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1、原发性血管炎诊疗规范2023版第一节概述【分类】1994年在CHCC（Chape1.Hi1.IConsensusConference）上将血管炎分为大血管炎、中血管炎、小血管炎。2012年CHCC关于系统性血管炎的命名及其定义如下：（一）大血管炎主要累及大动脉（主动脉及其主要分支）的血管炎，可累及所有血管。1 .大动脉炎常为肉芽肿性动脉炎，主要累及主动脉及其主要分支，好发于年龄50岁的患者。2 .巨细胞动脉炎常为肉芽肿性动脉炎，主要累及主动脉及其主要分支，尤其是颈内动脉、颈外动脉、椎动脉等，常累及颖动脉，好发于年龄50岁的患者，常与风湿性多肌痛伴发。（一）中血管炎主要累及中等动脉（器官动脉主干
2、及其分支）,所有大小动脉均可累及，常并发炎性动脉瘤及动脉狭窄。1 .结节性多动脉炎累及中、小动脉的坏死性动脉炎，但没有肾小球肾炎及微动脉、毛细血管和小静脉的血管炎，与抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）不相关。2 .川崎病与皮肤黏膜淋巴结综合征密切相关的动脉炎，主要累及中、小动脉，尤其是冠状动脉，主动脉和大动脉也可累及，几乎只发生于婴幼儿。（三）小血管炎主要累及小血管（小动脉、微动脉、毛细血管、小静脉）的血管炎，中等动脉、静脉也可累及。1 .抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎主要累及小血管（包括毛细血管、小静脉、微动脉和小动脉），汨拿免疹复合物沉积的坏死性血管炎，与髓过氧化物酶（MPO）-ANCA、
3、蛋白酶3（PR3）-ANCA密切相关密切相关。但并非所有患者都有ANCA阳性。（1） 显微镜下多血管炎：多累及小血管的坏死性血管炎（包括毛细血管、小静脉和小动脉），伴无/寡免疫复合物形成，也可累及小至中等动脉，坏死性肾小球肾炎及出血性肺泡炎常见，无肉芽肿性变。（2） 肉芽肿性多血管炎（原韦格纳肉芽肿）：主要累及上、下呼吸道的坏死性肉芽肿性血管炎，累及中、小血管（包括毛细血管、小静脉、小动脉、动脉和静脉），坏死性肾小球肾炎常见。（3）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原ChUrg-StraUSS综合征）：主要累及呼吸道的伴嗜酸性粒细胞浸润的坏死性肉芽肿性血管炎，累及中、小血管，伴有哮喘和嗜酸性粒细胞增多。
4、有肾小球肾炎时ANCA更易出现阳性。2 .免疫复合物性小血管炎以免疫球蛋白或补体沉积于血管壁为特征的小血管炎（包括毛细血管、小静脉、小动脉和微动脉），肾小球肾炎受累常见。（1） 抗肾小球基底膜病：主要累及肺、肾毛细血管，并有抗肾小球基底膜抗体在肾小球基底膜上沉积的血管炎。肺受累可引起出血性肺泡炎，肾受累可引起新月体性肾炎和血管样坏死。（2） 冷球蛋白血症性血管炎：以冷球蛋白在小血管中沉积及血清中出现冷球蛋白为特征的血管炎（包括毛细血管、小静脉和小动脉）。主要累及皮肤、肾脏和周围神经。（3） IgA血管炎（过敏性紫瘢）：以IgA为主的免疫复合物沉积为特征的小血管炎（包括毛细血管、小静脉和小动脉）
5、。主要累及皮肤、消化道、关节，肾脏病变与IgA肾炎难以鉴别。（4） 低补体血症性尊麻疹性血管炎（抗CIq性血管炎）：以尊麻疹及低补体血症为主要特征的小血管炎（包括毛细血管、小静脉和小动脉），血清中出现抗CIq抗体。常出现肾脏受累、关节炎、阻塞性肺疾病、眼炎。（四）变异性血管炎可累及任意大小（大、中、小）和任意种类血管（动脉、静脉、毛细血管）的血管炎。I-白塞病（BehCetdiSease,BD）大小动脉和静脉均可累及。以复发性口腔及生殖器溃疡，伴有皮肤、眼、关节、消化道、中枢神经系统受累的系统性炎症性疾病，可出现小血管炎、血栓性脉管炎、血栓栓塞症、动脉炎、动脉瘤等。2.科根综合征（Cogans
6、yndrome）以眼、内耳受累为主要特征的血管炎，包括间质性角膜炎、葡萄膜炎、巩膜炎、感音神经性耳聋、前庭功能障碍，可出现动脉炎（影响大、中、小动脉）、主动脉炎、动脉瘤、心脏瓣膜受累。（五）单器官血管炎局限在单一器官或系统的血管炎。（六）系统性疾病相关血管炎与某一系统性疾病相关或继发于某一系统性疾病的血管炎。命名中应包含该系统性疾病（如类风湿血管炎、狼疮血管炎等）。（七）与可能的病因相关的血管炎与某一可能的特殊病因相关的血管炎。命名中应明确指出可能的病因（如药物相关性血管炎、肿瘤相关性血管炎、乙型肝炎病毒相关性血管炎、丙型肝炎病毒相关性血管炎等)。【诊断与治疗】1990年美国风湿病学会(ACR
7、)制定了大动脉炎、巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿(现命名为坏死性肉芽肿性血管炎)、ChUIg-Strauss综合征(现命名为变应性肉芽肿性血管炎)、变应性血管炎(hypersensitivityangiitis)、过敏性紫瘢等7种血管炎的分类标准。2012年CHCC重新列出各血管炎的定义。2018年ACR更新了大动脉炎和巨细胞动脉炎分类标准。当有多系统受累时都应想到排查血管炎，可进一步检查抗中性粒细胞胞质抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗核抗体，借助影像学、组织病理学等检查，与其他弥漫性结缔组织病、感染、肿瘤等疾病鉴别诊断，其中组织病理学的检查对排查继发性因素和明确诊断十分重要。治疗血管
8、炎诊断确立后，需评估疾病活动性、病情严重性、合并症和全身状况，采取分层治疗策略。治疗分为诱导缓解期、维持期和复发后治疗。各疾病治疗见相关章节。第二节大血管炎一、大动脉炎大动脉炎(TakayaSUarteritiS)多见于亚洲女性，高发年龄为10-30岁；病因未明，结核分枝杆菌、链球菌等曾被认为诱发本病。特征病理为血管壁全层肉芽肿炎症伴管壁显著的纤维化。临床表现】为非特异性系统症状和主动脉及分支受累致缺血的表现。疾病活动期可出现乏力、发热、体重下降、盗汗、关节肌肉酸痛等全身症状；常见缺血表现如颈、椎动脉受累引致头晕、晕厥甚至脑梗死、视力下降，四肢乏力、跛行等；高血压可见于1/3患者，多为肾动脉狭
9、窄或肾脏以上胸、腹主动脉狭窄所致；主动脉根部扩张和主动脉瓣功能不全受累；四肢脉搏减弱或消失，形成无脉症，双侧血压差值增大(收缩压相差IOmmHg以上)和肢体跛行；受累血管听诊可闻及杂音。恶性高血压、充血性心力衰竭、心肌梗死、肺动脉高压、动脉瘤破裂、咯血等可危及生命。【实验室检查】无特异性。贫血,血沉和C反应蛋白升高。数字减影血管造影(DSA)为诊断“金标准”,由于其造影剂毒性和放射性，已逐渐被血管超声、全身血管CT血管成像(CTA)、全身血管MRI成像和PET/CT所取代。【诊断与鉴别诊断】1990年ACR有关大动脉炎分类标准：40岁以下发病(尤其是女性)；四肢间歇性运动障碍；肱动脉波动减弱或
10、消失：双臂收缩压差1.33kPa(1.OmmHg):锁骨下或腹主动脉血管杂音；相应部位动脉造影异常。凡符合上述3条或以上者可成立诊断，诊断敏感度90.5%,特异度97.8%o2018年ACR会议及2019年国际血管炎会议均提出了新的大动脉炎分类标准：在年龄W60岁及影像学提示有血管壁炎症的基础上，以下标准总分M5分可诊断为大动脉炎。1临床症状方面女性，1分；由血管炎导致的心绞痛或缺血性心脏疼痛，2分；上肢/下肢跛行，2分。2 .血管体检动脉杂音，2分；上肢脉搏减弱，2分；颈部-脉搏减弱或触痛，2分：上肢收缩压差M20mmHg,1分。3 .血管造影或超声检查受累血管数量：1支血管，1分：2支血管
11、，2分；3支或以上，3分。血管炎症累及双侧动脉，1分。腹主动脉伴肾动脉或肠系膜动脉受累，3分。应注意与先天性主动脉狭窄、感染性主动脉炎、动脉硬化、结节性多动脉炎、白塞病、IgG4相关性疾病、复发性多软骨炎等疾病鉴别。疾病活动性评估的方法有美国国立研究院(NationaIInStitUteSofHea1.th,N1.H)评分。全身症状：发热、骨骼、肌肉症状；血沉升高；血管缺血或炎症的特点：跛行，脉搏减弱，无脉，血管杂音，血压不对称等；血管造影异常。新发或加重者每项计1分，2分及以上为疾病活动。【治疗】尚缺乏临床高质量的临床研究和治疗指南。治疗药物包括：(-)糖皮质激素是治疗大动脉炎的基本药物。一
12、般用泼尼松0.81.mg(kgd),分次口服，待病情控制后，开始逐渐减量直至小剂量维持(510mgd)治疗。(-)细胞毒药物可以选择环磷酰胺1.-2mg(kg-d)或吗替麦考酚酯1.52gd或甲氨蝶吟1015mg周或硫哩瞟吟50-IOOmgZd或来叙米特20mgd等。()生物制剂主要用于难治性患者,包括I1.-6受体单抗、TNF拮抗剂、阿巴西普CD20单抗，能促进疾病的缓解。(四)对症治疗包括降压及抗血小板(如阿司匹林)等治疗，主要用于改善脏器缺血，预防血管内栓塞事件。(五)外科治疗适用于血管中重度狭窄伴脏器功能损害的患者，动脉瘤、主动脉夹层或主动脉瓣功能不全等患者，前提是疾病持续稳定的情况下
13、，可考虑手术治疗。二、巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎(giantce1.1.arteritis,GCA)多见于50岁以上、欧美白种人，其最高的发病率见于斯堪的纳维亚和美国的斯堪的纳维亚移民后裔中。最常见的是颛动脉炎；病变呈局灶性、节段性跳跃式分布；为肉芽肿增生性炎症；炎症部位可见淋巴细胞、巨噬细胞、组织细胞、多形核巨细胞等浸润，而以多形核巨细胞最具特征性。【临床表现】头痛及头皮触痛是GCA最常见的症状，典型的临床表现为颖部头痛、间歇性下颌运动障碍和失明三联征。其他的伴随症状包括发热、乏力、出汗、四肢酸痛等。对于老年不明原因的发热，伴随有颖动脉扩张、搏动减弱、压痛，需要警惕本病可能。30%的患者可伴有
14、风湿性多肌痛。【实验室检查】无特殊性，可见贫血、白细胞和血小板升高、血沉和C反应蛋白升高。颖动脉活检对诊断有重要价值。【诊断】2018年ACR更新GCA分类标准：在年龄M40岁的基础上，以下标准总分36分可诊断为GCAo1.临床症状颈肩部晨僵，2分；突发的视力丧失，2分；颌/舌部活动不利、麻木、疼痛等不适，2分；新发的颖部头痛，2分；头部压痛，2分。动脉搏动减弱、“绳索”样或压痛，1分。血沉M50mmh或C反应蛋白MIomg/1.,明确的血管炎症，5分。颖动脉“Ha1.o”征，5分；双侧腋动脉受累，3分：FDG-PET显示主动脉糖代谢增高，3分。其中，颖动脉受累阳性是指出现以下其中一个病理表现
15、：多核巨细胞形成、肉芽肿结构存在、单个核细胞浸润。【治疗】糖皮质激素、环磷酰胺和甲氨蝶吟是主要的治疗药物。研究显示，TNF-a拮抗剂不能减少疾病复发和糖皮质激素的使用剂量。I1.-6拮抗剂具有良好的疗效。推荐阅读1. HE1.1.MICHB.AGUEDAa,MONTIS,eta1.2018UpdateoftheEU1.ARrecommendationsforthemanagementof1.argevesse1.vascu1.itisJ.AnnRheumDis,2020,79(1)：19-30.2. PONTEC,GRAYSONP,S1.JPPIAHR,eta1.C1.assification
16、criteriafor1.arge-vesse1.vascu1.itisJ.Rheumato1.ogy,2019,58(supp1.2)：32.第三节结节性多动脉炎结节性多动脉炎(PoIyarteritiSnodosa,PAN)是一种以中、小动脉受累的坏死性血管炎，ANCA阴性。1866年KUSSmaU1.和Maier首次描述了结节性多动脉炎，1994年之前，传统的结节性多动脉炎包括了显微镜下多血管炎(microscopicpo1.yangitis,MPA)和PAN,直至2012年Chape1.Hi1.1.会议上正式将MPA从PAN中分出来。本病可仅局限于皮肤，亦可累及肾脏、心脏、消化及神经系
17、统等多个系统，但不累及肺实质、肾小球。欧洲发病率为(O-1.6)/100万、患病率为31/100万，中国人群数据不详。【病因与病理机制】尚未阐明，病毒感染如乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒(H1.V)与本病关系密切。主要侵犯中、小动脉，好发于动脉分叉处，常呈节段性，病变为肌动脉节段性坏死性全层炎，可见中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞浸润，炎症血管壁增厚和血管内膜增生可引起管腔狭窄、血栓形成，亦可因内弹力层断裂导致动脉瘤形成。以上病理过程可在同一患者的不同组织部位呈多形性改变。【临床表现】PAN可发生于各年龄段患者，但以中老年人最常见，男性患者为多，平均诊断年龄为51岁。(-)皮肤型好发
18、于小腿和前臂、躯干等部位，局限在皮肤及皮下组织，直径0.51.0cm,呈玫瑰红、鲜红或近正常皮色，沿表浅动脉排列或不规则地聚集在血管旁，质地坚实、有压痛。还可有网状青斑、风团、水疱和紫瘢等表现。一般无全身症状，呈良性过程。(二)系统型急性或隐匿起病，常有不规则发热、乏力、关节痛、肌痛、体重减轻等周身不适症状。1 .肾脏病变最为常见，可有蛋白尿、血尿，高血压，极少数呈肾病综合征。肾内小动脉广泛受累时可引起严重肾功能损害，肾内动脉瘤破裂或肾梗死时可出现肾绞痛和血尿，尿毒症为本病主要死亡原因之一。2 .消化系统以腹痛最为常见，间断性或持续性，往往餐后明显，如出现剧烈腹痛、腹膜炎体征时应考虑因小动脉瘤
19、破裂致消化道或腹腔内出血；部分病例合并乙型肝炎时呈慢性活动性肝炎表现。3 .心血管系统除肾性高血压外，还因冠状动脉炎产生心绞痛、心肌梗死；各种心律失常，以室上性心动过速常见。心力衰竭为本病的主要死亡原因之一。4 .神经系统周围神经和中枢神经均可受累，以前者常见，出现分布区感觉异常、运动障碍等多发性单根神经病或末梢神经病等。5 .其他睾丸疼痛、肿胀、压痛；眼部症状约占10%o【实验室检查】无特异性，白细胞、中性粒细胞常增高，血沉多增快，尿检常见蛋白尿、血尿、管型尿：血清肌酹增高。ANCA通常阴性。数字减影血管造影(DSA)见肾、肝、肠系膜及其他内脏的中小动脉瘤样扩张或节段性狭窄，对诊断有重要价值
20、。病理活检对诊断本病有重要意义，可见受累部位中小动脉坏死性血管炎，病变呈节段性分布。【诊断与鉴别诊断】美国风湿病学会提出的分类标准(1990年)：体重自发病以来减少M4kg；皮肤网状青斑；能除外由于感染、外伤或其他原因所致的睾丸疼痛或压痛；肌痛、无力或下肢触痛；单神经炎或多神经病;舒张压M90mmHg:肌酹、尿素氮水平升高;HBSAg或HBSAb(+)；动脉造影显示内脏动脉梗死或动脉瘤形成(除外动脉硬化、肌纤维发育不良或其他非炎症性原因)；中小动脉活检示动脉壁中有粒细胞或伴单核细胞浸润。以上10条中至少具备3条阳性者,可认为是PANo此标准的敏感度为82.2%,特异度为86.6%。需鉴别诊断的
21、有嗜酸性肉芽肿性多血管炎、肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎。以发热、体重减轻为主要表现者应与感染性疾病、肿瘤鉴别。【治疗与预后】病情较轻、无严重内脏损害者，单用糖皮质激素即可；如病情较重、激素治疗效果不佳需联合选用细胞毒药物，如环磷酰胺、硫瞟吟或甲氨蝶吟等(用法参照本章第四节“抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎”)本病未经治疗者预后较差，5年生存率仅为13%o肾衰竭及肠系膜、心脏或脑梗死是主要的死亡原因。1996年提出五因素评分(five-factorscore,FFS)可以预测预后，2011年对FFS进行了修订，包括如下4项因素：蛋白尿(VIg/d)、血肌酹(1.58mgd1.)胃肠道受累、
22、心肌病变，每项占1分；O分的5年死亡率为9%,1分为21%,2分及以上为40%。推荐阅读HOWARDT,AHMADK,SWANSONJA,eta1.Po1.yarteritisnodosaJ,TechVaseIntervRadio1.2014,17(4)：247-251.第四节抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎(antineutrophi1.cytop1.asmicantibodyassociatedvascu1.itis,AAV)主要累及毛细血管、微小静脉和微动脉，包括肉芽肿性多血管炎(granu1.omatosiswithpo1.yangiitis,GPA)、
23、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophi1.icgranu1.omatosiswithpo1.yangiitis,EGPA,又称Churg-Strauss综合征)和显微镜下多血管炎(microscopicpo1.yangitis,MPA),也可有药物、肿瘤、感染诱发小血管炎。【病因与发病机制】本病病因未明，目前认为是遗传因素和环境因素共同作用的结果。GPA可能和细菌(金黄色葡萄球菌)感染有关，接触硅物质、有些药物(丙硫氯喀喘、脐屈嗪、青霉胺和米诺环素等)可能诱导AAV。抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)是重要的致病因素，其中中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophi1.extrace1.1.u1
24、.artraps.NETS)及补体旁路活化途径均可能参与本病致病机制。【病理】AAV的基本病理特征是寡免疫沉积性、坏死性小血管炎。毛细血管、微小静脉和微动脉常被侵犯，有时小动脉和中动脉也可累及。血管壁有细胞浸润和坏死，纤维素样物沉积。GPA最常侵犯的部位为鼻旁窦、鼻咽腔、气管黏膜、肺间质和肾小球，病理特征为炎性血管周围伴有细胞浸润形成的肉芽肿。显微镜下多血管炎病理特征为小血管的节段性纤维样坏死，无肉芽肿性炎。病变可累及肾脏、皮肤、肺和胃肠道。肾脏病理示局灶性、节段性肾小球肾炎，并有新月体形成。EGPA典型的病理改变为：组织及血管壁大量的嗜酸性粒细胞浸润：血管外肉芽肿形成；节段性纤维素样坏死性血
25、管炎。【临床表现】(-)全身症状可有发热、盗汗、乏力、厌食、关节痛和体重减轻。(-)呼吸系统流涕、鼻窦炎、鼻黏膜溃疡和结痂、鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻骨破坏、咳嗽、咯血、声音嘶哑、气短及肺内阴影等呼吸道症状，以GPA常见。EGPA常伴有难治性哮喘、过敏性鼻炎、鼻息肉等。（）肾脏损害MPA和GPA多见。多数患者出现蛋白尿、镜下血尿、各种管型、水肿和肾性高血压等；典型的病理改变为肾细动脉节段性坏死性炎症和伴有新月体形成。部分患者可出现肾功能不全（参见第十七篇第八章第七节“抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎肾损害”）。（四）眼受累以GPA常见。表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、巩膜外层炎
26、、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍、失明等。（五）神经系统受累最常见为周围神经病变，以EGPA多见，系供应神经的血管炎导致缺血所致。（六）皮肤改变以可触性紫瘢及斑丘疹多见，网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏死、坏疽及肢端缺血与尊麻疹也可见。（七）心脏损害EGPA常见，由嗜酸性粒细胞浸润心肌及冠状动脉血管炎引起，主要病变为急性缩窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗死。【辅助检查】（一）常规检查急性期血沉和C反应蛋白升高；白细胞、血小板升高，正细胞正色素性贫血；尿沉渣可出现镜下血尿（红细胞5个/HP）或出现红细胞管型，尿蛋白阳性。外周血嗜酸性粒细胞增多是EGPA特征性指标之一。（一）抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）
27、间接免疫荧光法分为胞质型（C-ANCA）和核周型（P-ANCA）;前者靶抗原为蛋白酶3（PR3）,后者主要靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）。90%以上活动期GPA患者c-ANCA阳性和PR3-ANCA水平升高，病情静止时60%-70%的患者阳性。80%的MPA患者ANCA阳性，其中约60%是MPO-ANCA阳性。40%的EGPA患者可有P-ANCA阳性和MPO-ANCA升高，外周神经病、紫瘢、肺出血等常见。部分EGPA的ANCA为阴性，临床更多出现哮喘。ANCA水平与病情活动和复发不完全一致。（三） 影像学检查GPA患者常显示双肺多发性病变，以下肺多见，病灶呈结节样、粟粒样、局灶性浸润，可有空洞
28、形成。具迁移性，也可自行消失，系本病的特点。MPA患者早期表现为无特征性肺部浸润影或小片状浸润影，双侧不规则结节片状阴影，肺空洞少见，可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影。中晚期可出现肺间质纤维化。EGPA患者多变性肺部阴影是其特点，很少形成空洞，阴影可迅速消失。部分患者伴有胸腔积液。（四） 组织病理学检查可选择受累的组织，如鼻窦、眼周假瘤、口腔黏膜溃疡、紫瘢等皮损，肺、肾组织，其中以肾活检较为安全常用，且检出阳性率高。【诊断与鉴别诊断】1990年美国风湿病学会提出了韦格纳肉芽肿（现称为GPA）分类诊断标准：鼻或口炎（痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物）；尿沉渣镜下血尿（红
29、细胞5个/HP）或红细胞管型；胸片示结节、固定性肺浸润或空洞形成；组织活检示动脉壁或血管周围或血管外组织肉芽肿炎症改变。符合上述2项或2项以上标准诊断本病的敏感度为88.2%,特异度为92.0%o美国风湿病学会1990年制定EGPA诊断分类标准（表22-9-4-1MPA诊断尚无统一标准，如出现系统性损害并有肺部受累、肾脏受累及出现可触及的紫瘢应考虑MPA的诊断，尤其是MPO-ANCA阳性者，可采用欧洲药品管理局（EMEA）提出AAV诊断的流程。表22-9-4-1美国风湿病学会1990年制定的EGPA分类标准1.哮喘喘胸中成邮与时有耿渴高2 .嗜酹性粒细晌白细晌计数中嗜酯性粉细3.单发或多发神由
30、于系统性血管炎所致单经病变神经病变，多发单神经病变或4 .非固定性肺浸由于系统性血管炎所致，润胸片上为迁移性或暂时性肺5 .鼻旁窦炎急性或慢性鼻旁窦疼痛或6 .而管外唔酹性病理示动昧、微动脉、静陶得润傍龄枇虻细陶闫油注：符合上述4条或4条以上者可诊斯为EGPA,其敏感度和特异度分别为85%和99.7%”GPA常表现为上下呼吸道受累、血尿、红细胞管型和蛋白尿，c-ANCA和PR3阳性，病理表现为小血管炎、纤维素样坏死、肉芽肿形成；MPA见可触及的紫瘢并有肺部受累、肾脏受累，MPo-ANCA阳性。肾脏损害表现为局灶性节段性坏死性肾小球肾炎，伴有新月体形成，病情进展较快，可发展为急进性肾小球肾炎和肾
31、衰竭。EGPA临床常有哮喘、过敏性皮疹，外周血嗜酸性粒细胞升高，MPO-ANCA阳性，病理特征为血管外肉芽肿病变，伴嗜酸性粒细胞浸润以协助诊断。需要与AAV相鉴别的疾病有结节性多动脉炎、淋巴瘤样肉芽肿病、特发性中线肉芽肿病、肺出血-肾炎综合征（GOodPaS-turesyndrome）。【治疗】ANCA相关性血管炎治疗可分为诱导缓解、维持缓解及控制复发。临床评估包括采用伯明翰系统性血管炎活动评分评估、脏器功能评估、感染风险评估和药物安全性评估等。（一）诱导缓解治疗泼尼松剂量为1.OT.5m（kgd）,用48周，病情好转后逐渐减量至最低剂量维持2年以上。对于有中枢神经系统血管炎、肺泡出血、呼吸衰
32、竭、进行性肾衰竭等患者，可采用冲击治疗，甲泼尼龙I-Og连用3天为1个疗程，1周后视病情需要可重复，继以前述口服治疗。环磷酰胺可以明显减少死亡率，改善预后，与糖皮质激素联合为诱导缓解首选药。口服环磷酰胺23mg（kg（1）,持续12周。也可按0.5-1.C）g/m2体表面积静脉冲击治疗，每34周1次，根据病情连用68个月。口服副作用高于冲击治疗。累计总剂量不超过25go对于环磷酰胺禁忌或难治性、复发性病例，推荐应用抗CD20单抗（利妥昔单抗），剂量为每周375mg?体表面积，连用4周，或Ig/周，连用2周，以后每6个月给50Omg。利妥昔单抗的主要副作用为低丙种球蛋白血症及感染。使用前需筛查乙
33、型肝炎病毒及结核感染。输注方法需参见用药说明。其他：采用C5a抑制剂（CCXI68）、静脉注射丙种球蛋白、血浆置换。（一）维持缓解治疗小剂量糖皮质激素联合硫瞠瞟吟1.2mg（kgd）,或甲氨蝶吟（非肾脏受累时，1525mg,每周1次）,维持2年。其他可选择药物包括吗替麦考酚酸酯（MMF）、来叙米特等。PR3-ANCA持续阳性者的免疫抑制治疗应维持5年。若单纯五官受累，服用复方磺胺甲嗯腔可以减少复发。研究表明利妥昔单抗可用于维持期治疗,且优于硫腔瞟吟。（三）控制复发轻微复发可以通过增加口服糖皮质激素的剂量或通过优化维持免疫抑制疗法来控制，而严重复发需要通过重新诱导缓解来控制。推荐阅读YATESM
34、,WATTSRA,BAJEMAIM,eta1.EU1.AR/ERA-EDTArecommendationsforthemanagementofANCA-associatedvascu1.itisJ.AnnRheumDis,2016,75（9）：1583-1594.第五节免疫复合物性小血管炎免疫复合物性小血管炎是一组以皮肤小血管炎症为特征的异质性疾病，也可以多系统受累。包括了抗肾小球基底膜肾炎（参见第十七篇第七章第四节“抗肾小球基底膜肾炎”）、冷球蛋白血症性血管炎（Cryog1.obu1.inemicvascu1.itis,CV）JgA血管炎（immunog1.obu1.inAvascu1.it
35、is,IgAV）和低补体血症性尊麻疹性血管炎（又称抗C1.q血管炎，anti-C1.qvascu1.itis）等，是一组以皮肤小血管炎症为特征的异质性疾病，也可以多系统受累。【病因与发病机制】病因未明。某种感染（乙型或丙型病毒性肝炎、慢性菌血症和人类免疫缺陷病毒等）或使用某些药物（如青霉素类、头抱菌素类、磺胺类、苯妥英和别瞟醇等）、肿瘤（淋巴瘤、白血病和内脏肿瘤）或使用某种异种蛋白（疫苗接种）之后可能诱发；也可为系统性自身免疫疾病的一种表现。【病理1主要病理改变为：血管周围及血管壁大量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞和少数单核细胞浸润，其间散在较多中性粒细胞破碎的碎片、核尘；血管壁
36、及其周围纤维素样坏死;IgA血管炎免疫荧光检查可见IgA、C3和纤维蛋白在受累血管壁内沉积。【临床表现】临床表现多样。可呈急性经过持续数周或呈慢性过程持续数月或数年。免疫复合物性血管炎常见于成人，在接触某些外源性变应原之后，表现为发热、不适、肌痛等症状；皮损可为尊麻疹、多形性红斑、丘疹、结节、水疱、网状青斑和可触及的紫瘢等；关节痛或轻微的关节炎。可伴有系统损害。（一）冷球蛋白血症性血管炎70%的患者出现可触性紫瘢或斑丘疹等皮肤表现，其次为关节肌肉、神经系统、泌尿生殖系统表现。I型冷球蛋白血症（单克隆免疫球蛋白IgG或IgM沉积），多表现为雷诺现象、肢体溃疡或坏疽、寒冷诱发的尊麻疹、网状青斑、视
37、网膜出血、脑病等。H型冷球蛋白血症（多克隆IgG与单克隆IgM沉积）和H1.型冷球蛋白血症（多克隆IgG与多克隆IgM沉积）常表现为皮肤紫瘢、关节疼痛及肌肉疼痛等三联征。混合型冷球蛋白血症（II型和ID型）常累及肾脏和周围神经系统。（X）IgA血管炎（又称过敏性紫瘢，Henoch-Schon1.einpurpura,HSP）常发生于儿童及青年，以春、秋季多发；经典四联症包括：不伴血小板减少或凝血功能障碍的可触性紫瘢，以下肢多见；关节炎/关节痛；腹痛；肾脏受累。84%患者可出现一过性或游走性下肢大关节炎，常为少关节型和非变形性。消化道症状包括腹痛、腹泻、便血、肠梗阻甚至肠穿孔等；约半数病例有肾脏
38、受累，从轻微肾小球肾炎到广泛的新月体病变。（三）低补体血症性尊麻疹性血管炎表现为反复出现的皮肤尊麻疹，分布于躯干和四肢，可持续24小时或更长；其他表现为低补体血症、白细胞破碎性血管炎、关节痛或关节炎、葡萄膜炎或巩膜外层炎、周期性腹痛、肾小球肾炎、Qq抗体阳性。【诊断与鉴别诊断】2011年欧洲风湿病年鉴（Anna1.softheRheumaticDiseases,ARD）发表了关于冷球蛋白血症性血管炎的初步分类标准。具体如下：1 .问卷项目（至少符合2条）是否记得皮肤上有过一处或多处小红点，尤其是下肢皮肤；是否出现下肢趾端红斑，红斑消失后是否存在褐色色素沉着：是否曾由医生诊断为病毒性肝炎。2 .
39、临床项目（近期或过去至少符合4条中的3条）全身症状（疲劳、低热37-37.9七、发热3双、肌痛）；血管病变（紫瘢、皮肤溃疡、坏死性血管炎、高黏滞综合征、雷诺综合征）；关节受累（关节痛、关节肿）；神经系统病变（周围神经病变、脑神经病变、血管性中枢神经系统病变）O3 .实验室项目（近期检测至少符合3条中的2条）血清C4降低；RF阳性；血清M蛋白阳性。在以上3项内容（即问卷项目、临床项目、实验室项目）中需满足2项以上，且伴有间隔12周以上的2次血清冷球蛋白检测阳性时,可考虑分类诊断为冷球蛋白血症性血管炎。2010年欧洲抗风湿病联盟、儿科风湿病国际试验组织和儿科风湿病欧洲学会联合更新IgA血管炎分类标
40、准：以下肢为主出现紫瘢或瘀斑并符合以下4项中至少1项可诊断。急性腹痛；活检显示白细胞破碎血管炎或增殖性肾小球肾炎伴有IgA沉积；急性关节炎或关节痛；肾脏受累。诊断敏感度为100%,特异度为87%。诊断免疫复合物性小血管炎时，还需排除链球菌感染后肾小球肾炎、风湿热、系统性红斑狼疮、败血症及胃肠道出血、肠套叠、胰腺炎等急腹症疾病。【治疗】免疫复合物性小血管炎，病变轻微又无脏器受累者，去除变应原，对症治疗。弥漫性皮肤损害或脏器损害者，可根据具体情况使用糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗。激素疗效不佳者可考虑合用环磷酰胺、硫哩瞟吟等免疫抑制剂。推荐阅读OZENS,PISTORIOA.IUSANSM.eta1.Eu1.arzprintozprescriteriaforHenoch-Schon1.einpurpura，chi1.dhoodpo1.yarteritisnodosa,chi1.dhdWegenergranu1.omatosisandchi1.dhoodTakayasuarteritis：Ankara2008.PartII：fina1.c1.assificationcriteriaJ.AnnRheumDis,2010,69(5)：798-806.
