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儿童免疫规划疫苗接种率调查表市县（区）乡（镇、街道）村（居委会）调查员2调查时间：年月一日编号儿童姓名家长姓名出生日期有无接种证卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗含麻成分疫苗白破疫苗乙脑疫苗A群流脑A+C流脑甲肝疫苗1231234123412121212合计注：1.调查员入户调查儿童疫苗接种情况，根据接种证记录填写疫苗接种日期。2.在“预防接种客户端”系统查找被调查对象接种日期与“预防接种证”登记的疫苗接种日期进行核对，记录不相符的剂次数，计算疫苗接种记录不相符率。
