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费用索赔申请（核准）表工程名称：编号:致：（发包人全称）根据施工合同条款第条的约定，由于原因，我方要求索赔金额（大写）元，（小写）元，请予核准。附：1.费用索赔的详细理由和依据：2 .索赔金额的计算：3 .证明材料：承包人（章）承包人代表H期复核意见：根据施工合同条款第条的约定,你方提出的费用索赔中清经复核：口不同意此项索赔，具体意见见附件。口同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。监理工程师日期复核意见：根据施工合同条款第条的约定,你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写）元，（小写）元O造价工程师日期审核意见：口不同意此项索赔。口同意此项索赔，与本期进度款同期支付。发包人（章）发包人代表日期注：I.在选择栏中的口”内作标识“J工2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
