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关于慢（特）病就诊卡办理承诺书医院：我是:县镇（乡）村组贫困户，姓名：,性别：，身份证号：,为保障我县建档立卡贫困户享受慢（特）病门诊医疗待遇，根据市政府关于印发资阳市医疗保险特殊疾病门诊治疗管理办法的通知（资府办发（2017）55号）、市医保局、市财政局、市卫健委、市市场监管局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施细则（资医保发（2019）34号）等文件规定，您可申请慢性病门诊维持治疗。经医疗机构专家组鉴定合格后可享受慢性病门诊维持治疗费用个人支付占比不超过10%的健康扶贫政策。办理政策，已由医院和家庭医生对我进行了详细告知，我已了解慢（特）病的认定条件和申请流程。因原因，我自愿放弃本次慢（特）病卡办理事项，特此承诺。承诺或放弃人：姓名:联系电话:时间:
