医院临床用药档案3.8.2.docx

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1、3.8.2临床用药目录1 .抗菌药物临床合理应用培训记录1页2 .促进临床合理用药持续改进措施9页3 .临床用药监测评价体系 10页4 .关于抗菌药物处方权管理规定 12页5 .赵堤镇卫生院抗菌药物临床应用工作 14页6 .临床超常用药预警制度及流程 19页7 .临床用药动态监控和超常预警制度 30页8 .超说明书用药管理规定33页9 .抗菌药物工作制度及监督管理机制 34页10 .抗菌药物管理实施细则 39页I1.抗菌药物临床应用监督管理制度42页12 .抗菌药物临床应用调查和自查整改报告47页13 .处方点评药物临床应用评价分析报告54页14 .抗菌药物分级管理制度62页15 .抗菌药物临

2、床应用分级管理目录64页16 .抗菌药物目录及医生分级使用权限68页17 .抗菌药物管理实施细则 70页18 .不合理处方干预记录 73页抗菌药物临床合理应用培训记录时间：2020年4月6日地点：会议室主持人：吴星杰人员：全体医师、护士、药剂人员内容：一、抗菌药物使用基本原则与要求（一）抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用 （个别也可局部应用）的各种抗生素以及喳诺酮类、磺胺类、硝基咪嗖类、 硝基吠喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支 原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上诉感染原 则上不用抗菌药物。（二）抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：1、有无指征应用

3、抗菌药物；2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。3、抗菌药物治疗性应用的原则（1）、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物（2）、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感 试验结果选用抗菌药物（3）、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用 药 （三）给药途径:1、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的 抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给 药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2、抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用 抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度， 反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。青霉素类、头泡菌素 类等易产

4、生过敏反应的药物不可局部应用；氨基糖昔类等耳 毒性药不可局部滴耳。（四）给药次数：青霉素类、头抱类和内酰胺类、红霉素、 克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喳诺酮类、 氨基糖普类等可一日给药一次（重症感染者例外）。（五）疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时; 特殊情况，败血症、感染性心内膜炎化脓性脑膜炎、骨髓 炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，并防 止复发。（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：1、原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感 染。2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或2种以上病原菌感染。3、单一抗菌药物下能有效控制的感

5、染性心内膜炎或败血 症等重症感染。4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的 第3页感染，如结核病、深部真菌病。5、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗 菌药物剂量减少。联合用药通常采用2种药物联合，3种及 3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此 外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。二、抗菌药物预防性使用原则抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外 科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能 性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药 物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决 定是否应用。要规范用药品种和给药方案

6、，不应随意选用广 谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防 用药。(一)非手术感染的预防用药1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相 当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特 定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预 防。(1)已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不 能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多 部位感染。一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应 尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌 的耐药特点和药敏试验结果

7、调整用药方案，进行目标治 疗。（4）常见非手术感染的预防用药应用抗菌药物。（二）外科围手术期预防应用抗菌药物1、适应症：应用抗菌药物预防外科手术部位感染作用是肯 定的，但并非所有手术都需要。一般的清洁切口，应注意严 格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预 防应用抗菌药物的具体适应症有：（1）类（清洁-污染）切口及部分I类（污染）切口手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生 殖道等的手术；（3） 清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生 感染后果严重者，如脾切除术等；（4） 病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低 下、营养不良等。2、围手术期预防用药的方法围

8、手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程 度、最易引起手术部位感染的病原菌、手术持续时间等因素, 合理使用抗菌药物。（1） 给药方法：术前半小时（通常在麻醉诱导期）使用 抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-3OnIin内滴完）， 第5页以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物 浓度（MIC90）,如手术超过4小时，术中追加一次（长半衰 期抗生素头抱曲松不需追加剂量）。术后可不再使用或仅使 用24-72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药不能 进一步降低感染发生率。（2） 预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常 见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考

9、虑。原则上应选 择相对广谱、杀菌、廉价、安全性高的药物，尽可能避免多 药联合使用。通常选择头抱菌素，以第一、二代头抱为主， 个别情况下可选用头抱曲松等第三代头袍，避免选用超广谱 抗菌药物及喳诺酮类药物。三、 特殊情况下抗菌药物使用注意事项（一）肾功能不全患者选择抗菌药物时的注意事项肾功能不全患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般 原则外，还应考虑：抗菌药物对肾脏毒性的大小，患者肾功 能损害程度，肾功能减退对抗菌药物代动力学的影像，血液 透析及腹膜透析对药物清除的影像等。（二）肝功能不全患者选用抗菌药物时的注意事项肝功能不全患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一 般原则外，还应考虑肝功能不全

10、患者使用此类抗菌药物发生 毒性反应的可能性，肝功能减退对该类药物药代动力学的影 响等。（三）新生儿患者选用抗菌药物时的注意事项新生儿患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原 则外，还应考虑新生儿迅速变化的病理生理状态，新生儿抗 菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚 未充分发育完全、药物表现分布容积与成人的差异等，以及 抗菌药物对新生儿生长发育的影响等。新生儿不宜肌肉注 射。（四）妊娠期使用抗菌药物的注意事项妊娠期选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外， 还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化因 素。妊娠期使用抗菌药物应注意：避免不必要的用药，选择 其风险/

11、效果之比最小的药物。（五）哺乳期妇女使用抗菌药物时的注意事项必须使用抗菌药物时，须使用最安全的药物，并调整用药与 哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用 药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低。（六）老年人使用抗菌药物时的注意事项老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药 敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生 理特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药 物，并依据肾功能（内生肌酎清除率）调整用药剂量及给药 间隔时间，以达到安全、有效的使用抗菌药物。四、抗菌药物分类管理一、抗菌药物分级原则（一）非限制使用抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有 效，对细

12、菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用抗菌药物：与非限制使用抗菌药物相比较， 在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在 局限性，不宜作为非限制药物使用的抗菌药物。（三）特殊使用抗菌药物：包括不良反应明显，不宜随意使 用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重 后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何 一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价 格昂贵。二、抗菌药物临床选用原则（一）非限制使用：对轻度及局部感染患者应首先选用非限 制使用抗菌药物进行治疗。（二）限制使用：对中、重度感染、免疫功能低下者合并感 染或病原菌只对限制使用抗菌药物

13、敏感时，可选用限制使用 抗菌药物。（三）特殊使用：应严格控制。对危重、紧急情况或病原菌 只对特殊使用使用抗菌药物敏感时，可选用特殊使用抗菌药 物。（四）氟喳诺酮类药物：应严格掌握临床应用指征，加强管 理。1、除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预第8页防用药。2、经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染、 社区获得性泌尿系统感染。3、其他感染性疾病应参照药敏试验结果或医院细菌耐药监 测结果。（五）围手术期：严格按照抗菌药物临床应用指导原则 有关规定，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，纠正当 前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象。1、对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，须参照常

14、 见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物。若选用其他抗菌 药物，病历中应做好记录。2、I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时应于 术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过 3小时或失血量大于1500m1.,术中可给予第二剂；总预防用 药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时 赵堤镇卫生院2020年4月长垣市赵堤镇卫生院促进临床合理用药持续改进措施一、对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用 药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、 配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实 施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。二、处方点评工作

15、每月开展一次。每次抽查IOO张门急 诊处方，检查内容包括处方书写、使用通用名称、药品用法 用量、抗菌药物的规范使用、处方合理用药评价、处方药品 费用等，并要求各临床科室组织医务人员认真学习，总结经 验。三、每月对住院病人用药情况进行抽查，统计住院病人 抗菌药物使用率，并对限制类及特殊类用药情况进行跟踪， 查看是否有越级使用抗菌药物。四、每月对医院所有药品用药数量和金额前十位品种及 抗菌药物进行统计排名。五、落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定, 对医务人员进行合理用药知识培训与教育，制定并落实持续 质量改进措施，促进合理用药，保证患者用药安全具有重要 意义。六、医务科、药械科对不合理用

16、药、药品费用比例必须 做好干预工作。赵堤镇卫生院2020年4月长垣市赵堤镇卫生院临床用药监测评价体系为规范临床用药行为，促进合理用药，确保患者用药安 全，特制定临床用药监测评价体系。1 .医院药事管理与药物治疗学委员会负责临床用药的 监测、评价及监管。2 .定期对抗菌药物专项评价，对不合理用药情况及不 合理用药医师进行公示，并按规定进行处罚。3 .实施药品使用动态监测和超常预警制度，对每 月使用金额前的药品进行重点监测，对符合上述条件之一的 或其它可疑药品，上报药事管理与药物治疗学委员会，药事 管理与药物治疗学委员会结合疾病流行状态、科室用量走 势、按病种用量走势等进行综合分析，对于使用明显不

17、合理 的品种给予停用。5 .实施处方点评管理办法。每月对处方（医嘱） 进行点评，对不合理处方（医嘱）、超常处方（医嘱）进行 干预。对特定的药物或特定疾病的药物使用情况（如抗菌药 物等）进行专项点评，制定改进措施。6 .实施药品不良反应监测、报告制度，及时记录、报 告药品不良反应，对严重不良反应建立处理程序及应急预 案。医务科每季度对收集的药品不良反应进行因果分析、上 报药事管理与药物治疗学委员会并通报，以降低病人用药风 险。7 .制定病区（科室）备用药品管理制度，确定病区急 救、备用药品的种类和基数，医务科每月对病区（科室）备 用药品进行检查，并将结果及时反馈各临床科室。8 .严格执行退药管理

18、制度，定期对临床退药进行汇总、 整理，对原因进行分析，并将结果进行通报。19.建立药品召回制度，当发生、发现或高度怀疑药品 质量可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程 序和方法，收回药品。赵堤镇卫生院2020年4月抗菌药物处方权管理制度为了规范医师开具抗菌药物的行为，根据医疗机构药 事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用管 理办法等规定，特制定本制度。一、抗菌药物处方权分为：非限制使用级抗菌药物处方 权、限制级抗菌药物处方权和特殊使用级抗菌药物处方权。二、临床医师必须通过规范化的抗菌药物培训并考核合 格后方能获得相应抗菌药物处方权。三、临床医师职称提升后，需要获得高一级抗菌药物处

19、 方权，必须经过培训考核合格后方能获得。四、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医生可以 越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限一天使用，并在 病程记录种对使用理由、授权医师无法到位原因等做出详细 记录。五、临床医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处 方权1 .抗菌药物考核不合格的；2 .限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；3 .未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；4 .未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；5 .开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。六、临床医师抗菌药物处方权取消后，在六个月内不得 恢复其抗菌药物处方权。七、各级医师使用抗菌药物的处方权限1.具有副高级以上专业

20、技术职务任职资格的医师，可授 予特殊使用级抗菌药物处方权。6 .具有中级以及以上专业技术职务任职资格的医师，可 授予限制使用级抗菌药物处方权。7 .具有初级以及以上专业技术职务任职资格的医师， 可授予非限制使用级抗菌药物处方权。赵堤镇卫生院2020年4月抗菌药物临床应用调查和自查整改报告为了进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物 合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全， 根据抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的有关 要求，我院成立了抗菌药物临床应用专项整治活动小组并对 抗菌药物临床应用管理情况进行自查和整改，现汇报如下：一、调查情况1、抗菌药物基本情况调查（I）使用量排名前

21、十位的抗菌药物：注射用头抱米诺、 注射用头抱曲松钠（鲁抗）、头袍挫林钠、头抱西丁钠、注 射用头袍曲松钠（利君）、阿莫西林克拉维酸钾注射液、替 硝嗖注射液、注射用青霉素、注射用头抱他哽（齐鲁）、 注射用头抱哌酮舒巴坦钠。（2）使用金额排名前十位的抗菌药物：注射用头抱米 诺、注射用头抱曲松钠（利君）、阿莫西林克拉维酸钾注射 液、克林霉素注射液、注射用头抱曲松钠（鲁抗）、注射用头 抱哌酮舒巴坦钠、注射用头泡他唬（齐鲁）、注射用头抱曲松 钠（罗氏芬）、注射用阿奇霉素（0.25g）、替硝嗖注射液。（3）住院患者抗菌药物使用率62%,使用强度42DDD。（4） I类切口手术抗菌药物预防使用率96.2%。(

22、5)门诊抗菌药物处方比例25.3%,急诊抗菌药物处方 比例45%。2、抗菌药药物使用中存在以下不合理现象：(1 )抗菌药物使用率偏高,联合用药率过高。虽然我院 在相关文件精神指导下，对抗菌药物使用进行了严格控制， 目前使用率有了明显下降，但仍然达到62%左右，与目前相 关要求仍有一定差距。I类切口手术抗菌药物预防使用率达 96%以上，远远高于标准的30%以下。(2)未按照规范进行病原微生物检测，医师选用抗菌药 物时,往往具有较大的随意性和盲目性。(3)给药方式和剂量存在问题。目前我院抗菌药物给 药方式以静脉给药者比例较高为主,这说明抗菌药物给药方 式存在不合理现象。在使用剂量方面存在个别大剂量

23、、超剂 量现象。(4)抗菌药物预防用药时间较长。(5)预防用药品种选择还没有完全按照卫生部办公厅 下发的规定执行；(6)更换品种、联合用药依据不充分；(7)仍有越级使用现象。二、自查整改报告为了合理应用抗菌药物，有效地控制感染，避免菌群失 调及防止药物的毒副作用，加强抗菌药物的使用规范化,提 高医疗质量,降低药品不合理支出费用，制订了以下整改措 施：1、抗菌药物品种数量达到限定范围，做到品种结构合 理。我院原有抗菌药物30余种，种类较多，删减困难较大。 经院委会多次遴选，最后保留了疗效好、价格适中，不良反 应少，临床常用的15种抗菌药物供临床应用。2、严格落实抗菌药物分级管理制度。根据抗菌药物

24、特 点、适应症、抗菌谱，参考国家抗菌药物分级目录，制定了 我院抗菌药物分级管理目录。明确了各级医师使用权限并认 真执行。3、认真落实抗菌药物处方点评制度。我院抗菌药物临 床应用管理小组每月定期对门诊处方和病区医嘱单进行点 评，对发现的问题及时上报医务科予以通报，督促整改。对 使用量和使用金额前十位抗菌药物进行公示。4、努力规范清洁切口手术预防使用抗菌药物。科室要 按照抗菌药物临床应用指导原则，合理用抗菌药物。各 科主任认真贯彻落实我院抗菌药物专项整治活动方案，使用 抗菌药物有明确的适应症，疗程适当。逐步杜绝长期用药、 无适应症用药、联合用药的不良习惯。5、加大管理措施，加强监督考核，加大奖惩力

25、度。我 们给各科室制定药品使用比例，降低药品费用，限制抗菌药 物用量，对超比例的科室严格处罚，加大对于抗菌药物不合 理使用责任人的处理和惩罚力度。6、加强学习，持续改进。持续加强对医务人员的培训I。 应使各级临床医师和药剂科工作人员了解各种抗菌药物的 抗菌谱、作用特点、体内过程（人体内吸收、分布、代谢和第17页排泄过程）、适应证、不良反应等，以便根据上述特点，结合 患者临床特点（感染部位、病原菌种类、临床表现等）正确 选用抗菌药物。7、尽早确立感染病学诊断，常规进行细菌培养和药敏 试验。中、重度感染住院病人入院第一天或开始发生感染时 （使用抗菌药物前）即应作细菌培养和药敏试验。轻度感染住 院病

26、人、门诊病人可酌情选择进行。取材及送检方法要正确 规范。8、细菌培养和药敏试验结果出来之前，可在临床诊断 基础上预测病原体种类，进行经验治疗；试验结果报告后应 认真参考试验结果选用药物。抗生素治疗23天后如未见 效再更换其它药物。9、做好病情及用药记录。使用抗菌药物时应在病历上 记录患者感染的临床情况及抗生素应用的情况，包括用药原 因、疗效、不良反应、耐药情况等。10、掌握预防用药的适应症和用药时间。明确预防用药 的用药时间及疗程。手术预防用药一般用至术后24小时， 最迟不超过48小时。治疗感染用药通常用药至体温正常、 症状消退后72-96小时。11、掌握联合用药的指征和原则。二联用药的指征是

27、: 单一药物不能控制的和（或）混合感染；病因未明的严重感 染；需长期用药，为避免单一用药而致细菌耐药、二重感染 或毒性者。三联或四联用药的指征是:经二联用药疗效不明显 的严重或混合感染；大型或污染手术；结核等特殊疾病的联 第18页合用药按相应疾病的治疗方案进行。12、尽量避免在皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物，因易 引起耐药菌产生或变态反应。13、密切监测抗菌药物不良反应。用药前应详细询问患 者过敏史，对必须做过敏试验的药物要严格按规定进行，熟 练掌握急性过敏反应的抢救措施，慎用有较明显毒副反应抗 菌药物，执行医院药物不良反应监测制度。14、注意特殊生理、病理状态下的用药。儿童、老人、 孕妇、肝肾

28、功能减退者应慎用药物，尽量避免使用毒副作用 较大的品种，如氨基糖忒类、氯霉素、四环素等。并根据临 床情况调整用药方案，如剂量、间隔时间、疗程等15、加大对合理应用抗菌药物的宣传力度，及时对患者 和公众进行合理用药的教育，制作宣传栏，让公众真正明白 滥用抗菌药物可能导致的细菌耐药性的严重后果，使其懂得 感冒、喉痛、咳嗽等上呼吸道感染多为病毒感染，这类病应 用抗菌药物治疗不仅无效，反而会使细菌产生耐药性的机会 增加，以减少抗菌药物的不合理应用。赵堤镇卫生院2020年4月临床合理用药相关规定为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用 药的安全性、经济性、有效性，避免并减少药物的不良反应 及细菌

29、耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据中华人民 共和国药品管理法、卫生部处方管理办法、抗菌药 物临床应用指导原则等规定制定本细则。一、成立“临床合理用药监督小组”，负责全院的合理用药 监督管理工作。（一）“临床合理用药监督小组”每半年至少召开一次会 议，提出本院合理用药的目标和要求；组织对全院临床药物 使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分 析并及时提出改进措施；定期组织医务人员进行合理用药知 识宣教，切实推进全院临床合理用药。在医院质量管理委员 会的领导下，专家指导组定期开展合理检查、合理用药知识 的培训与教育，对临床合理检查、合理用药进行指导，及时 解决临床科室在合理检查、合理

30、用药方面遇到的技术问题。 临床合理用药监督小组每月分别对各科合理检查、合理用药情况进行2-3次监查。合理检查监查工作由医务科牵头，合 理用药督查工作由药剂科牵头。（二）各职能科应履行全院合理用药监督管理职责，医务科、 应经常深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存 在的问题，提出整改意见并提交“临床合理用药监督小组” 讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品和新特药品的使 用情况。（三）各临床科主任负责对本科医生合理用药的监督管理职 责，及时纠正本科室医生临床用药中存在的问题。二、医生在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药 理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合 理用药

31、方案。三、医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗 创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会审批并 签署患者执行同意书。医生制定用药方案时应根据药物作用 特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。可用可 不用的药物坚决不用，可用低档药就不用高档药，尽量减少 药物对机体功能的损害。四、处方定期评估制度建立处方定期评估制度，高费用处方、高价药品处方、高销 量增幅药物处方是临床处方综合评估的重点，每季度都要进 行合理性分析评价并对不合理处方予以公示，以防止药物滥 用。处方评估中将采取随机抽取和重点抽取两点方式，重点 第21页检查是否存在无指征滥用药物以及指征改善后应该停药而 未及时

32、停药、无针对性“大包围”式用药、违反联合用药原 则用药等情况。五、各科室掌握合理用药的基本原则（一）确定诊断，明确用药目的根据病人疾病的性质和病情严重的程度，确定当前用药所要 解决的问题，从而选择有针对性的药物和合适的剂量，制定 适当的用药方案。（二）制定详细的用药方案根据初步选定拟用药物的药效学和药动学知识，全面考虑可 能影响该药作用的一切因素，制定用药方案。（三）及时完善用药方案在执行已定用药方案的过程中，应随机观察必要的指标和实 验数据，分析判定药物的疗效和不良反应，并及时修订和完 善原定的用药方案。（四）少而精和个体化针对不同病人，因其病情不同对药物作用的敏感性不同，用 药方案应个体化

33、。六、明确合理用药的具体要求（一）抗菌药物的使用根据抗菌药物的特点、临床疗效、细 菌耐药性、不良反应等因素进行综合分析，将抗菌药物分为 三类进行分级管理，按医院抗菌药物分级管理实施细则 执行。（二）药物剂量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用， 特殊情况需超剂量使用时应有充分理由，并详细记录。处方 一般不得超过七日用药，急诊处方一般不得超过三日用药， 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长。（三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性 药品等必须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。（四）药学专业技术人员应当对处方用药进行适宜性审核。 包括下列内容：1、对规定必须做皮试的药

34、物，处方医师是否注明过敏试验 及结果的判定；2、处方用药临床诊断的相符性；3剂量、用法；4、剂型与给药途径；5、是否有重复给药现象；6、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；7、其他用药不适宜情况。七、合理检查、合理用药的管理与考核（一）各科室主任为合理检查合理用药的第一责任人。（二）合理检查合理用药督查结果纳入医疗质量考核内容， 并与科主任考核、责任意识考核挂钩。（三）每季度对督查结果进行分组讨论、汇总、确认存在的 问题，最后结果通报公布。（四）对确认存在不合理检查、用药的个人视情节轻重分别 第23页给与口头警告、通报批评、停止处方权一至三个月等处理。（五）因不合理检查、用药而导致的医

35、疗纠纷及事故等，按 相关规定处理。合理用药管理细则为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用 药的安全性、经济性、有效性，避免各减少药物的不良反应 及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据中华人民 共和国药品管理法、卫生部处方管理办法、抗菌药 物临床应用指导原则等规定制定本细则。1.严格执行中华人民共和国药品管理法、卫生部处方 管理办法、抗菌药物临床应用指导原则的规定。2 .医师应根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗范围、药品 适应性、不良反应和注意事项等开具处方。3 .处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期，由开具处 方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过三天。4,开具麻醉药品、

36、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品 的处方必须严格遵守有关法律法规和规章的规定。5 .处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日 第24页用药；对于某些慢性病、老年病、肝病，处方用量不超过一 个月用量。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌 药物临床合理应用管理规定。6 .每一病人的辅助用药，口服中成药原则上不得超过两种， 注射用中成药原则上控制一种。7,使用二三级抗菌药物，在病程记录中为说明使用指征，选 择依据，缺相应级别医师亲笔签名，每发现一例扣相应医师 奖金50元。8.药师有权监督医师科学用药、合理用药。不合理用药干预措施（一）各科室主任为合理检查合理用药的第一责任人。（二

37、）合理检查合理用药督查结果纳入医疗质量考核内容， 并与科主任考核、责任意识考核挂钩。（三）每季度对督查结果进行分组讨论、汇总、确认存在的 问题，最后结果通报公布。（四）对确认存在不合理检查、用药的个人视情节轻重分别 给与口头警告、通报批评、停止处方权一至三个月等处理。（五）因不合理检查、用药而导致的医疗纠纷及事故等，按 相关规定处理。药物动态监测制度一、运用微机网络动态监控临床科室药品使用，每季度一次 汇总分析，由药剂部门及时将结果上报医院质量管理部门。 二、每月对门诊处方进行统计分析、研究用药合理性，对用 第25页药不合理的科室、医师上报医务科，由医务科发出预警通知, 并视情节轻重给予相应处

38、罚。三、药剂科对医院每季度药品使用总金额排名前10位的药 品，进行排序统计，有临床药师进行用药分析，重点实施监 控。合理用药咨询制度为更好地向患者、医师、护士和公众提供优质药学服务、解 答药学疑问、提供合理用药信息，特制定本制度。1、用药咨询是应用药事所掌握的药学知识和药品信息，包 括药理学、药动学、药品不良反应、安全信息等，承接公众 对药物治疗和合理用药的咨询服务。2、药师应针对不用咨询对象，从不同角度有侧重的向其提 供合理药物信息；对特殊人群应提示其用药过程中须注意的 问题。3、答询内容应可靠可信，应有据可查。4、对不能确切回答的问题，不要冒失的回答，应积极寻求 答案，在进行恰当的回答。5

39、、建立咨询记录。处方点评制度一、医务科负责全院处方点评工作，具体点评工作按医院 处方点评管理办法规定。二、处方点评工作人员负责处方的收集、审核，按照国家相 第26页关的法律、法规、规章制度，进行处方点评。三、对存在的较大安全问题，及时上报科里，同时上报医院, 采取必要的处理措施。四、对突出的药物不良反应，则迅速采取措施，停止其药品 的使用。五、医务科定期向全院公布处方点评结果。医院处方点评办法为切实加强处方管理，建立和完善医院处方评价制度，提高 处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全， 根据卫生部处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原 则等有关规定，制定本制度。一、点评内容根据临床诊

40、疗范围、药物治疗原则、处方管理以及上级卫生 行政部门对药品使用管理的要求，将下列内容列入处方评价 范围：1、处方药品用量。处方一般不得超过7日用量；急诊处方 一般不得超过3日用药；对于某些慢性病、老年病、肝病， 处方用量不超过一个月用量。2、抗菌素的规范使用。对照卫生部抗菌药物临床应用指导 原则和有关管理规范的规定，对合理、规范使用抗菌素作出 评价。3、高价位药品用法用量。对照患者的临床诊断，对价格按 贵的药品使用的合理性进行分析评价。第27页4、处方药品费用。重点对大处方进行合理性分析评价。5、处方药品名称。处方药品名称必须用中文、通用名称书 写。6、特殊药品的规范使用。对照麻醉药品、精神药

41、品和临床 应用指导原则和有关管理规范的规定，对合理、规范使用麻 醉药品、精神药品作出评价。二、评价方法由处方点评工作小组填写处方点评表，对处方统计、分析、 总结，并将结果上报药事管理委员会，组织专家对临床科室 的处方用药的合理性进行定期或不定期的检查和评价。三、处方评价标准医务人员所开具的处方凡存在下列问题之一者，为不合格处 方：（一）处方项目填写1、前记中“费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病 历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期、住址” 等项目有缺项。麻醉药品、第一类精神药品处方前记除以上 必须栏目外，必须的“患者身份证明编号，代办人姓名、性 别、年龄、身份证明编号”等有缺项。

42、2、后记中“医师签名以及审核、调配、核对、发药的药学 专业技术人员签名”等栏目有缺项。3、处方用纸颜色不符合处方管理办法。（二）处方书写1、医师未签全名，或只有专用签章没有签名。2、处方后记审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员 签名，或调剂、复核非双人签名。3、儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄。4、用不规范的药品中文名称。5、药品用非通用名称。6、药品剂量、单位书写不正确。7、需进行皮试的，处方上未注明。8、开具处方后的空白处未划斜线。9、字迹难以辨认或修改处缺签名及注明修改日期，或缺其中之一者。10、其他项目书写有缺项。（三）合理用药1、无正当理由大处方；2、无正当理由使用高价药；3、药品

43、的适应症与临床主要诊断不符合的；4、根据患者点药开方，而非治疗需要的；5、药品间有配伍禁忌；6、单张处方超过五种药品；7、药品超剂量使用未注明原因；8、存在重复用药现象；9、麻醉药品、精神药品使用不符合规定要求的；（四）其它1、非本医院注册医师开具的处方；2、药房无医师签名式样及专用签章备案，或医师的签名和 专用签章与药房留样备查的式样不一致的处方。四、考核与奖惩（一）医院把处方的合理性纳入医师及其他科室的医疗质量 考核范畴，医务科、对全院的处方质控，把处方的合理性与 奖金发放、评先评优结合起来，做到奖罚分明。（二）对不合格处方书写医师，按其违规程度等根据处方 管理办法给予批评、限期整改、暂停

44、处方权等相应处理； 对违反麻醉药品、精神药品使用规定的，依照执业医师法 第37条和麻醉药品和精神药品管理条例等有关规定给 予处罚。临床合理用药管理制度一、医师和药师在药物临床应用时需遵循安全、有效、经济 的指导原则。二、在药事管理小组领导下，药学、医疗、等部门根据各自 职责，负责对本科室临床合理用药进行监督、管理、培训。 三、临床用药需根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书、 疾病治疗指南合理施治，原则上在本院基本用药目录范 围内用药。四、建立抗菌药物、血液制品，麻醉及一类精神药品、高价 位药品使用管理规定。五、建立临床用药动态监测和超常预警管理机制，医疗科室 第30页应定期评估临床用药的合理

45、性并与员工绩效考核挂钩。六、医院建立处方点评制度，医务科负责抗菌药物合理使用 的监督，填写处方评价表。临床用药动态监控和超常预警制度为加强我院的药品临床使用管理，建立规范临床用药 机制，提高临床合理用药水平，节约药品资源，根据卫生部 处方管理办法抗菌药物临床应用管理办法等文件要 求，结合我院实际，特制定我院临床用药动态监控和超常预 警制度。一、药学部指定专人负责药品使用动态监测分析，发现药品 超常使用情况后，立即启动预警机制并密切进行监测；情况 严重的，上报药事管理与药物治疗学委员会讨论处理。二、药学部每月（季度）对药品使用情况进行统计，统计结 果在院内网进行公示：1 .每月公示临床科室药品使

46、用比例、国家基本药物使用比例 等情况。2 .每月公示全院使用金额排序前10位的药品及相对应药品 用量排序前10位的医师情况。3 .每月公示全院使用金额排序前10位的抗菌药物及相对应 药品用量排序前10位的医师情况。第31页4 .每月公示全院和科室抗菌药物使用率、使用强度等排序 情况。5 .每月公示全院临床使用药品波动幅度超过30%的品种。 三、医院对以下药品进行重点监测：1.每月使用量前3位的药品。2,连续三个月用量前10位的药品。3 .每月使用金额排序进入前10位中的辅助用药、中成药、 抗菌药物。4,频繁超适应证、超剂量使用等不合理突出的药品。5 .临床使用药品波动幅度超过30%的品种。6

47、.发生严重不良反应的药品。四、对超常药品预警机制1.警告。药品使用量较大、增长速度过快有可疑促销行为的 品种，医院对药品配送企业或生产企业进行警告。2 .减量采购。对每月药品使用金额排位前3位的品种、使 用量增幅达30%以上的品种实行减量采购，减少量为上月采 购量的30%,减量时间不低于6个月。3 .限量采购。每月使用金额排序前10位中的辅助用药、中 成药、抗菌药物、连续三个月用量前10位的药品。以上情 况由药学部监督报医务科及药事管理与药物治疗学委员会， 给予临床限量采购，每个品种采购金额不超过5万元，限量 采购时间不低于一年。4 .暂停使用。频繁超适应证、超剂量使用等不合理突出的 第32页药品；由药学部监督报医务科及药事管理与药物治疗学委员 会，分析认为不合理情况后给予暂停3个月使用。5,终止合同。配送企业对药品使用有不合法的促销行为，药 品有发生严重的不良反应情况等其它特殊情况，医院对配送 企业给予终止药品购销合同。6 .处方点评。药学部以抽查的方式，对处方金额大于200 元的