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1、高血压患者健康管理之合理用药指导,高血压“三率”的变化,知晓率：有高血压，是否知道；（有一半人实际上是高血压但不知道，直到卒中等并发症）治疗率：知道有高血压是否去治疗；（多数患者处于无管理状态）控制率：知道有高血压并治疗了，是否达标,防治任务艰巨,高血压分类,沙湾区基本公共卫生服务项目系列培训,高血压分层,沙湾区基本公共卫生服务项目系列培训,何谓降压药物的合理应用,规范化治疗（符合指南）1）循证医学2）专家共识个体化药物治疗策略1）高血压具有高度的异质性2）降压药物不同的药理机制3）高血压患者伴发或并发不同的临床情况,沙湾区基本公共卫生服务项目系列培训,一线药物类别,噻嗪类利尿剂（D）钙离子拮
2、抗剂（CCB）-受体阻断剂（B）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,沙湾区基本公共卫生服务项目系列培训,（一）利尿剂,机制：排钠利水，降低高血容量负荷，降低外周血管阻力 增强其它降压药物的降压效应，减少代偿性钠水潴留。噻嗪类利尿剂：噻嗪型：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）噻嗪样：吲哒帕胺（寿比山）新型利尿剂 氯噻酮袢利尿剂：呋塞米（速尿）、托拉塞米保钾利尿剂：阿米洛利 氨苯碟定 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯（安体舒通）：顽固性高血压（保钾）（25-50mg/d）,沙湾区基本公共卫生服务项目系列培训,噻嗪类利尿剂的优势,ISH、老年人（低肾素性和盐敏感性高血压）心衰难治性高血压的
3、基础用药之一加强其它降压药效果（联合用药）,利尿剂禁忌,禁忌症：痛风（噻嗪类）肾衰竭 高钾血症（保钾利尿药）慎用：高尿酸血症 肾功不全 妊娠晚期 低钾血症（排钾利尿药）注意：避免单独、大剂量应用 代谢综合征、糖耐量异常、男性乳房发育,（二）钙通道阻滞剂,机制 阻滞血管平滑肌细胞上的钙离子通道（内流）（二氢吡啶类）-引起血管扩张-外周阻力下降 抑制心肌收缩功能、传导功能（非二氢吡啶类）,发挥降压作用,（二）钙通道阻滞剂,二氢吡啶类（D-CCB）-第一代：硝苯地平平片-第二代：非洛地平缓释片、硝苯地平控释片 尼群地平、尼莫地平、尼卡地平 贝尼地平-第三代：氨氯地平、拉西地平非二氢吡啶类（影响RAS
4、S较小，原醛筛查）维拉帕米（缓释异搏定）地尔硫卓,二氢吡啶类CCB的适应症,ISH、老年人（低肾素性和盐敏感性高血压）心绞痛颈动脉/冠状动脉粥样硬化妊娠慢性肾病？清晨高血压常见不良反应：心跳加快、面部潮红 脚踝水肿 牙龈增生,禁忌症,二氢吡啶类CCB 无绝对禁忌症 相对禁忌症：快速心率失常（如房颤）急性心衰非二氢吡啶类CCB 绝对禁忌症：2-3 度房室传导阻滞（AVB）心力衰竭 避免非二氢吡啶类CCB与受体阻滞剂合用,（三）受体阻滞剂,机制减慢心率+抑制心肌收缩力 降低心输出量降低外周阻力阻断肾小球旁细胞受体，抑制肾素释放阻滞突触前膜上的受体 减少去甲肾上腺素的释放减弱运动或应激时儿茶酚胺的增
5、压作用中枢神经系统作用 减少交感输出,（三）受体阻滞剂,非选择性-阿替洛尔：中效 水溶性，高选择性 有ISA-普萘洛尔：脂溶性 非选择性 无ISA选择性-美托洛尔：脂溶性，高选择性（20:1），无ISA-比索洛尔：水、脂溶性，高选择性（75:1），无ISA-兼有受体拮抗：卡维地洛 拉贝洛尔 阿尔玛尔主要差异-心脏选择性（1）-脂溶性-内在拟交感活性（ISA）：心率加速，心输出量增加,受体阻滞剂的适应症,高血压合并：快速心律失常 冠心病（心绞痛、心肌梗死后）慢性心力衰竭 交感神经活性增高（如焦虑、紧张、心率快）围手术期高血压 高循环动力状态（如甲亢）注意：临床应选用无内在拟交感活性、1受体选择性
6、较高或兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂（拉贝洛尔、卡维地洛、阿尔玛尔）阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他受 体阻滞剂,受体阻滞剂的禁忌症,禁忌症：哮喘、HF合并显著水钠潴留 2度2型以上AVB(可在起搏情况下使用）相对禁忌：外周动脉疾病 慢阻肺 运动员和体力活动较多患者 糖耐量异常、代谢综合征 反复低血糖发作的糖尿病患者 注意：撤药综合征：整个撤药过程至少2周，每2-3日剂 量减半，停药前最后的剂量至少给4d 嗜铬细胞瘤 不作为年龄60岁老年高血压患者的首选药。,（四）ACEI或ARB,机制 ACEI:抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用 ARB:阻断血管紧张素 1 型受体
7、发挥降压作用 RAAS系统 肾素 血管紧张素 醛固酮,ACEI,酶,受体,ARB,小动脉收缩,血管紧张素,ACEI或ARB的优势人群,心肌梗死心衰左室功能不全左室肥厚糖尿病肾病/蛋白尿/微量蛋白尿代谢综合征颈动脉粥样硬化房颤预防ACEI咳嗽,禁忌症,绝对禁忌症：妊娠（胎儿生长迟缓，羊水过少或新生儿肾衰，胎儿畸形）血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄肾功不全（血肌酐260umol/L）注意：如果患者血清肌酐短期升高到基础值的30%以上，要慎用或停用。,高血压非一线降压药物,受体阻滞剂：多沙唑嗪、特拉唑嗪中枢性降压药：可乐定、利血平直接血管扩张剂：肼苯哒嗪、硝酸酯类盐皮质激素受体阻断剂：螺内酯、依
8、普利酮我国传统固定复方制剂复方利血平降压0号珍菊降压片,（五）受体阻滞剂,1受体阻滞剂 哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪 酚苄明中枢作用药物 可乐定特点：改善糖脂代谢 前列腺增生（缺乏循证，用于顽固性高血压的联合用药，肾上腺髓质病变）不良反应：体位性低血压（首剂效应）,（六）降压药物的选择,（六）降压药物的选择,选择单药或联合降压治疗流程,联合用药的,好处,（七）高血压用药处方病例,（八）高血压的治疗归纳,药物治疗原则 采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或联合用药，争取3个月内血压达标。为了有效防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定在目标范围内，积极推荐使用长效药物（每天服
9、药1次，药效持续24小时），若使用中效或短效药物，每天需服药23次。为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机制降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。,（八）高血压的治疗归纳,治疗方案 血压水平160/100mmHg,或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗。血压水平160/100 mmHg,或高危患者初始用小剂量两种药物联合治疗。治疗中血压未达标的，可增加原用药剂量，或用小剂量其它种类降压药。初始小剂量是指常规剂量的1/41/2。,降压药物的一般用法、维持与调整 尽量
10、选用长效降压药，服用方便，依从性好，有利于稳定控制血压。血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随便调换药物。血压控制不良或不稳定者，一般原药加至靶剂量，或加另一种药物，尽量使用长效药物，以提高血压控制率。出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量，若有明显不良反应的，则应停用原药，换用其它种类的降压药：如治疗中出现痛风者，停用噻嗪类利药；心率50次/分钟者，停用受体阻滞剂；不能耐受的干咳，停用ACEI。如出现低血压或伴有明显头晕者，可减量或暂停用药，并密切监测血压变化，待血压恢复后，用小剂量开始继续药物治疗，长期随访中不得随意中断治疗，因长期血压不稳定，可造成靶器官损害。对于12级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期，可根据血压情况适度调整药物治疗方案。,高血压的相关治疗 高血压伴高胆固醇血症（他汀类调脂治疗）冠心病（阿司匹林抗血小板治疗）脑血管病（阿司匹林抗血小板治疗）糖尿病（合理使用降糖药物）,
