高血压药物处理(心外科).ppt

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1、高血压药物治疗,降压药物选用的原则常用的降压药物高血压急症,吸烟；男性55岁，女性 65岁；糖耐量受损或空腹血压受损；血脂异常；腹型肥胖（男90cm，女性85cm）；血同性半胱氨酸升高（10umol/L）,至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 对糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 对老年人SBP 140mmHg有时甚为困难 仍然强调严格控制血压 家庭自测或动态血压：SBP：5-15mmHg DBP：5-10mmHg,降压治疗的目标,ESH/ESC 指南,非药物治疗生活方式改变,目的：降低血压；纠正其它危险因素；控制已存在的临床疾病状态所有血

2、压水平处于正常高值以上的患者，不论是否接受药物治疗，均应采纳生活方式改变戒烟减少酒精摄入：男 20-30g乙醇/天，女10-20g乙醇/天减轻体重体力运动：步行、慢跑或游泳30-45分钟，每周3-4次限制钠盐摄入：10.5g减至4.7-5.8g，血压降低4-6mmHg鼓励食用水果、蔬菜、鱼，减少饱和脂肪和胆固醇的摄入,ESH/ESC 指南,抗高血压药物治疗的策略,药物治疗原则：一般数周内逐步达到降压目标值多数患者需要联合二种以上抗高血压药物起始是否需联合治疗取决于基线血压水平合并糖尿病的患者通常需要三种以上药物联合低剂量的单药治疗或二种药物联合治疗均可作为抗高血压治疗的起始如果数周内不能达到降

3、压目标值，则可增加剂量或再增加联合治疗的药物品种选用长时作用药物或每日一次24小时有效的制剂特别注意药物不良事件依从性差的重要原因,ESH/ESC 指南,选用抗高血压物的原则,从低剂量开始。如果低剂量反应较好但未达目标血压，适当增加该药物的剂量。合理的联合用药。加用小剂量的第二种抗高血压药物，而不是加大第一种药物的剂量。目的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。,选用抗高血压物的原则,可换用另一类型药物 如果一个药物的疗效反应不佳，或是耐受性差，可换用另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物。使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物。优点：提高患者治疗的顺从性，更平衡地

4、控制血压，将血压的波动减少到最低程度，并有可能地保护靶器官，减少发生心血管疾病事件的危险性。,2010年版中国高血压指南,基础用药？,单一药物治疗 vs 联合药物治疗,单一药物治疗起始优点：找到最适合患者的药物（治疗反应和耐受性最好）缺点：费时费力，依从性差联合药物治疗起始优点：不同作用机制的药物联合能更有效控制血压和并发症 二种低剂量的药物联合能更大程度上避免副作用 低剂量固定复方制剂应用广泛，可使依从性达到最佳缺点：可能使用不必要的药物,ESH/ESC 指南,未经治疗时的血压水平是否存在其它危险因素和靶器官损害,低剂量单一药物,低剂量联合药物,全剂量原用药物,低剂量转换其它药物,2或3种药

5、物联合,全剂量原用药物,未达到目标血压,未达到目标血压,全剂量原用联合药物,低剂量加第三种药物,有效剂量3种药物联合,ESH/ESC 指南,随访和监测,患者应复诊随访，调整剂量，直至达到目标血压II期高血压患者或存在合并疾病的患者应该密切随访每年监测血清钾和肌酐12 次.达到血压目标值并稳定后，每 3 6 个月随访一次存在合并症如心力衰竭，关联疾病如糖尿病，以及需要实验室检查时，随访间隔应缩短,JNC 7,抗高血压药物的选择,抗高血压治疗的获益主要取决于血压降低本身,并非所用的降压药物但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处ARB脑卒中(LIIFE 研究)利尿剂/ARB 心力衰

6、竭ARB/ACE抑制剂肾功能恶化(RENAAL 研究)ARB左心室肥厚(LIIFE 研究)钙拮抗剂颈动脉粥样硬化,JNC 7 和 ESH/ESC 指南,JNC 7中的强制性适应证（compelling indications）,JAMA.2003;289:2560-2572,强制性适应症,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,醛固酮拮抗剂,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危危险,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,各类药物的强制性适应症,JNC 7,各类药物的强制性适应症,JNC 7,ESH/ESC 指南,特殊人群的抗高血压治疗,老年人(LIIFE 研究 ISH 亚组)糖尿病(RENAAL

7、研究)合并脑血管疾病(LIIFE研究)合并冠心病合并心力衰竭(ELITE II 研究)肾功能障碍(RENAAL 研究)妊娠抵抗性高血压,JNC 7 和ESH/ESC 指南,老年患者的抗高血压治疗,抗高血压治疗能降低老年收缩舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物和缓，谨慎调整注意预防体位性低血压多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标（收缩压140mmHg）荟萃分析表明：80岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低SHEP研究事后（post hoc）分析：对ISH的高危患者，舒张压降低至70mmHg

8、，特别是60mmHg者的预后更差,糖尿病性高血压患者的治疗,非药物治疗：减轻体重和严格限制盐摄入降压目标：130/80mmHg联合药物治疗，选择疗效佳而易于耐受的抗高血压药物肾保护：I型糖尿病ACE抑制剂；II型糖尿病ARB正常高值的II型糖尿病患者可选用ARB作为单一药物治疗，且须将血压降至目标血压I型或II型糖尿病患者发现微白蛋白尿时，不论血压任何水平，应接受ACE抑制剂或ARB治疗,合并心脑血管疾病的抗高血压治疗,脑血管疾病：即使血压处于正常范围，利尿剂或/和ACE抑制剂治疗均能显著降低脑卒中再发率和所有心血管事件发生率急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，降到何种程度，如何降压，均存

9、在争议。（ISH脑卒中指南）冠心病：ACE抑制剂和钙拮抗剂降低死亡和心血管事件心力衰竭：利尿剂，阻滞剂，ACE抑制剂和ARB,合并肾功能障碍的抗高血压治疗,糖尿病患者：严格控制血压（1g/24小时，则进一步控制血压120/75mmHg尽量减少尿蛋白至正常范围减少尿蛋白需要ACE抑制剂或ARB联合治疗以达到降压目标，必要时可联合利尿剂和钙拮抗剂阻断RAS对非糖尿病高血压患者延缓肾硬化的进展比降低血压更重要综合治疗干预：抗高血压、他汀类、抗血小板等,妊娠合并高血压,严重高血压应接受药物治疗，并能获益。轻中度高血压接受治疗是否有益尚有争议药物选择原则：对母亲有效，对胎儿安全SBP180mmHg或DB

10、P110mmHg必须立即急诊住院；可用：静脉：拉贝洛尔，口服：甲基多巴，硝苯地平BP140/90mmHg接受药物治疗：新发现高血压且无蛋白尿者妊娠28周前已经有高血压任何时间出现蛋白尿或其它症状既往有高血压和靶器官损害既往高血压又出现妊娠高血压BP 150/95mmHg接受药物治疗其它妊娠高血压患者药物：甲基多巴，钙拮抗剂，阻滞剂，硫酸镁 禁用：ACE抑制剂，ARB,抵抗性高血压,定义：当实施一个完整的抗高血压治疗方案包括生活方式改变、药物剂量足够并至少3种以上药物联合治疗后，收缩压和舒张压仍无满意的降低。原因：对治疗方案依从性不佳未经疑证的继发性病因继续使用导致血压升高的药物生活方式改变失败

11、：体重增加；大量酒精摄入容量负荷过大：利尿剂剂量不足；肾功能不全进展；高钠盐摄入假性抵抗性高血压的原因：单纯诊所高血压（白大衣效应）测量不当（袖带不够大）,抗高血压药物的选择,各类药物均可用于降压治疗的开始和维持，但选择药物取决于：社会经济因素不同；心血管疾病的危险性不同；靶器官损害，临床心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病；与治疗其它疾病药物间的相互作用；心血管疾病危险性降低之证据的强度；个体化的治疗。,一线降压药物,利尿剂b-阻滞剂 钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂-阻滞剂固定剂量复方降压制剂,利尿剂,利尿剂是最有价值的抗高血压药物之一。噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪（双克）6.25-25mg

12、 qd 吲达帕胺（寿比山）0.625-2.5mg qd 吲达帕胺缓释片（钠催离）1.5mg qd攀利尿剂 呋塞米20-80mg qd 托拉塞米片 5-20mg qd保钾类利尿剂 螺内酯片 2060mg qd特别推荐用于老年收缩期高血压。,利尿剂,低钾血症：大约降低血钾0.5mmol/L，1015病人3.5mmol/L 细胞内低钾，可增加恶性室性心率失常糖代谢 糖耐量降低、增加高血压病人的胰岛素抵抗 脂代谢 脂肪代谢紊乱：血甘油三酯升高，轻度胆固醇增加,阻滞剂,受体阻滞剂安全、价廉、有效可作为单一药物治疗或与利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂和阻滞剂联合应用。在控制安静状态下血压方面，受体阻滞剂的降压效

13、应与利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂及ACEI同样有效；但控制运动状态下的血压，优于其他制剂。阻滞剂从极小剂量开始,对心力衰竭患者有好处。,阻滞剂,受体阻滞剂的作用时程：大多数制剂的充分作用在12天内即出现，而在停药后，(短期治疗)大约2周左右血压恢复到基线水平。对呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病的患者，应避免使用阻滞剂。美托洛尔，比索洛尔，卡维洛尔,阻滞剂,酒石酸美托洛尔：25mg/片，短效，起效快，每日需服用两次，常用剂量12.5-50mg bid，最大剂量100mg bid琥珀酸倍他乐克缓释片：47.5mg/片，长效，作用平稳，对1选择性高，每日一次，对心率影响较同剂量酒石酸美托洛尔弱，常用剂

14、量23.75-95mg qd，最大剂量190mg qd比索洛尔（康忻）：5mg/片，长效，作用平稳，对1选择性高，每日一次，常用剂量1.25mg-10mg qd，最大剂量10mg qd。卡维地洛（金洛）：12.5mg/片，兼有阻滞1受体作用，1：1比例为1：4，短效，起效快，每日需服用两次，常用剂量6.25-50mg bid,阻滞剂,常见的副作用：疲劳：1020，为2受体阻滞肌肉代谢的效应 肢体寒冷：1020，外周血管2受体阻滞不常见的副作用：激动不安：通过血脑屏障的脂溶性制剂 支气管痉挛 胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点少见的副作用：心力衰竭 肌肉痉挛及血浆肌酸磷酸激酶水平增高 皮疹、对蜜蜂叮咬

15、过敏反应及青霉素样反应、细微颤动 阳萎及性功能减退,钙拮抗剂,有效降低血压，且耐受性好。在老年收缩期高血压患者中有预防中风的效益。最好使用长效钙拮抗剂而避免使用短效制剂。在高血压病及其他心脑肾血管病变的防治中有重要地位,特别推荐用于老年收缩期高血压患者。副作用：心动过速、潮红、踝部水肿和便秘（维拉帕米）。,二氢吡啶类：包括硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、尼伐地平等地平类药物 特点：不具备负性肌力、负性频率、负性传导作用非二氢吡啶类：包括地尔硫卓、维拉帕米特点：具备负性肌力、负性频率、负性传导作用,硝苯地平控释片（拜心同）：30mg/片，30-60mg qd

16、，起效快，部分患者可反射性引起心率加快，可出现头痛、面部潮红、脚踝水肿等常见副作用。硝苯地平缓释片（伲福达）：20mg/片，10-20mg bid，起效快，部分患者可反射性引起心率加快，可出现头痛、面部潮红、脚踝水肿等常见副作用。苯磺酸氨氯地平片（络活喜、安内真、压氏达）：常用剂量2.5-10mgqd，半衰期长，起效慢，降压平稳，可出现头痛、面部潮红、脚踝水肿等副作用。左旋苯磺酸氨氯地平片（玄宁、施慧达）：常用剂量1.25-5mgqd，半衰期长，起效慢，降压平稳，可出现头痛、面部潮红、脚踝水肿等副作用。非洛地平片（国产）：2.5-5mg bid，起效快，半衰期短，部分患者可反射性引起心率加快，

17、可出现头痛、面部潮红、脚踝水肿等常见副作用。,非洛地平缓释片（波依定）：5mg/片，5mg qd-bid，起效快，部分患者可反射性引起心率加快，可出现头痛、面部潮红、脚踝水肿等常见副作用。贝尼地平片（可力洛/元治）：常用剂量4-8mgqd，半衰期长，起效慢，降压平稳，可出现头痛、面部潮红、脚踝水肿等副作用。拉西地平片（司乐平）：常用剂量4-8mgqd，半衰期长，起效慢，降压平稳，可出现头痛、面部潮红、脚踝水肿等副作用。地尔硫卓缓释片（合贝爽）:90mg/粒，每日1-2粒，降压效果差，一般用于治疗心律失常、肥厚型心肌病和冠脉痉挛。维拉帕米缓释片（异搏定）：120-240mg qd，降压效果差，一

18、般用于治疗心律失常、肥厚型心肌病和冠脉痉挛。,ACE抑制剂,安全、有效地降低血压。ACE抑制剂的降压效应因限盐、或加用利尿剂、钙拮抗剂、1受体阻滞剂而显著增强。但与受体阻滞剂联合增加降压作用很少。对于治疗严重或急进性高血压，ACEI与钙拮抗剂联用特别有效。,ACE抑制剂,无反射性心动过速。降低心力衰竭患者的病残率和死亡率，延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程。能防止由利尿剂产生的继发性高醛固酮血症。可用于：哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病；周围血管疾病，包括雷诺现象；抑郁。,ACE抑制剂,主要不良反应：干咳 最严重的不良反应是极为罕见但可能致死的血管性水肿。禁忌症：孕妇；肾

19、性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄 服用非类固醇类抗炎药的肾功能不全卡托普利，依那普利，贝那普利，福新普利，雷米普利，培哚普利,卡托普利片：12.mg-25mg bid-tid，短效，起效快，可用于紧急降压。依那普利片(依苏）:5-10mg qd-bid，起效较快，每日1-2次。贝那普利（洛汀新）：5-20mg qd-bid，起效慢，长效，作用平稳。福辛普利（蒙诺）：5-20mg qd-bid，长效，起效慢，作用平稳。培哚普利（雅施达）：2-8mg qd，长效，半衰期非常长，作用平稳。,血管紧张素II(ATII)受体拮抗剂,最新的一类抗高血压药物，与ACE抑制剂相同的特点几乎没有

20、副作用，与ACE抑制剂相比的最大优点：无咳嗽。,氯沙坦片（科素亚）：50100mg qd，长效，起效慢，作用平稳，可降低血尿酸；缬沙坦片（代文）：80160mg qd，长效，起效慢，作用平稳。厄贝沙坦片（安博维）：150300mg qd，长效，起效慢，作用平稳。,阻滞剂,安全、有效的降低血压。对伴有血脂异常或糖耐量异常者较为适宜主要副作用：体位性低血压，尤其是老年患者。故必须测量立位血压。哌唑嗪，多沙唑嗪，特拉唑嗪,阻滞剂作用机制,选择性阻滞血管平滑肌突触后膜1受体，舒张小动脉及静脉，降低外周阻力，心输出量略升或不变长期应用改善血脂代谢，降低总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇，升高高密度脂

21、蛋白胆固醇对糖代谢无影响。减轻前列腺增生病人的排尿困难,阻滞剂：哌唑嗪,口服易吸收，生物利用度4470，13小时后血药浓度达峰值0.51mg/次，23次/日(首剂0.5mg，睡前服)连用2周，渐增加剂量至220mg/d，分服不良反应：首剂低血压、眩晕、晕厥及心悸，少见的如头痛、嗜睡、鼻塞、乏力,阻滞剂：特拉唑嗪,口服吸收完全，生物利用度约为90，给药后12小时血药浓度达峰值经肝代谢，胆汁排泄。消除半衰期较长，约12小时，可每日给药1次口服1mg/次，1次/日，随血压增加剂量，可用220mg/d。不良反应较少，主要为眩晕、头痛、乏力、鼻黏膜充血等,多沙唑嗪,口服易吸收，生物利用度6269。服药后

22、3.6小时血药浓度达峰值对血管平滑肌突触后1受体阻滞作用强度为派唑嗪的一半，但作用时间较长。口服116mg/次，1次/日，维持量24mg/日尤其适用于合并高脂血症、糖尿病、呼吸道疾病及外周血管病患者。,HOT Study-需要多少药物控制血压,Hansson et al.Lancet 1998;351:1756,2个及以上药物(69%),1个药物(31%),Average no.of antihypertensive medications,1,2,3,4,循证医学证实：血压达标需要联合抗高血压药物,Trial(SBP achieved),1.Bakris et al.Am J Med 200

23、4;116(5A):30S8;2.Dahlf et al.Lancet 2005;366:8959063.Jamerson et al.Blood Press 2007;16:806;4.Jamerson et al.N Engl J Med 2008;359:241728,ASCOT-BPLA(136.9 mmHg),ALLHAT(138 mmHg),IDNT(138 mmHg),RENAAL(141 mmHg),UKPDS(144 mmHg),ABCD(132 mmHg),MDRD(132 mmHg),HOT(138 mmHg),AASK(128 mmHg),ACCOMPLISH(132

24、mmHg),Initial 2-drug combination therapy,降压治疗的10-5原则,联合用药,利尿剂 ACE抑制剂利尿剂 ATII受体拮抗剂 利尿剂激活RAS，ACEI和AIIRAs阻断RAS，防止钾镁离子丢失。,ESH/ESC 2007,ESH 2009 Update,2009ESH指南更新中推荐以下组合均可作为联合治疗的首选方案,降低终点事件:RASI/利尿剂、RASI/CCB、CCB/利尿剂,降压策略的改变-联合治疗的优化选择,8.Journal of Hypertension 2007;25:1105-11879.ESH 2009 Update Guideline

25、s on Hypertension,联合用药,利尿剂 阻滞剂利尿剂 阻滞剂 阻滞剂抵销利尿剂增快心率；利尿剂抵销阻滞剂或阻滞剂的潴钠作用；噻嗪类利尿剂扩血管。,联合用药,钙拮抗剂 ACE抑制剂 钙拮抗剂直接扩张血管，ACE抑制剂阻断RAS，扩张动静脉；保护血管组织，心，肾。均呈协同作用。钙拮抗剂 阻滞剂 二氢吡啶钙拮抗剂扩张血管，轻度增加心排血量；阻滞剂缩血管，降低心排血量，减慢心率。,联合用药,钙拮抗剂 阻滞剂 扩张血管作用叠加。二氢吡啶类 非二氢吡啶类 分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧的受体，使钙通道失活，阻滞钙离子内流，因而协同降压。,联合用药-3,可能不适当的联合用药：二氢吡

26、啶类钙拮抗剂 利尿剂（老年人除外）阻滞剂 地尔硫卓（正常心功能，正常房室传导，心动过速者除外）阻滞剂 ACE抑制剂（高肾素型高血压，合并心绞痛，心动过速者除外）,其它联合用药,ACE抑制剂 利尿剂 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 利尿剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 利尿剂 阻滞剂（可乐啶）,降压治疗的疗程,抗高血压治疗通常是终身治疗。明确诊断的高血压患者，停止抗高血压治疗后通常迟早又会回复到治疗前水平。在长期控制血压后，可小心地逐渐减小剂量或减少所用药物的种数，尤其是对那些已严格实行生活方式改良（非药物治疗）的患者。,急性高血压,寻找血压异常升高的诱因：常见诱因:停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）急性感染急性尿潴留急慢性疼痛服用拟交感毒性药品(可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命)惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物(非甾体类消炎药，胃粘膜保护剂),推荐高血压急症静脉治疗药物,