编号江西省申报认定教师资格人员体检表.docx

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编号:江西省申报认定教师资格人员体检表姓名出生年月性别婚否民族相片籍贯户籍所在地法系赶话既往病史(本人如实填写)五官科裸眼视力右矫正视力右矫正一度数右左左左辩色力眼病医师意见签名:听力右耳米左耳米鼻嗅觉及窦鼻鼻面部咽喉口腔唇腭齿其它外科淋巴脊柱医师意见签名:四肢关节皮肤颈部其它内营养状况医师意见:科血压签名:心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其他妇科检查签名:胸部透视签名:化验检查签名:体检结论负责医师签字:体检医院意见:体检医院公章年月日注:1.此表A4纸正反面打印;2.在现场确认时,由现场认定机构工作人员填写编号并加盖公章。

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