医疗保险知识培训.pptx

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1、1,1,医疗保险知识培训,2,医疗保险概况,城镇职工医疗保险,城镇居民医疗保险,新型农村合作医疗保险,基本医疗保险,补充商业保险,城乡医疗救助体系,主体,补充,国家最基本的保障制度,3,职工医疗保险,4,职工医疗覆盖范围,城镇所有用人单位职工及退休人员企业(国有、集体、外商投资、私营）机关单位事业单位民办非企业单位灵活就业人员、农民工社会保险法规定领取失业保险金人员在华就业的外国人,5,职工医疗保险概况,职工医疗保险是社会保险“五险”之一：,6,职工医疗保险概况,个人缴费单位缴费利息滞纳金财政补贴,7,职工医疗保险概况,划入个人帐户（含个人缴费部分）：,退休（职）人员个人帐户低于最低划帐额（9

2、0元）的，其差额部分由统筹基金按月补足。,退休享受医疗保险待遇，其在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限需满足：男满25年、女满20年的，灵活就业人员实际连续缴费年限必须满10年。,8,职工医疗保险待遇,根据中华人民共和国社会保险法，参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入城镇职工基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；(四)在境外就医的。,9,住院,在职职工住院个人支付标准,在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金累计支付医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付

3、。,10,住院,起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用按就诊医疗机构等级，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用确定以下个人自付比例：,参保人员住院床位费报销标准最高为每天35元，超过部分由个人自付，低于标准的按实际费用核报。对危重病人重症监护、层流病房(床)位费等按物价部门核定标准的80%核报。,参保人员住院个人应负担：1、起付标准及以下费用；2、起付标准以上应由个人按比例负担的费用；3、自费的药品与诊疗项目；4、超标准床位费；5、不属于统筹基金支付的其它费用。,11,特殊检查及特殊医疗规定,1、安装人工器官，如心脏起搏器、心脏瓣膜、血管内支架、人工晶体、人工喉、人工关节等，以及在进行此类手

4、术时使用的贵重材料，属国产产品、合资产品或进口产品的，先由个人分别自理10%、15%、20%后，其余费用按规定比例报销；2、体外碎石、腹腔镜、胆道镜等内窥镜手术的直接手术费用，CT、核磁共振、动态心动图、超声彩色显象仪、数字减影血管造影、电子彩色内窥镜检查等单次费用在150元以上的检查费用，先由参保人员自理20%后，其余费用再按规定比例报销；3、心脏搭桥术、射频消融术、冠状动脉扩张加支架手术、激光打孔术的手术费用，参保人员自理20%，其余费用再按比例报销。,12,普通门诊统筹,Step 2,Step 3,参保人员在门诊看病,超过自付段后可以享受门诊统筹补助,即在一个自然年度内，参保人员门诊发生

5、的符合医保规定的医疗费用，可以按照以上比例，通过刷医保卡结算(等同于现场报销)。按规定，在定点零售药店购药的暂不享受门诊统筹待遇。,在普通门（急）诊看病能不能报销？,13,门诊慢性病,门诊慢性病有以下三类42种：,第类：（1）高血压期、高血压期；（2）心绞痛、心肌梗塞；（3）风湿性心脏病；（4）扩张性心肌病；（5）糖尿病1型、糖尿病2型；（6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；（7）帕金森氏病、帕金森氏综合症；（8）癫痫；（9）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；（10）支气管哮喘；（11）活动性肺结核；（12）淋巴结核；（13）骨结核；（14）类风湿性关节炎；（15）强

6、直性脊柱炎；（16）硬皮病/系统性硬化症；（17）白塞氏病；（18）多发性硬化；（19）自身免疫性肝炎；（20）多发性肌炎/皮肌炎；（21）干燥综合症；（22）银屑病；（23）系统性血管炎；（24）血友病；（25）真性红细胞增多症；（26）原发性血小板增多症；（27）原发性血小板减少性紫癜；（28）自身免疫性溶血性贫血；（29）骨髓异常增生综合症；（30）慢性萎缩性胃炎；（31）慢性溃疡性结肠炎；（32）克罗恩病；（33）重症肌无力。,14,门诊慢性病,第类：（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36）肝硬化失代偿；（37）慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）。,第类：

7、（38）系统性红斑狼疮；（39）慢性再生障碍性贫血；（40）颅内良性肿瘤；（41）骨髓纤维化；（42）运动神经元病。,参保人员凡患上述42种慢性疾病的，由参保人员携本人病历、出院小结、诊断书及辅助检查、化验报告等材料到二级及以上定点医院申领参保人员门诊慢性病准入申请表，异地居住人员(南京地区以外)可由区外二级及以上约定或指定医院的专科主治及以上医师出具疾病诊断证明书，并携带以下材料之一：（1）诊断证明书原件；（2）相关病种的病理报告、出院小结原件与复印件或相关检查报告原件与复印件到区医保中心办理审核登记手续。,15,什么是门诊特定项目,门诊特定项目是指纳入统筹基金支付范围的、可在门诊就医、医疗

8、费用较高的病种。包括以下几种：,1、因恶性肿瘤进行放射治疗、化学治疗；2、因重症尿毒症进行的门诊维持性透析（含血液透析和腹膜透析）治疗；3、肾、肝、造血干细胞移植手术后进行的门诊抗排斥治疗。,参保人员患有1、3疾病时，须由二级及以上定点医疗机构专科主治及其以上医师确认，填写门诊特定项目审批表，加盖医院专用章，还需携带恶性肿瘤确诊的病理报告（或相关检查报告单）原件与复印件、出院小结原件与复印件，到区医保中心审核备案；因重症尿毒症进行的门诊维持性透析（含血液透析和腹膜透析）治疗的,需携带两次以上的肾功能和相关检查报告原件与复印件、门诊病历或出院小结原件与复印件、患者透析方式选择知情同意书，到区医保

9、中心审核备案。备案后在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊治疗费用，比照住院费用执行（免住院起付标准）。,16,大病救助基金,艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%。,精神病患者因精神疾病住院治疗，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金支付三分之一。,参保病人因重病或大病发生医疗费用较高时，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用由大病救助基金支付，具体支付比例如下：,17,职工医疗保险参保,18,医疗保险关系变动,到本市其他企业的：对方企业参加医保，关系转移后继续缴费、享受医保待

10、遇对方企业未参保，关系转移后，停止缴费，只能使用个人帐户余额；对方企业参保后继续缴费、享受待遇离开公司在本市未就业的：停止缴费，只能使用个人帐户余额户口离开南京市的：转入对方城市的医保机构对方城市无医保机构的，个人帐户余额发给本人出国定居的：个人帐户余额发给本人死亡的：个人帐户余额按继承法继承，无继承人，转入医疗统筹基金,19,就诊流程,参保人员可在本市范围内任一定点并已联网的医疗机构就诊，参保人员须凭医保卡（市民卡）在定点医疗机构、定点零售药店就诊、购药；医疗机构、药店工作人员为参保人员提供服务时，经核对就诊、购药人员身份无误后，直接刷卡结算医疗费用。门诊、住院、购药均需以医保卡（市民卡）刷

11、卡直接结算（等同于现场报销），参保人员只需支付个人自理费用，能够报销的费用不需参保人员支付，医疗机构、药店直接与医保中心结算。无特殊原因（如社保卡遗失、损坏补办期间、新参保人员办卡期间、异地居住、计算机网络故障、在未联网的定点机构就诊、急诊等）未使用医保卡（市民卡）结算的医药票据一律不予报销。,1、自费部分，个人支付现金2、个人账户余额不足，个人支付现金,20,就诊流程,南京市定点三级医院出具转院证明 外地医院就诊，参保人员先由个人垫付医疗费用 治疗终结后将医疗发票、处方、住院费用明细清单、出院小结、转院证明等材料送到区医保中心零星报销。,21,退休人员在外地居住、职工驻外地工作超过6个月以上

12、的，需办理医保异地居住登记手续，在当地选择3家不同层次的非营利性综合医疗机构（至少一家一级医疗机构）作为自已门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目）或住院的约定医院。先由个人垫付医疗费用,再将医疗发票、处方、住院费用明细清单、出院小结、转院证明等材料送到区医保中心零星报销。,长期异地居住的江宁参保人员如何就诊？,驻外人员就诊流程,22,零星报销,参保人员就诊（含门诊、住院）、购药均须刷医保卡结算。零星报销仅限于因定点机构网络故障、医保卡（市民卡）遗失、损坏、新参保人员尚未办卡、异地居住已在医保中心登记备案人员、在未联网的本市医保定点医疗机构就医现金结算等特殊情况。无合理原因不刷卡结算的一律不予报销。

13、,因以上特殊原因不能在定点医院、药店刷卡结算的，方可办理零星报销。参保人员或代理人需携以下材料到天元东路52号医保中心办理零星报销业务：1、门诊报销提供发票原件（发票无明细者需提供处方、病历复印件）；2、住院报销提供发票原件、住院明细清单原件、出院记录复印件；3、报销者本人的医保卡；4、报销者本人以下银行卡（存折）账号：建设银行或紫金农商银行或南京银行；5、南京地区以外转诊、临时外出人员就诊、外伤人员就诊按有关规定另提供相关材料。,23,市区联网医院,江宁区参保人员可以在南京市区以下医院就医时直接刷卡结算：,24,市区联网药店,江宁区参保人员可以在南京市区以下药店购药时直接刷卡结算：,25,补

14、充商业保险,26,26,26,保险方案,保险利益表 保险责任 保险责任免除 就诊医院规定 注意事项,享受商业保险的对象为威迩德编制的合同工。,27,27,27,27,27,保险利益表,28,28,28,28,28,28,保险责任免除,因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不负给付保险金责任：一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；二、被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；三、被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；四、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车(投保人按成品车辆检验制度进行

15、的试车行为除外)；五、被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙 等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费 用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻 生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）；六、皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除 皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿 耳洞等项目的治疗；,29,29,29,29,29,29,保险责任免除,七、矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻

16、鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外）、平 足等项目；八、如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；九、各种不孕不育症、性功能障碍；十、被保险人验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器、近视和斜视眼的屈光不正；十一、被保险人健康检查、疗养、静养或特别护理；十二、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故所致的相关费用；十三、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；十四、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；十五、被保险人在非保险人指定或认可的医院治

17、疗；十六、被保险人未经保险人同意的转院治疗；十七、被保险人出险日在保险协议有效期外发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；,30,30,30,30,30,30,保险责任免除,十八、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；十九、被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；二十、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、先天性疾病、精神病或精神分裂；二十一、被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按 摩医院、挂床等治疗；二十二、被保险人怀孕、流产、分娩、保胎及并发症等引起

18、的医疗费用；二十三、各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴 定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；二十四、投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治，未提供社保专用正式发 票进行索赔的（员工出差无法使用社保卡、无社保卡员工该项不作为除 外责任）；二十五、被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗 费用；,31,31,31,31,31,31,保险责任免除,二十六、被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗 项目费用与药品费用；二十七、索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格 处方的；二十八、代配药

19、、外配药、代诊；二十九、无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；三十、被保险人发生非约定的急诊情况在急诊治疗的费用；三十一、被保险人检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；三十二、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；三十三、核爆炸、核辐射或核污染。,32,32,32,32,32,32,就诊医院规定,一、南京地区被保险人可在当地医保定点医院就诊和住院，但不包括外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等；也不包括部队医院（另有约定除外）、武警医院（另有约定除外）、职工医院、康复医院和 不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院；二、南京地区增加南京军区南京总医院、解放军第八一医院、解放军第四一四医院、

20、解放军第四五四医院、南京康爱医院、南京同仁儿童医院、南京武警医院为指定医院。三、以上指定医院不包括其外宾病区、特诊（特需）病区、特诊（特需）病房和合资、独资病房（医院），也不包括作为诊所、康复、护理、休养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备。若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定，保险人将取消该医院的指定医院资格并通知投保人。四、急诊观察室留观必须是区、县二级（含）以上医保定点公立医院，且提供住院医疗发票。,33,33,33,33,33,33,注意事项,一、被保险人因意外事故或不明原因身故的，投保人或受益人应当在知道

21、保险事 故后3日内通知保险公司。否则，投保人或受益人应承担由此造成的后果。但 应不可抗力导致的迟延除外。二、被保险人如有保险事故发生，在每月的确定日将所需单证交予平安保险公司。三、被保险人发生保险事故之日起（医疗事故按发票日期、意外事故按事故发生 日、疾病身故按医学死亡日），应在6个月之内向保险公司提出理赔申请；对 超过6个月的理赔单证，保险公司原则上不予受理理赔申请。四、平安保险公司对累计赔偿已达保险金额的被保险人发书面通知并抄送企业。五、有医保员工理赔的原始发票一定是用医保卡开具的发票。若外地出差急诊或 在仪征急诊未使用医保卡，需到医保局换取交割单后，再连同原发票复印件 一并交予平安保险公

22、司理赔。六、员工发生工伤事故后可以至工伤保险定点医院就诊，但需要在工伤保险结算 后再连同原发票复印件一并交予平安保险公司，赔付剩余部分。七、若被保险人之医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计 划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，保险公司仅负责补偿剩余部分，并 以保险金额为限。,34,34,34,34,34,34,1、理赔流程,0开始,6结束,1交索赔资料与证明,3汇总、初审,5银行转帐,4理赔审核,2整理登记,未通过，发拒赔通知,通过,划入工资卡,理赔手续,35,35,35,35,35,35,普遍的申报项目：住院医疗：1、理赔申请表；2、身份证正反面复印件；3、病历、出院小结原

23、件及复印件；4、发票原件及复印件；5、门诊检查报告（意外）、住院清单原件及复印件;6、民生银行卡复印件；7、事故情况说明（加盖单位公章）；工伤：劳动部门出具的相关工伤鉴定材料、工伤保险理赔交割单以及医疗发票复印件等。,理赔手续,2、理赔资料,36,36,36,36,36,36,3、理赔通知,书面理赔清单寄送：每个被保险人每次理赔结束，平安保险公司将出具理赔通知书，列明理赔情况及理赔款打卡时间段。由服务专员整理登记后，在下次上门服务时交至员工本人。,理赔手续,4、员工福利手册,根据员工需要,为员工提供电子版/书面版保险计划说明书，使客户员工清楚了解自己的保险利益以及出险后如何索赔等相关问题。,3

24、7,37,37,37,37,37,37,理赔案例,案例一：员工甲因病住院，医院为其做了甲状腺切除手术。员工住院16天后，因病情稳定出院，期间共花费医疗费14111.85元，其中全额自费434.17元，部分自费393.56元，医保报销11198.98元。问：该员工总共可获得保险赔偿金额是多少？答：1、补充住院：14111.85-434.17-393.56-11198.98=2085.14（元）2、住院津贴：80*16=1280（元）3、手术津贴：3500（元）4、重大疾病：80000（元）理赔金额合计：2085.14+1280+3500+80000=86865.14（元）,38,38,38,38,38,38,38,理赔案例,案例二：员工乙因阑尾炎住院，医院为其做了阑尾切除手术。员工住院6天后出院，期间共花费医疗费14500元，其中全额自费500元，部分自费300元，医保报销11000元。问：该员工总共可获得保险赔偿金额是多少？答：,39,39,39,39,39,39,39,理赔案例,案例三：员工丙因意外摔倒导致全身多处擦伤，期间共花费门诊医疗费3000元，其中全额自费500元，部分自费300元。问：该员工总共可获得保险赔偿金额是多少？答：,40,40,40,40,40,40,40,Thank You!,