠常用于肌腱缝合及较大血管的止血（图7-1-3）。（四）连续锁边缝合（IOCk-StitCh）亦称毯边缝合（图7-1-4）,常用于胃肠道后壁缝合或整张游离植皮的边缘固定。（五）减张缝合（retensionsuture）为减少切口的张力而用此法（图7-l-5）o具体缝合方法较多。（六）皮内缝合用可吸收缝线作皮内间断或连续缝合，此法的优点是不用拆线、切口遗留疤痕小。缺点是缝线价格昂贵（图7-1-6）。二.内翻缝合法（VarUSSUtUre）缝合后表面光
10、滑常用于胃肠道的吻合及胃肠道小穿孔的修补。（一）胃肠全层吻合1 .单纯间断内翻缝合：常用于胃肠道全层的吻合，其缝合法同单纯间断缝合。2 .单纯连续内翻缝合：用于胃肠道后壁的吻合，其方法同单纯连续缝合，现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。3 .连续全层水平褥式内翻缝合（ConnelIS）:多用于胃肠道前壁全层的吻合（图7-2-l）o4 U字缝合（figureofUsuture）:适用于胃肠吻合口两端的吻合,也适用于实质脏器断面如肝脏、胰腺断面的吻合（图7-2-2）0（二）胃肠道浆肌层缝合法用于胃肠道全层吻合后,为加固其吻合口、减少张力多用此法。其特点是缝线不穿透肠壁粘膜层。1 .间断垂直褥
11、式内翻缝合（Lembert）:最常用的一种加固胃肠吻合口的缝合方法，缝线与切口垂直，作褥式缝合，缝一针便打一个结（图7-2-3）。2 .间断水平褥式内翻缝合（HalSted）缝线与吻合口平行，作褥式缝合，缝一针便打一个结（图7-2-4）。3 .连续水平褥式浆肌层内翻缝合（CUShing）:可用于胃肠道前后壁浆肌层的吻合（图7-2-4）o缝合方法类似于Connells缝合，只是缝合的层次有所不同。这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全层。4 .荷包缝合（PUrSestringsuture）:以欲包埋处为圆心于浆肌层环形缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合减少粘连（图7-3-7）。常用于阑尾
12、残端的包埋、胃肠道小切口和穿刺针眼的缝闭、空腔脏器造瘦管的固定等。5 .半荷包缝合或缝合：适用于十二指肠残端上下角部、胃肠吻合口两端的包埋加固（图7-3-8）o三、外翻缝合常用于血管的吻合和较松弛皮肤的吻合。前者吻合后血管内壁光滑，避免血栓形成；后者使松弛的皮肤对合良好，利于皮肤的愈合。1 .连续水平褥式外翻缝合：适用于血管吻合（图7-4-l）o2 .间断垂直褥式外翻合（interruptedvenicalmattresssuture）:常用于松弛皮肤的缝合（图7-4-2）。3 .间断水平褥式外翻缝合(interruptedhorizontalmattresssuture):适用于血管破裂孔的
13、修补、血管吻合口有渗漏处的补针加固(图7-4-3)o四、器械吻合法(instrumentanastomosis)近年来，吻合器的出现大大减少了手术操作，节省了手术时间，使过去手工操作较困难的部位的缝合变得简单易行。但是，进口的吻合器价格昂贵，使许多患者因经济原因而不能得到使用；国产吻合器又因其吻合可靠性有限而使医生不能放心大胆地使用。因此，手工缝合技术仍是目前外科必要的基本操作。附一：离体动物肠端端吻合术【操作前准备】L手术器械：手套、组织剪、线剪、持针钳、肠钳、无齿手术银、小圆针、I号丝线等。2、离体动物结肠数段。【操作方法及程序】一.肠肠端端吻合1 .以两把无损伤肠钳于距断端34cm处夹持
14、两离体动物肠，靠拢肠钳使两断端对齐。肠钳夹持小肠时方向应一致，并使小肠肠系膜.缘对肠系膜缘，勿使肠扭转。2 .肠吻合有多种缝合方式，不同缝合方式的区别主要在于缝合层次的不同，但它们共同的要求是吻合处肠壁内翻和浆膜对合，防止肠壁粘膜外翻而影响愈合。以下介绍常用的两层缝合法，内层采用全层间断内翻缝合，外层采用浆肌层间断内翻缝合。3 .于肠系膜缘和系膜对侧缘旦巨肠切缘O5cm处各作一针肠管浆肌层对合缝合暂不打结，作为牵引线。4 .先行后壁浆肌层间断内翻缝合（垂直褥式内翻，Lembert缝合）（图8-l）o5 .后壁全层间断内翻缝合（图8-2）,自一端肠管粘膜面进针，浆膜面出针，再从另一端肠管浆膜面进
15、针，粘膜面出针，结扣打在肠腔内面。浆膜面进针点距离切缘约0.3cm,粘膜面稍靠近切缘，使浆膜多缝而粘膜少缝，以使粘膜面对拢而浆膜面内翻，利于肠管愈合。自上而下依次作间断内翻缝合，两针之间针距为0.30.5cm,全层缝合时缝合层次应确实，切勿漏缝某一层次。6 .完成后壁全层缝合后，继续作前壁全层间断缝合。从一端肠管粘膜面进针，浆膜面出针，再从另一端肠管浆膜面进针，粘膜面出针，结扣打在肠腔内面。每缝一针就剪线，再缝下一针打结便可将上一针的线结包在肠腔里面。亦可单纯全层间断对合缝合，从一端肠管前壁的浆膜面进针，粘膜面出针和另一端粘膜面进针，浆膜面出针,结扣打在肠腔外面。7 .松开肠钳，去除牵引线，剪
16、去缝线，行前壁浆肌层间断垂直褥式内翻缝合（图8-3）o8 .全部缝完后剪去缝线，检查缝合是否严密均匀，有欠严密处加针使之牢靠。检查吻合口是否通畅，吻合口大小以能通过拇指末节为宜（图8-4）o附二：动物实验一 .教学目标通过在活体动物的手术操作,巩固已学过的外科基本器械的正确使用方法,初步掌握一些常见手术的操作方法.二 .教学要求1 .复习巩固熟悉手术基本功（切开、止血、结扎、缝合等）2 .初步掌握剖腹术、阑尾切除术、胃肠穿修补术、小肠部分切除肠肠端端吻合术、胃肠侧侧吻合术及静脉切开术的基本操作方法.三、见习准备动物犬，麻醉药，绳。四.见习方法（一）、动物实验注意事项1 .提前30分钟到达实验室
17、，作准备工作。2 .穿白大衣，戴口罩和帽子，方可进入实验室。3 .必须严肃认真，不能认为是动物手术而马虎行事。4 .分工明确，互相合作。5 .手术完毕，清洗器械揩干,清点器械交管理人员。6 .将实验动物送回动物中心。7 .实验后一周内写好手术记录，交老师评阅。（二）、动物的准备及麻醉1 .术前一天晚上，除给水外，不喂任何食物，以免手术时呕吐。2 .氯胺酮4ML大腿肌注使狗昏迷;3 .按25-30mg/公斤计算，用戊巴比妥钠行腹腔内麻醉。4 .将动物仰卧四肢固定于动物手术台上。5 .擦涂肥皂水后剃净腹壁毛发。（三）.分工：手术时四人一组。具体分工如表：动物手术实验分工表手术名称主刀一助二助司械师
18、剖腹术、仿阑尾切除术1234肠切除肠肠端端吻合术2341胃大切胃肠吻合术3412胃穿孔修补术、关腹、静脉插管术4123手术者：一般站在手术动物的右侧，负责作手术（切开、分离、止血、结扎、缝合）1 .第一助手：站在手术者的对侧，应先洗手，负责手术区皮肤的消毒铺巾。手术时负责止血、擦血、暴露等。协助完成手术。2 .第二助手：根据手术的需要，可在手术者或第一助手的右侧，负责剪线、拉钩等工作，注意保持手术区的清洁。3 .司械师：最先洗手，安排好手术器械，站在第一助手的右侧，负责供给和清理器械和敷料，并在手术结束前核对数目。4 .麻醉师：（另外安排）负责麻醉和观察麻醉情况。如发现变化,应设法抢救，并通知
19、手术者。5 .巡回护士：（另外安排）负责准备和供应工作。打开手术包、协助手术人员穿好手术衣，随时供应需要的物品，清点、记录和核对手术器械、缝针和纱布。手术一、剖腹术和阑尾切除术（仿人体阑尾切除术）【教学目的和要求】1 .强化训练无菌操作技术。2 .学习开腹和关腹的手术操作方法。3 .熟练切开、止血、结扎、缝合和学会荷包缝合。4 .通过动物盲肠部分切除了解人体阑尾切除术的手术步骤。【操作前准备】器材：卵圆钳，布巾钳，组织钳，手术刀、剪，手术银，拉钩，直、弯蚊式血管钳，直、弯中号血管钳，持针钳，缝针、丝线、纱布,护皮巾。【操作方法及程序】1 .麻醉成功后将动物仰卧平放和绑缚在手术台上，剃去腹部的毛
20、。用2.5%的碘酊和75%的酒精常规消毒、铺无菌巾，用布巾钳固定。加盖孔巾或剖腹巾。2 .做右上腹腹直肌旁或经腹直肌切口，切开皮肤、皮下组织长约IOCm,显露腹直肌前鞘，出血点用直血管钳钳夹或1号丝线结扎止血。切口两侧垫好消毒巾护皮并用布巾钳固定，避免皮肤毛囊的细菌污染切口。在腹直肌前鞘作一个小切口，用中号血管钳将其与腹直肌分离，并用组织剪向上、下延伸剪开，使与皮肤切口等长，不易剪开处可以用手术刀切开。（图3 .将腹直肌推向内侧，结扎切断在切口内进入腹直肌的血管或沿腹直肌的肌纤维方向用刀柄分开，暴露腹直肌后鞘及腹膜。4 .用两把血管钳沿横轴线对向交替钳夹提起后鞘和腹膜，检查确定没有内脏被钳夹时
21、，用手术刀切开一小口（图122）术者和第一助手各持一把弯血管钳夹持对侧腹膜切口边缘，将其提起，用组织剪纵向剪开腹膜，剪开腹膜时，可用长银子或左手食指和中指插入腹腔，沿切口平行方向将内脏向深面推挤，以免在用剪刀于银子臂之间或指间剪开腹膜时损伤内脏（图123）5 .护皮：术者左手托着护皮巾使其边缘靠近对侧切缘，并伸入腹腔下压内脏，右手用有齿银提起腹膜及后鞘，助手左手持有齿银夹持护皮巾边缘并使之靠近腹膜和后鞘，右手用组织钳将护皮巾，边缘固定于腹膜和后鞘上，助手与术者更换动作同法完成另一侧的护皮，以避免腹腔内的液体污染皮下组织导致切口感染。6显露盲肠:打开腹腔后用腹腔拉钩将右侧腹壁切缘拉向右侧，暴露右
22、上腹寻找盲肠。盲肠。位于右上腹偏中，在肋与脊柱之间，十二指肠和胰腺右支的腹侧，回肠与结肠的交界处，长约12Cm,呈卷曲状，籍系膜与回肠相连，其颈部变细，远端开口于结肠的起始部，远端呈逐渐变尖的盲端，多呈淡蓝色。寻找盲肠的方法：将大网膜上翻并推向左上方，在其基部腹腔找寻盲肠。将右上腹最外侧紧靠侧壁的一段自头端向尾端走行的十二指肠提起，提到一定程度时即可见到盲肠位于十二指肠环内胰腺右支的腹面。如果不能迅速找到十二指肠，则可顺看胃的幽门窦将十二指肠提出即可找到盲肠。7 .分离和结扎盲肠系膜和血管：找到盲肠后，用血管钳夹住盲肠系膜边缘，提起盲肠，拉出到腹腔外面，充分暴露整个盲肠及其周围的结构，周围用盐
23、水纱布垫好保护组织，从盲肠系膜的远端开始用弯血管钳分次穿破、钳夹、切断和结扎系膜，在远侧血管钳的内方可用丝线贯穿缝扎（图12-4）,以控制出血。分离系膜时应尽量靠近盲肠,避免损伤回肠的血运,也可以先在盲肠的基部分别分离盲肠的内、外侧动脉，各夹两把血管钳，离断缝扎，再将盲肠系膜的内外侧浆膜仔细剪开，这样就可以使盲肠与回肠之间的联接变松、距离变宽，使分次分离结扎盲肠系膜比较方便。8 .结扎盲肠及荷包缝合：于盲肠根部先用直血管钳轻轻钳夹挤压，再用4号丝线在压痕处结扎，用蚊式血管钳夹住线结后剪去多余的线尾。在缚线近侧o.5cm处用细丝线环绕盲肠作盲肠浆肌层的荷包缝合（图12-5）。作荷包缝合时缝针只穿
24、透浆膜层和肌层，而不穿透肠腔，同时宜将荷包缝合在结肠上，使荷包一侧的边缘正好位于结、回肠交界处，以防残端包埋后阻塞回肠通道。9 .切除盲肠：盲肠周围用湿纱布垫好，以免切除盲肠时其内容物流入腹腔和涂擦石碳酸时溅到它处。在缚线远侧0.3-0.5cm处用有齿直血管钳或普通的直血管钳钳夹盲肠，紧贴直血管钳用手术刀切除盲肠。盲肠残端顺次用棉签蘸纯石炭酸、70%酒精和盐水涂擦消毒和破坏盲肠残端粘膜，以防止术后因粘膜继续分泌液体而形成囊肿（注意：石炭酸涂于残端粘膜内面，切勿溅到它处引起组织坏死：酒精和盐水则由残端周边向中心涂擦）。10 .埋入残端：术者一手将夹持盲肠缚线线结的蚊式血管钳向荷包缝内推进,另一手
25、用长银子将荷包旁边的结肠提起使盲肠的残端埋入荷包内，助手边提线尾边收紧荷包口，结扎荷包缝合。必要时可外加浆肌层8字缝合一针将荷包缝线线结再包埋一次。11 .取出腹腔内手术用物，清理腹腔内无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误（与术前对数）后，用4号丝线作单纯间断或连续缝合腹膜及后鞘；间断缝合腹直肌前鞘,1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤，消毒并盖以无菌敷料，术毕。手术二、胃大部分切除术.胃肠吻合术【教学目的和要求】1 .进一步训练无菌操作技术。2 .进一步训练手术基本操作。3 .熟练掌握剖腹术。【操作前准备】器材：卵圆钳，布巾钳，组织钳，手术刀、剪，手术银，拉钩，直、弯蚊式血管钳，直、弯中号血管钳
26、，直、弯肠钳、持针钳,胃钳、幽门钳，缝针、丝线、纱布，护皮巾。【操作方法及程序】胃大部切除术又称胃次全切除术，需要切除包括幽门窦全部在内的胃组织的3/54/5,主要步骤包括游离、切胃和胃肠道重建三个部分。1 .麻醉成功后，将动物平放仰卧在手术台上并绑缚固定四肢，剃去或用脱毛剂脱去腹部的毛，以温水纱布擦净腹部皮肤。用2.5%的碘酒和75%的酒精或新洁尔灭常规消毒铺巾，巾钳固定。2 .作上腹部正中切口（又称腹白线切口）分层切开皮肤皮下组织长约12Cm,暴露腹白线，出血点用直血管钳钳夹并逐一结扎止血。切口两侧垫以消毒巾，巾钳固定。在腹白线中部用刀切一小口，用剪刀向上、下延伸剪开使之与皮肤切口等长。3
27、 .分离腹膜外脂肪显露腹膜。用两把弯血管钳沿横轴线相对交替钳夹提起腹膜，检查确定没有内脏被夹进用刀切一小口。术者和助手各持一把中弯血管钳夹持提起对侧腥膜，左手中指和食指或长银子插入腹膜下保护内脏，用组织剪剪开腹膜。用甲状腺拉钩向两侧牵拉腹壁显露手术野。4 .游离胃大弯：暴露胃，切断胃结肠韧带，游离胃大弯在胃结肠韧带中部无血管区剪开，在胃网膜血管弓下方用血管钳集束结扎,切断胃结肠韧带（图15-1）,直到一十二指肠球部的下缘。在靠近幽门窦、胃后壁与胰腺被膜及横结肠系膜处近胃壁仔细解剖，避免误伤结肠中动脉,将胃向上翻开,切断并结扎走向胃幽门部的各分支血管。5 .游离胃小弯：在离胃小弯上缘约2cm的无
28、血管区剪开肝胃韧带。先向右侧游离，分段钳夹、切断、结扎肝胃韧带至十二指肠球部，在其上缘.结扎切断胃右动脉（图15-2）o此处游离注意保护肝动脉、胃十二指肠动脉和胆总管等重要结构，切勿损伤。6 .游离与切断十二指肠：将胃向左上方牵拉,分离十二指肠球部。在近幽门处上一把幽门针或有齿血管钳，在十二指肠球部上一把弯肠钳，并在两钳之间将其切断（图15-3）,用1%碘伏消毒球部断端，胃侧残端用干纱布包裹。将胃向下牵引，继续向左切断肝胃韧带，在降胃支第一分支（系胃小弯侧切胃标志）的远侧切断、结扎胃左动脉（图15-4）o7 .结扎胃网膜左动脉：将胃向右牵拉，向左游胃大弯，切断结扎胃结肠韧带直到胃网膜左动脉第一
29、与第二分支之间的所谓无血管区，将第一支切断结扎，此乃胃大弯侧的切胃标志。8 .切胃和缝合断端小弯侧：在预定切除部闰的胃大弯侧和胃小弯侧相向对口各夹一把直肠钳，胃大弯侧约占胃体横径的2/5,紧靠该钳的右侧（远端胃）上一把胃钳，在肠钳和胃钳之间切断胃前后壁。有的医生首先沿预定切除线切开胃壁浆膜，对胃壁粘膜下可见血管一一缝扎止血，以防术后吻合口出血。9 .缝闭胃小弯侧的部分胃切口：可用直针带肠线或细丝线连续缝合胃小弯侧的胃前后壁全层，去掉小弯侧肠钳，再用小圆针带细丝线作浆肌层间断垂直褥式内翻缝合。10 .胃肠吻合重建消化道：分为毕工式(BilIrOthI)重建法和毕式(BilIrOthI)重建法如图
30、15-5。前者为胃-十二指肠端端吻合；后者是首先缝闭十二指肠残端，然后行胃-空肠端侧吻合。在吻合前可作胃残端粘膜下血管缝扎。11 .毕I式重建法(图15-5)将十二指肠残端与残胃大弯侧靠拢,分别外翻少许显露切缘后壁，距切缘约Icm处用I号丝线作后壁浆肌层间断缝合，针距约020.3cm;细丝线或肠线作后壁全层间断或连续缝合；细丝线或肠线作前壁全层间断或连续缝合；最后用细丝线作前壁浆肌层的Lembert缝合(间断垂直褥式内翻缝合)。12 .毕式重建法(图15-6):(1)缝闭十二指肠残端：切断十二指肠后首先用细丝线间断缝合残端前后壁全层,残端上角和下角用半荷包包埋，细丝线在两个半荷包之间作Lemb
31、ert缝合。(2)胃空肠吻合：方法有多种，常用的有两种。霍(HOfmeiSter)氏法系结肠后,部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧G提起横结肠，在结肠中动脉左侧系膜无血管区剪开56cmo在横结肠系膜根部、脊柱左侧找到了Treitz韧带。提起近端空肠穿过横结肠系膜孔靠近胃残端大弯侧。在距胃切缘近端34cm处将剪开的横结肠系膜孔后缘与胃后壁用丝线间断缝合。在距Treitz韧带6-8cm处用肠钳夹住空肠侧壁，使输入段对未缝闭的胃切口之小弯侧，作胃一空肠半口端侧吻合。先用细丝线作胃后壁与空肠后壁浆肌层间断缝合，两端缝线留置牵引。然后在空肠系膜对侧缘稍偏后壁沿长轴切开空肠，切口长度与胃残余切口等长。用
32、细丝线或可吸收缝线分别作胃空肠后壁和前壁的全层连续缝合，接下来用细丝线作胃空肠前壁浆肌层间断Lem-bert缝合有的医生还在空肠与胃的小弯侧交界处作一缝合。最后还需将横结肠系膜孔前缘间断缝合于距吻合口上方34cm的胃前壁浆肌层上。莫(Moynihan)氏法系结肠前，全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧。胃肠吻合方法与霍氏法基本相似，所不同的是在切断胃以后并不缝闭小弯侧，而是在横结肠前方提起上段空肠,以距Treitz韧带8IOcm处对大弯侧作胃空肠全口吻合。最后应用细丝线将吻合口深面的空肠系膜和横结肠系膜间断缝合再一起,以封闭两系膜之间形成的空隙，防止术后形成腹内疝。13 .取出腹腔内手术用物，
33、清理腹腔无活动性出血，清点器械纱布、针线无误(与术前对数)后，用4号丝线作单纯间断或连续缝合腹膜及后鞘；间断缝合腹直肌前鞘1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤,消毒后覆盖无菌敷料，术毕。14 .待麻醉清醒后，送回动物房。手术三.肠切除和肠端一端吻合术【教学目的和要求】1 .学习在体动物小肠切除的基本操作方法和要点。2 .掌握在体动物小肠切除后小肠端一端吻合的操作方法。3 .熟悉外科常用器械的使用方法。【操作前准备】器材：手术刀、组织剪、线剪、血管钳、持针钳、直、弯肠钳、手术银、缝针、丝线、敷料等。【操作方法及程序】4 .准备动物并采用全麻。5 .手术切口：可采用腹部彳引可切口，多采用中腹经腹直肌切口
34、,切开皮肤及皮下组织并止血护皮。3提起预定切除肠段,借灯光的映照分辨肠系膜血管分布情况，按照预定切除范围V字形切开肠系膜，以血管钳分次钳夹、切断、结扎系膜血管。切断肠系膜后肠管色泽即会出现变化。分离拟定切除线以外两端肠管各Icm内系膜缘和系膜以便于吻合（图14-1）。4 .肠系膜分离妥善后以肠钳钳夹切除线两端保留之肠管。钳夹时先夹一端，然后将肠内容物挤向另一端减少肠管内的内容物，以避免切断肠管时肠内容物溢出污染手术野。肠钳钳夹部位J巨切，断线约1-2Cm,与肠纵轴约成45。一60。角，系膜对侧缘切除稍多一点以扩大吻合口和保证吻合口血供。两把肠钳夹持方向应一致，尖端指向系膜缘以便于吻合。注意系膜
35、缘对系膜缘,系膜对侧缘对系膜对侧缘，勿使肠管扭转。以有齿血管钳于切除线钳夹肠管，在准备切断肠管部位垫以湿纱布，使周围组织与肠管隔离以减少污染。沿预定切断线切断肠管（图14-2）移除切除之肠管和肠系膜。以碘伏消毒切断端肠腔。注意：切除肠系膜范围与肠切除范围应一致，勿损伤保留血管，否则易导致吻合口血供不良；因恶性病变行肠切除术时切除肠系膜范围较大,应达到肠系膜根部;因良性病变行肠切除术时可保留较多肠系膜,可沿肠管切断肠系膜血管；切断系膜血管时，近肠系膜根部的血管较粗，保留端应双重结扎以防止脱落；分离肠系膜时，切除线两端肠管各分离出约Icm,不可过多，过多易导致吻合口血供不良；亦不宜过少，过少易使吻
36、合处肠管系膜缘残留系膜，导致外层浆肌层间断内翻缝合时缝合不牢靠。5 .并拢两把肠钳使两切断端靠拢在一起，于肠系膜缘和对系膜缘距肠切缘O.5cm处各缝一针肠管浆肌层间断缝合作为牵引线，暂不打结。行后壁全层间断内翻缝合，完成后，继续作前壁全层间断内翻缝合。方法同离体肠吻合。7 .松开肠钳，去除牵引线，剪去缝线，行前、后壁浆肌层间断内翻缝合加强。8 .全部缝完后剪去缝线，检查缝合是否严密均匀，有欠严密处加针使之牢靠。检查吻合口通畅与否，吻合口大小以能通过拇指末节为宜（图8-4）,9 .吻合完毕后，间断缝合关闭肠系膜裂隙，以免术后形成腹内疝。注意缝合时勿损伤系膜血管以免引起吻合口血供不良（图14-3）
37、o10 .其他缝合方法：亦有先采用连续可吸收线缝合全层，然后采用不吸收丝线间断内翻缝合浆肌层；或采用一层缝合法。手术四、胃或肠壁穿孔修补术【教学目的和要求】1 .训练无菌操作技术。2 .训练手术基本操作。3 .练习开腹与关腹的常规步骤与方法。4 .熟悉胃肠穿孔修补的基本原则和方法。【操作前准备】器材：刀、剪、弯、直血管钳、蚊式血管钳、手术银、拉钩、持针器、丝线、缝针、纱布等。【操作方法及程序】一.胃穿孔修补术（图Il-I）1 .麻醉成功后，将动物平放仰卧在手术台上并绑缚固定四肢，剃去或用脱毛剂脱去腹部的毛，以温水纱布擦净腹部皮肤。用2.5%的碘酒和75%的酒精或新洁尔灭常规消毒铺巾，巾钳固定、
38、护皮。2 .作上腹部正中切口（又称腹白线切口）分层切开皮肤皮下组织长约12Cm,暴露腹白线，出血点用直血管钳钳夹并逐一结扎止血。切口两侧垫以消毒巾，巾钳固定。在腹白线中部用刀切一小口，。用剪刀向上、下延伸剪开使之与皮肤切口等长。3 .分离腹膜外脂肪显露腹膜。用两把弯血管钳沿横轴线相对交替钳夹提起腹膜，检查确定没有内脏被夹时用刀切一小口。术者和助手各持一把中弯血管钳夹持提起对侧腹膜,左手中指和食指或长银插入腹膜下保护内脏，用组织剪剪开腹膜。4 .用甲状腺拉钩向两侧牵拉腹壁显露手术野。于上腹部找到胃后，将胃体提出腹腔外并用肠钳夹持固定部分胃前壁，用盐水纱布垫盖其周围组织，以防切开胃壁时胃内容物流入
39、腹腔或腹壁切口造成污染。5 .护皮：术者左手托着纱布垫使其边缘靠近对侧切缘，并伸入腹腔下压内脏银夹持纱布垫边缘并使之靠近腹膜和后鞘，右手用组织钳将纱布垫边缘固定了腹膜和后鞘上，助手与手术者更换动。作，同以正上方法完成另一侧。6 .用手术刀在胃前壁中央作一长约Icm的切口，用蚊式血管钳钳夹来自胃粘膜下的出血点，并以丝线逐个结扎止血。7 .擦净胃壁切口处的胃内容物，以75%的酒精棉球消毒胃壁切o8 .修补缝合胃壁切口：先用丝线作纵向的间断全层对合缝合。（缝线方向应与胃的长轴平行）将胃壁伤口封闭，每针间距约为0.305cmo再用细丝线按同样的方向作间断浆肌层垂直内翻缝合。9 .放开肠钳，撤除胃周围的
40、保护纱布垫，清理腹腔无活动性出血，将胃放回腹腔。10 .清点器械敷料无误后，用粗丝线连续或水平褥式缝合腹膜,粗丝线间断单纯对合缝合；腹白线,细丝线间断缝合皮下组织和皮肤。盖以无菌敷料，观察动物清醒后送回动物房。二.肠穿孔修补术（图11-2）1 .常规进行动物麻醉、平卧绑缚、脱毛、消毒及铺巾，取右中腹经腹直肌切口切开皮肤皮下组织长约IoCm,止血护皮。2 .任选一段小肠提出腹腔外，周围用纱布垫保护，用两把肠钳夹住一段肠管，用手术刀在系膜对侧缘肠壁切开一长约Icm小口（纵切或横切均可），擦净肠壁切口周围的肠内容物，用75%的酒精消毒肠管切口。3 .先用丝线作纵向的间断全层内翻缝合（缝线方向应与肠管
41、的长轴平行以免引起肠腔狭窄和造成角状屈曲）封闭肠壁破口，每针间距约为0.30.5cm,撤除肠钳，再用细丝线按同样的方向作间断浆肌层垂直内翻缝合。4 .撤除周围的保护纱布垫，清理腹腔无活动性出血，将肠管放回腹腔。5 .清点器械敷料无误后,用粗丝线连续或水平褥式缝合腹膜及腹直肌后鞘，粗丝线间断单纯对合缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下组织和皮肤。盖以无菌敷料，观察动物清醒后送回动物房。手术五、静脉切开插管术【教学目的和要求】1 .学会静脉切开的操作方法，为将来临床应用打下良好基础。2 .认识静脉切开术的目的是用于急救或较长时间静脉输液而静脉穿剌有困难者，也可用来测定中心静脉压。【操作前准备】1 .
42、器材：手术刀柄、刀片、眼科小剪、蚊式血管钳、弯止血钳飞手术银、医用塑料管、丝线、缝针、纱布。2 .检查静脉本身有无异常，注射针头及塑料管是否通畅，输液装置连接是否牢靠。【操作方法及程序】1 .先准备好静脉滴注装置，并注入等渗盐水。2 .将动物麻醉后绑扎固定，在一侧后腿根部的腹面剃毛，消毒、铺巾。3 .在后腿根部的腹面，扪摸股动脉搏动，沿其内缘作一纵形切口，长约24厘米（图Io-I）4 .左手持有齿银提起一侧切口皮肤，右手持蚊式血管钳分离皮下组织。在股动脉内侧寻找股静脉，用蚊式血管钳沿静脉周围钝性分离，游离出15厘米长的静脉。5 .用血管钳在静脉下方穿出、引出两根结扎线（图10-l）o6 .将静
43、脉的远心端结扎，结扎线暂不剪断，以便作牵引用，近心端暂不结扎。选择大小合适的塑料管，将管内外的消毒液冲洗干净,连接滴注装置,灌满注射液；并将塑料管尖端剪成斜面,但不应太尖。助手牵拉近心侧丝线，术者左手牵拉远心侧丝线，右手用眼科剪刀在两线间静脉壁斜形剪开一小口（静脉管径的1/3）（图10-2）o7 .术者放下剪刀，拿起塑料管。在将塑料管插入静脉时，斜面应朝向静脉后壁，用其尖端对准静脉切口，挑起近侧。在插入塑料管时，助手放松近侧丝丝（图103）o8 .待塑料管插入约5厘米后，液体进入静脉通畅时，结扎近侧丝线，防止漏液和滑脱，剪短两结扎线。9 .消毒切口，缝合。皮肤，利用缝线，结扎固定塑料管，并剪短结扎线。10 .用消毒纱布覆盖伤口，胶布固定。术后处理输液（或血）完毕后，剪去固定塑料管的缝线，拔除塑料管，伤口稍加压迫止血后敷料盖好。
