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1、简阳市市政基础设施工程质量安全监督备案表监督备案号JYZAJ201一号工程名称建设单位（盖章）监督单位：简阳市建设工程质量安全监督站（盖章）联系人：联系电话：备案日期年月日本监督备案表一式三份：建设单位、施工单位、质安站各一份建设工程质量、安全监督报监依据为确保建设工程质量，保证施工安全，根据中华人民共和国建筑法、安全生产法、国务院建设工程质量管理条例、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、四川省建筑管理条例、成都市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督管理规定和成都市房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理实施细则，建设单位、施工单位和监理单位应当持有关手续到简阳市建设工程质量安全监督
2、站办理建设工程质量、安全监督备案手续。工程当前状态1、未开工口未监督口2、已开工,I且监督口未监督未鉴定口3、已完工Y未监督己鉴定口J且监督口报监应呈报资料规划前置条件工程规划许可证（审核原件，收复印件）建筑业管理相关资料施工图审查备案（审核原件，收复印件）中标通知书或施工合同（审核原件，收复印件）住建局规定的提前介入管理文件（若符合提前介入条件，到建管科办理审批手续后，交原件）工程质量施工安全相关资料施工图（光盘）、图审报告及审查意见回复（收原件）地质勘察报告（收原件）监理规划、监理实施细则和监理合同（收原件）施工单位现场管理人员任命文件（收原件）及组织机构施工组织设计及经审批的专项施工方案
3、（收原件）工程概况工程名称工程地址工程类别建筑总面积e2m投资性质工程造价万元计划开竣工日期勘察文件施工图设计文件施工图设计文件审查机构施工图设计文件审查备案号见证取样送检人建设规模主桥梁长m,最大跨径m；道路总长m,宽m；下穿隧道长m,净空m；管廊总长m,净空m；排水主管道（沟渠）总长m,管径（净空）m；电力通道长m,净空m；给水管道长m；管径mo以下内容需根据施工图审查机构审查通过的设计文件和勘察文件在所选项目打，凡属“其它”的项目，需填写具体的内容。工程基本情况桥梁地基类型天然地基处理地基基础形式桩基础承台基础扩大基础其它桩基础灌注桩其它F部结构现浇混凝土结构装配式混凝土结构钢结构上部结
4、构现浇混凝土结构工程基本情况工程基本情装配式混凝土结构钢结构隧道地基类型天然地基处理地基结构形式现浇混凝土结构装配式混凝土结构道路路基类型天然地基处理地基路面结构沥青混凝料路面水泥混凝土路面铺砌路面排水地基类型天然地基处理地基基础形式砂石基础混凝土基础结构形式现浇混凝土结构装配式混凝土结构管廊地基类型天然地基处理地基结构形式现浇混凝土结构装配式混凝土结构电力通道地基类型天然地基处理地基结构形式现浇混凝土结构装配式混凝土结构给水地基类型天然地基处理地基基础形式砂石基础混凝土基础管材形式混凝土管金属管新技术、新工艺、况新材料采用情况其他需要说明的情况备注：五方主体及其项目负责人基本信息表建设单位资
5、质等级项目负责人身份证号联系电话勘察单位资质等级项目负责人执业资格证书号联系电话设计单位资质等级项目负责人执业资格证书号联系电话施工总承包单位资质等级项目经理执业资格证书号安考证号联系电话安全工程师执业资格证书号安考证号联系电话安全员安考证号联系电话安全员安考证号联系电话安全员安考证号联系电话主要分包单位1资质等级项目经理执业资格证书号安考证号联系电话安全员安考证号联系电话主要分包单位2资质等级项目经理执业资格证书号安考证号联系电话安全员安考证号联系电话监理单位资质等级总监理工程师注册证书号联系电话廉洁施工承诺书我单位在承建本工程建设过程中，为深入贯彻落实中央八项规定精神，把党风廉政建设和反腐
6、败工作落到实处，坚决杜绝收受红包礼金等行业不正之风，营造风清气正的政务服务环境，促进我市建设系统政风行风的根本好转，保证工程质量安全。为此承诺做到：1、不向监督检查人员赠送加班费、交通费、误餐补贴等各种形式的“红包”、“礼金”；不赠送有价证券、支付凭证和贵重物品。2、不接受监督检查人员推荐或介绍的工程材料、施工班组等。3、不邀请监督检查人员到我方兼职或进行有偿咨询服务。4、不擅自要求监督检查人员在工程未统一登记和派遣的情况下，私自到施工现场对建设工程质量进行监督检查。5、不邀请监督检查人员参加宴请和组织麻将、纸牌等娱乐活动。对于没有履行上述承诺的，愿承担相关法律、法规、规章的处罚。建设单位（盖
7、章）：项目负责人（签字）：施工总承包单位（盖章）：施工项目经理（签字）：监理单位（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日勘察项目负责人质量终身责任及安全责任承诺书我系委托单位的法定代表人，现授权我单位（执业资格证书号：身份证号：）作为我单位在本工程项目质量安全管理工作全权负责人（即项目负责人），对该项目的建设实施组织管理。我单位项目负责人将依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法承担工程设计使用年限内的质量终身责任及勘察过程中相应的安全责任。现郑重承诺：1、严格执行工程勘察标准；2、在勘察过程中及时整理、核对工程勘察工作的原始记录，对勘察成果资料负责；3、确保向业主提供的勘察文件真实、准确
8、，符合国家规定的勘察文件编制深度要求;4、履行相关工程质量检查、验收及事故处理等职责；5、勘察时对现场安全负责；6、履行其他法律法规规定的职责。授权单位（盖章）：法定代表人（签字）：项目负责人（签字）：年月日设计单位项目负责人质量终身责任及安全责任承诺书我系委托单位的法定代表人，现授权我单位（执业资格证书号：身份证号：）作为我单位在本工程项目质量安全管理工作全权负责人（即项目负责人），对该项目的建设实施组织管理。我单位项目负责人将依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法承担工程设计使用年限内的质量终身责任及施工过程中相应的安全责任。现郑重承诺：1、严格按照经施工图审查机构审查合格的工程勘
9、察报告进行施工图设计;2、施工图设计严格执行工程建设规范、标准；严格按照相关规定进行设计变更；3、严格执行施工图设计文件审查制度；4、按规定向相关单位提供合法有效的施工图纸，向施工单位和监理单位做好设计交底，积极做好设计后续服务；5、设计单位应考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范安全事故提出指导意见；6、设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生；7、设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，提供的设计文件应当真实、准确、满足建设工程安全生产需要；8、采用新结构、新材料、新工艺的
10、建设和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计时提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施和建议；9、履行相关工程质量检查、验收及事故处理等职责；10、履行其他法律法规规定的职责。授权单位（盖章）：法定代表人（签字）：项目负责人（签字）：年月日施工总承包单位项目经理质量终身责任及安全责任承诺书我系委托单位的法定代表人，现授权我单位（执业资格证书号：身份证号：）作为我单位在本工程项目质量安全管理工作全权负责人（即项目负责人），对该项目的建设实施组织管理。我单位项目负责人将依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法承担工程设计使用年限内的质量终身责任及施工过程中相应的安全责任。现郑重承诺：
11、1、在取得施工许可证后进行施工；2、严格执行施工规范及标准；3、严格按规定配备项目部关键岗位人员，并确保所有人员到岗履职；4、严格按照经施工图审查机构审查合格的工程设计文件及合同约定的质量标准精心组织施工；5、施工中采用合格的建筑材料、建筑构配件和设备等，并严格按规定执行见证取样制度；6、建立、健全质量检查、验收制度，严格工序管理，做好隐蔽工程质量的检查和记录；7、对施工中出现的质量问题，及时进行整改。严格依法依规履行义务；8、履行相关工程质量检查、验收及事故处理等职责；9、落实安全生产责任制和各项安全生产规章制度、操作规程，建立健全工程项目的安全保证体系；10、建立符合要求的安全管理机构，配
12、备足够的专职安全管理人员；项目负责人、专职安全生产管理人员应经住房城乡建设行政主管部门安全生产考核合格，持证上岗；特种作业人员持证上岗；11、按经审核批准的施工组织设计或专项施工方案组织施工；12、制定危险性较大的分部分项工程安全监控办法；13、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案应按相关规定经专家论证、审批；14、根据建设工程施工的特点、范围，对施工现场易发生重大事故的部位、环节进行监控，制定施工现场生产安全事故应急救援预案，建立应急救援组织或者配备应急救援人员，配备救援器材、设备，并定期组织演练。发生生产安全事故后，及时、如实向住房城乡建设行政主管部门或者其他有关部门报告，并
13、应采取措施防止事故扩大，保护事故现场。需要移动现场物品时，应当做出标记和书面记录，妥善保管有关证物；15、组织施工现场开展安全生产活动，按规定对在建工程进行定期和专项安全检查;16、对从业人员进行安全生产教育和培训，向施工作业班组、作业人员进行安全技术交底，向作业人员提供安全防护用具和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害；17、对因施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等，采取专项防护措施;18、按照规定组织有关单位对施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施进行验收，并在验收合格后，向住房城乡建设行政主管部门登记；19、制定生产安全事故隐患排查治理制度，
14、采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；20、依据法律法规和标准规范对施工现场实体安全防护和文明施工进行检查，及时发现和消除安全隐患；21、建设工程实行总承包的，由总承包单位负责对施工现场统一管理，分包单位负责分包范围内的施工安全管理，并服从总包单位的管理。授权单位（盖章）：法定代表人（签字）：项目负责人（签字）：年月日总监理工程师质量终身责任及安全责任承诺书我系委托单位的法定代表人，现授权我单位（执业资格证书号：身份证号：）作为我单位在本工程项目质量安全管理工作全权负责人（即项目负责人），对该项目的建设实施组织管理。我单位项目负责人将依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法承担工程
15、设计使用年限内的质量终身责任及施工过程中相应的安全责任。现郑重承诺：1、严格执行工程监理规范；2、严格按工程进度及监理工作情况配备人员，并确保所有人员到岗履职；3、严格依照法律、法规以及有关技术标准、经施工图审查机构审查合格的设计文件和监理合同对工程实施监理;4、发现施工过程存在安全隐患或有违法违规和违反工程建设强制性标准的行为，及时签发监理通知书，要求施工单位整改，并认真对整改的结果进行复查，情况严重时，及时签发工程停工令，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或不停工的，及时向监督机构和有关主管部门报告；5、严格依法依规履行相关工程质量检查、验收及调查、处理事故等监理责任；6、将安全生产纳入
16、监理的范围，在监理规划和监理细则中明确工程建设安全监理的目标、任务和实施意见，配备与工程规模相适应并具备安全管理知识和能力的安全监理人员；7、审查施工组织设计、专项施工方案，总、分包单位资质和安全生产许可证，各类人员资格和施工单位安全保证体系等；8、对危险性较大分部分项工程的专项施工方案实施情况进行现场监理，及时发现并督促施工单位消除安全隐患；9、参与施工机械、安全设施的验收，督促施工单位对施工现场进行安全检查，及时消除隐患；10、履行其他法律法规规定的职责。授权单位（盖章）：法定代表人（签字）：项目负责人（签字）：年月日建设单位项目负责人质量终身责任和安全责任承诺书我系委托单位的法定代表人，
17、现授权我单位（执业资格证书号：身份证号：）作为我单位在本工程项目质量安全管理工作全权负责人（即项目负责人），对该项目的建设实施组织管理。我单位项目负责人将依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法承担工程设计使用年限内的质量终身责任及施工过程中相应的安全责任。现郑重承诺：1、工程建设坚持先勘察、后设计、再施工的原则。向勘察、设计、施工、监理、检测和施工图审查等单位提供真实、准确、齐全的建设项目相关原始材料；2、依法对工程质量负总责，不任意压缩合理设计周期和施工工期；3、及时办理项目施工图审查和备案、质量安全监督等手续，取得施工许可证后方开工建设；4、不明示或暗示勘察、设计、施工、检测等单位
18、违反工程建设强制性标准或使用不合格的建筑材料、建筑配件和设备，随意降低工程质量；5、按规定组织竣工验收，并办理竣工备案手续；6、对施工中出现的质量问题，及时组织整改；严格依法依规履行义务；7、履行相关工程质量检查、验收及事故处理等职责；8、与施工总承包单位签订安全生产协议；建设单位直接发包的专业工程，建设单位、专业承包单位要与施工总承包单位签订施工现场统一管理协议，明确各方的责任、权利、义务；9、在建设工程施工招标文件中将安全文明施工费作为不可竞争费用单列，并严格按照规定及时、足额拨付；10、定期牵头组织相关单位开展安全文明施工检查，及时督促、组织相关单位消除安全隐患；11、向施工单位提供真实
19、、准确的施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，毗邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料；因工程施工对毗邻的建（构）筑物、道路、桥梁、隧道、重要设施、地下管线等造成安全隐患的，组织相关单位采取有效措施，确保人员安全，并及时委托专业检测机构或鉴定机构对受损的建（构）筑物、道路、重要设施、地下管线等进行安全性鉴定，排除安全隐患；12、不压缩合同约定的工期，不强行指令施工单位购买或使用不合格的安全防护用具及机械设备；13、履行其他法律法规规定的职责。授权单位（盖章）：法定代表人（签字）：项目负责人（签字）：危险性较大的分部分项工程申报清单一、
20、危险性较大的分部分项工程清单及安全管理措施（方案）如涉及请在括号里打J（一）基坑工程()L开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。()2.开挖深度虽未超过3m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。()（二）模板工程及支撑体系()1.各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。()2.混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上，或搭设跨度IOm及以上，或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）IOkN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）15kNm及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对
21、独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。()3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。()（三）起重吊装及起重机械安装拆卸工程()1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在IOkN及以上的起重吊装工程。()2.采用起重机械进行安装的工程。()3.起重机械安装和拆卸工程。()（四）脚手架工程().搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）。()2.附着式升降脚手架工程。()3.悬挑式脚手架工程。()4.高处作业吊篮。()5.卸料平台、操作平台工程。()6.异型脚手架工程。()（五）拆除工程()1.可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工
22、程。()（六）暗挖工程()1.采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。()（七）其它()L建筑幕墙安装工程。()2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。()3.人工挖孔桩工程。()4.水下作业工程。()5.装配式建筑混凝土预制构件安装工程。()6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。()二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单及安全管理措施（方案）如涉及请在括号里打J（一）深基坑工程()L开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。()（二）模板工程及支撑体系()L各类工具式模板工程：包括滑模、爬模
23、、飞模、隧道模等工程。()2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上，或搭设跨度18m及以上，或施工总荷载（设计值）15kNm2及以上，或集中线荷载（设计值）20kNm及以上。()3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN及以上。()（三）起重吊装及起重机械安装拆卸工程()L采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在IoOkN及以上的起重吊装工程。()2.起重量30OkN及以上，或搭设总高度200m及以上，或搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程。()（四）脚手架工程()1.搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。()2.提升高度在15Om及以上的
24、附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程。()3.分段架体搭设高度20m及以上的悬挑式脚手架工程。()（五）拆除工程()L码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘()扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。2.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程。()（六）暗挖工程()L采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。()（七）其它()1.施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。()2.跨度36m及以上的钢结构安装工程，或跨度60m及以上的网架和索膜结构安装工程。()3.开挖深度16m及以上的人工挖孔桩工程。()4.水下作业工
25、程。()5.重量IOOOkN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺。()6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。()其他情况请附表书面说明在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺将督促施工单位、监理单位按照住建部第37号令要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。建设单位（盖章）施工现场周边环境安全评估表序号评估项目评估情况结论及相应措施1毗邻高压线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工
26、现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围档是否牢固可靠6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9其他可能造成严重后果的危险源参加安全评估人员签字技术负责人签字：现场总监签字：现场负责人签字：注册建造师签字：施工单位（章）监理单位（章）建设单位（章）年月日年月B年月日注：本表内容如填写不下应另附页。承诺书简阳市建设工程质量安全监督站：为保障建设工程质量和施工安全，我单位保证将依法开展“”工程建设施工活动，并郑重承诺：一、项目具备以下条件后，方可动工：施工现场符合安全生产条件。二、取得质量安全监督备案表后30日内按规定完成以下手续：（一）检测合同及检测方案；（二）建筑工程管理人员名单实名登记；（三）视频监控系统安装。三、本质量安全监督备案表所填我单位信息真实、准确，无伪造、捏造情况。如违反以上承诺，我们自愿承担包括失信惩戒、行政处罚等方式在内的相应法律责任及其他一切后果，并按相关规定进行整改。建设单位：（公章）法定代表人（签章）:联系电话：（委托代理人）监理单位：（公章）法定代表人（签章）:联系电话：（委托代理人）施工单位：（公章）法定代表人（签章）:联系电话：（委托代理人）
