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1、变应性鼻炎诊断和治疗指南变应性鼻炎(a1.1.ergicrhinitis,AR)是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。国内外大量的流行病学调查显示，近年来AR的患病率明显上升，导致较大的疾病负担(diseaseburden)oAR已成为主要的呼吸道慢性炎性疾病，给患者生活质量和社会经济带来严重影响。临床分类一、按变应原种类分类1. 季节性AR：症状发作呈季节性，常见致敏原为花粉、真菌等季节性吸入物变应原。花粉过敏引起的季节性AR也称花粉症。不同地区的季节性变应原暴露时间受地理环境和气候条件等因素影响。2. 常年性AR：症状发作呈常年性，常见致敏原为尘蜻、嶂螂、动物皮
2、屑等室内常年性吸入物变应原，以及某些职业性变应原。二、按症状发作时间分类1. 间歇性AR：症状发作4d周，或连续4周。2. 持续性AR：症状发作24d周，且2连续4周。三、按疾病严重程度分类1. 轻度AR：症状轻微,对生活质量(包括睡眠、日常生活、工作和学习；下同)未产生明显影响。2. 中-重度AR：症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。诊断一、临床表现1. 症状:AR的典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞。可伴有眼部症状，包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等，多见于花粉过敏患者。随着致敏花粉飘散季节的到来，花粉症患者的鼻、眼症状发作或加重。如果致病因素以室内变应原（尘螭、螳螂、动物皮屑等）
3、为主，症状多为常年发作。文献报道,40%的AR患者可合并支气管哮喘，在有鼻部症状的同时，还可伴喘息、咳嗽、气急和胸闷等肺部症状。临床上应重视AR与哮喘的相互联系和相互影响。2. 体征:AR发作时最主要的体征是双侧鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物。眼部体征主要为结膜充血、水肿。有时可见乳头样反应。伴有哮喘、湿疹或特应性皮炎的患者有相应的肺部、皮肤体征。儿童AR患者可出现某些特殊体征:“变应性敬礼”：指患儿为缓解鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻的动作；“变应性暗影”：指患儿下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影;“变应性皱褶”：指患儿经常向上揉搓鼻尖而在外鼻皮肤表面出现
4、的横行皱纹。四、临床诊断诊断依据为：症状：打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在Ih以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状;体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物;变应原检测：至少一种变应原SPT和/或血清特异性IgE阳性。AR的诊断应根据患者典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的变应原检测结果而作出。鉴别诊断一、血管运动性鼻炎又称特发性鼻炎，发病机制不明，可能与鼻黏膜自主神经功能障碍有关。诱发因素包括冷空气、强烈气味、烟草烟雾、挥发性有机物、摄入乙醇饮料、体育运动、强烈的情感反应等。主要症状是发作性喷嚏、大量清涕。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。二、非变
5、应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征是一类以嗜酸粒细胞增多为特征的非变应性鼻炎，其发病机制不明，主要症状与AR相似,但症状较重，常伴有嗅觉减退或丧失。变应原检测阴性，鼻激发试验阴性;嗜酸粒细胞异常增多，其判断标准为鼻分泌物中嗜酸粒细胞数超过粒细胞和单核细胞数（除外上皮细胞）的20%,外周血嗜酸粒细胞数5乳三、感染性鼻炎由病毒或细菌感染引起，病程短，一般为71.0d0鼻部症状与AR类似，常伴有发热、头痛、乏力、四肢酸痛等全身不适症状。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。急性细菌感染者，外周血白细胞总数及中性粒细胞数增加。四、激素性鼻炎人体内分泌激素水平发生生理和病理改变时出现的鼻部症状，发病与性激素、甲
6、状腺素、垂体激素等有关，常见症状为鼻塞、流涕。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。五、药物性鼻炎鼻腔长期使用减充血剂所致，主要症状为鼻塞。下鼻甲充血、肥大、弹性差，可呈结节状，减充血剂收缩效果差。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。六、阿司匹林不耐受三联征是一种机制不完全明了的气道高反应性疾病，常伴有鼻息肉和支气管哮喘。水杨酸制剂或其他解热镇痛药可诱发鼻炎和哮喘发作，可伴有尊麻疹和血管性血肿等。鼻息肉手术后极易复发，哮喘不易控制O变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数增多。以往有明确病史，阿司匹林激发试验阳性。七、脑脊液鼻漏多有外伤史，表现为清水样涕，但无鼻痒和喷嚏。鼻腔漏出液含糖量高，与脑脊液相同。变应原
7、检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。治疗AR的治疗原则包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，概括地形容为“防治结合，四位一体”。环境控制主要是指避免接触变应原和各种刺激物，此乃本病防治策略中的一个重要组成部分，但通常很难达到这一目标。AR的主要治疗方法是药物治疗和变应原特异性免疫治疗。本病虽然目前尚不能彻底治愈，但通过规范化的综合防治，患者的各种症状可得到良好控制，并显著改善生活质量。对于患者应开展有针对性的健康教育，加强疾病管理和随访。一、变应原回避对于经常暴露于高浓度室内变应原（尘螭、动物皮屑等）的AR患者,在环境评估之后，建议采用多方面措施避免接触尘螭和宠物。系统评价显示，尘螭回避措施可减
8、少变应原暴露，可能对缓解常年性AR的症状有一定益处，但由于临床试验样本量小和证据质量低，目前尚难以提供确切的推荐意见。国内多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究表明，花粉阻隔剂对尘螭过敏的常年性AR患者（包括儿童和成人）的鼻部症状和生活质量有明显改善作用。对花粉过敏的AR患者，在空气中花粉浓度较高的季节进行户外活动时，最好避开致敏花粉播散的高峰期，以减少症状发作。在自然暴露于花粉的环境中，患者使用特制的口罩、眼镜、鼻腔过滤器、花粉阻隔剂及惰性纤维素粉等可减少致敏花粉吸入鼻腔或与结膜接触，缓解鼻、眼症状。二、药物治疗1. 糖皮质激素糖皮质激素具有显著的抗炎、抗过敏和抗水肿作用，其抗炎作用为非特异
9、性，对各种炎性疾病均有效，包括基因效应（基因组机制）和快速效应（非基因组机制）。快速效应可在短时间内控制急性炎性反应，缓解症状；基因效应需数日至数周起效，可持续控制炎性反应状态。鼻内局部使用糖皮质激素可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体部位而发挥治疗作用。（1）鼻用糖皮质激素:AR的一线治疗药物，临床推荐使用（表2）。其对AR患者的所有鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用，是目前治疗AR最有效的药物。临床可用于轻度和中-重度AR的治疗,按推荐剂量每天喷鼻广2次,疗程不少于2周；对于中-重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。持续治疗的效果明显优于间断治疗。国内多中心
10、临床研究表明，糠酸莫米松鼻喷剂治疗4周能够控制中-重度持续性AR患者的鼻部症状,并能改善患者的生活质量包括睡眠状况。两项荟萃分析显示,糠酸莫米松鼻喷剂除了能显著改善AR患者的鼻部症状外，对鼻外症状包括眼部症状（眼痒、流泪和眼红等）的改善也有明显疗效。另有荟萃分析显示,对于AR合并支气管哮喘的患者，鼻用糖皮质激素治疗有利于哮喘的控制和改善肺功能。表2变应性鼻炎常用治疗药物药物种类给药方式临床治疗推存程度循皮质激拿鼻阳一线用药推荐使川二线用药酌情使用第二代抗组胺药口服一线川药推神使用鼻川一线川药推程使用臼三库受体拈抗剂口服一线用药推荐使用肥大细眼膜也定剂口服二线川西鼻阳二战川药酌情使用减充I1.剂
11、鼻用二线用箝III此胆M药鼻川二线川西酌情使川鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等，症状多为轻度。鼻用糖皮质激素短期治疗（疗程212周）的鼻出血发生率不到10%,与安慰剂比较无明显差异，而长期治疗（疗程1年以上）的鼻出血发生率可达2096O掌握正确的鼻腔喷药方法可以减少鼻出血的发生，应指导患者避免朝向鼻中隔喷药。鼻用糖皮质激素的全身不良反应较少见，其发生率可能与药物的全身生物利用度有关（图1）。临床观察显示,采用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松或布地奈德鼻喷剂治疗AR（疗程1年）对儿童的生长发育总体上无显著影响。鼻用糖皮质激素长期治疗时，建议使
12、用全身生物利用度低的制剂，用药时需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量。临床不推荐鼻腔注射糖皮质激素治疗AR。（2） 口服糖皮质激素:AR的二线治疗药物，临床酌情使用（表2）。中-重度持续性AR患者如通过其他治疗方法无法控制严重鼻塞症状时，可考虑短期口服糖皮质激素，宜选择安全性和耐受性较好的制剂，剂量按患者体重计算（051.0mgkg）,早晨顿服,疗程57d0必须注意全身使用糖皮质激素的不良反应，避免用于儿童、老年人以及有糖皮质激素禁忌证的患者。临床不推荐肌肉或静脉注射糖皮质激素治疗AR。需皮质激It种类I-R分别为惊做赋普卡松.像酸臭米松，丙酸初普卡松、布地奈德，丙酸倍氯米松、的安奈德、取尼希
13、松.倍他米松图I3片鼻用鞘皮质激素的殳尊生物利用度)2. 抗组胺药抗组胺药与组胺共有的乙胺基团X-CH2-CH2-N可以直接阻断组胺与H1.受体的结合,发挥拮抗组胺作用，也称H1.受体拮抗剂。目前认为,抗组胺药作为反向激动剂竞争性结合H1.受体,稳定其非活性构象，使平衡向非活性状态转换。研究还表明，第二代抗组胺药具有一定的抗炎作用，通过抑制黏附分子的表达和趋化因子的活性，从而抑制炎性细胞的聚集和浸润，稳定和抑制肥大细胞脱颗粒以及其他炎性介质的合成释放,如白三烯、5-羟色胺和血小板活化因子等。(1) 口服抗组胺药：第二代抗组胺药为AR的一线治疗药物，临床推荐使用(表2)o这类药物起效快速，作用持
14、续时间较长，能明显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用药1次,疗程不少于2周。对花粉过敏的患者，推荐在致敏花粉播散前进行预防性治疗，有利于症状控制,并根据花粉播散时间以及对症状产生的影响而决定疗程。儿童用药需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量,5岁以下建议使用糖浆或颗粒剂型。研究显示，第二代口服抗组胺药对鼻部症状的疗效虽然不及鼻用糖皮质激素,但能有效控制轻度和大部分中-重度AR。第二代口服抗组胺药具有良好的安全性，其血脑屏障的穿透性低,减少了对中枢神经系统的抑制作用，镇静和嗜睡不良反应较少见。第一代口服抗组胺药由于明显的中枢抑制和抗胆
15、碱能作用，以及对认知功能的潜在影响，限制了其临床应用，故不推荐用于儿童、老年人以及从事危险性职业（例如高空作业等）的特殊人群。口服抗组胺药罕见发生心脏毒性作用，但应引起重视，临床表现为QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速等严重心律失常。（2）鼻用抗组胺药:AR的一线治疗药物，临床推荐使用（表2）。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，特别是对鼻塞症状的缓解。一般每天用药2次,疗程不少于2周。鼻用抗组胺药比口服抗组胺药起效更快，通常用药后1530min即起效，可能与鼻腔局部给药可以在病变部位获得更高的药物浓度，更快和更直接地作用于病变局部的靶细胞，发挥治疗作用有关。由于起效快，在过敏症状突然发作
16、时也可用作“按需治疗多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究表明，对第二代口服抗组胺药不能有效控制症状的中-重度季节性AR患者，单独采用氮卓斯汀鼻喷剂治疗2周可明显改善鼻部症状。荟萃分析显示，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素混合制剂（内含氮卓斯汀和丙酸氟替卡松）喷鼻治疗2周，对中-重度季节性AR患者鼻部症状的改善效果明显优于单一药物治疗。同时有研究认为，在中-重度AR的治疗中，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素联合治疗起效快、疗效好。鼻用抗组胺药安全性好，苦味为主要不良反应，发生率在1.4%16.7%之间。其他不良反应少见，包括鼻腔烧灼感、鼻出血、头痛和嗜睡等。3. 抗白三烯药白三烯是变态反应过程中产生的
17、、含有半胱氨酰基的一类脂质炎性介质的统称，其主要病理生理作用是舒张血管平滑肌，增加容量血管通透性，导致黏膜充血和组织水肿。白三烯还能促进嗜酸粒细胞的趋化和黏附，延长细胞的存活时间并促进细胞活化，刺激黏液分泌等，在变态反应的速发相和迟发相均发挥重要的作用，是引起AR发病过程中鼻塞、流涕等症状的重要炎性介质。抗白三烯药又称为白三烯调节剂,主要分为2类：白三烯受体拮抗剂和白三烯合成抑制剂。白三烯受体拮抗剂选择性地与半胱氨酸白三烯Cys1.T1.受体结合,通过竞争性阻断半胱氨酰白三烯的生物学作用而发挥治疗效应。口服白三烯受体拮抗剂为AR的一线治疗药物，临床推荐使用（表2）O其对鼻塞症状的改善作用优于第
18、二代口服抗组胺药，而且能有效缓解喷嚏和流涕症状。临床可用于AR伴或不伴哮喘的治疗，每天用药1次，晚上睡前口服，疗程4周以上。儿童患者应注意不同年龄段的用量和用法，以孟鲁司特为例，25岁用4mg（颗粒剂或咀嚼片），614岁用5mg（咀嚼片）。荟萃分析显示，孟鲁司特对AR患者的鼻、眼症状及生活质量均有明显改善；与第二代口服抗组胺药氯雷他定联合使用，对季节性AR患者的日间和夜间症状（包括鼻塞及睡眠障碍）的改善作用更显著,其疗效优于孟鲁司特或氯雷他定单独治疗。另有系统评价和荟萃分析显示，口服白三烯受体拮抗剂与鼻用糖皮质激素联合治疗AR,其疗效优于鼻用糖皮质激素单独治疗。由于糖皮质激素不能完全有效地抑制
19、半胱氨酰白三烯的合成及后续的炎性反应过程，因此对鼻用糖皮质激素治疗后鼻部症状（主要是鼻塞）未得到良好控制的中-重度AR患者，可考虑联合应用白三烯受体拮抗剂。白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性良好，不良反应较轻微，主要为头痛、口干、咽炎等，无嗜睡。在35项针对成人和11项针对儿童的随机、双盲、安慰剂对照临床试验中，孟鲁司特的行为相关不良事件发生率为2.73%,与安慰剂相比无显著差异。4. 肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂通过抑制细胞内环磷腺昔磷酸二酯酶，致使细胞内环磷腺甘的浓度增加，阻止钙离子转运入肥大细胞内，稳定肥大细胞膜，阻止肥大细胞脱颗粒，抑制组胺、5-羟色胺和白三烯等多种炎性介质的释放,从
20、而发挥抗过敏作用。肥大细胞膜稳定剂为AR的二线治疗药物，临床酌情使用（表2）o这类药物属于色酮类化合物，包括色甘酸钠、尼多酸钠、四哇色酮、奈多罗米钠、叱喀司特钾和曲尼司特等。色甘酸钠和曲尼司特临床较常用，对缓解儿童和成人AR的喷嚏、流涕和鼻痒症状有一定效果,但对鼻塞的改善不明显。由于起效较慢，作用维持时间短，通常需要每天用药34次，口服或鼻内给药，疗程2周以上，持续治疗效果更好,但每天多次给药可能会影响患者的依从性。肥大细胞膜稳定剂还可作为预防用药,在花粉播散前2周左右开始使用，对季节性AR患者因花粉过敏而引起的症状发作具有缓解作用。肥大细胞膜稳定剂的安全性和耐受性好，不良反应少，无嗜睡和口干
21、等。口服曲尼司特偶有胃肠道不适、头痛、心悸、皮疹和膀胱刺激症状等发生。5. 减充血剂减充血剂为肾上腺素能受体激动剂，其作用是直接刺激血管平滑肌上的1受体，引起血管平滑肌收缩，减少局部组织液生成，减轻炎性反应所致的鼻黏膜充血和肿胀，缓解鼻塞症状。鼻用减充血剂为AR的二线治疗药物，临床酌情使用（表2）o目前常用的药物有0.05%羟甲嗖琳和0.05%赛洛嗖琳鼻喷剂，可快速缓解鼻塞,但对AR的其他鼻部症状无明显改善作用。鼻用减充血剂应严格控制使用次数及疗程，一般每天喷鼻2次，每侧3喷/次,连续用药不超过7do儿童AR患者鼻塞严重时，可适当选择低浓度的鼻用减充血剂（如0.025%羟甲嗖琳）。临床随机对照
22、研究显示，鼻用糖皮质激素治疗季节性或常年性AR时短期加用羟甲哇琳喷鼻,对鼻部症状的改善效果明显优于单一药物治疗。临床不推荐口服减充血剂（伪麻黄碱等）治疗ARo鼻用减充血剂的常见不良反应有鼻腔干燥、烧灼感和针刺感等，部分患者可出现头痛、头晕和心率加快等反应。疗程过长或用药过频导致反跳性鼻黏膜充血，易发生药物性鼻炎。鼻腔干燥者、萎缩性鼻炎、正在接受单胺氧化酶抑制剂（苯乙朋、超环苯丙胺等）治疗的患者以及2岁以内患儿禁用。6. 抗胆碱药抗胆碱药通过抑制胆碱能神经释放递质乙酰胆碱，阻止乙酰胆碱与毒蕈碱受体（M受体）相互作用，阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经反射张力，从而减少腺体的分泌和松弛气道平滑肌
23、。鼻用抗胆碱药为AR的二线治疗药物，临床酌情使用（表2）o常用药物为异丙托溪铁，是第四代阿托品类药物，主要用于减少鼻分泌物,对鼻痒、喷嚏和鼻塞等症状无明显效果。0.03%异丙托谟铁每天喷鼻23次，每侧2喷/次，一般在喷鼻后1530min即可发挥抑制腺体分泌亢进的作用，药效维持48h,可明显减少清水样鼻涕。这类药物对于以持续性或反复发作性流涕为主要症状的AR不失为一种安全而有效的局部用药，但国内目前缺乏相应鼻内剂型用于临床治疗。鼻用抗胆碱药很少全身吸收，无明显全身性抗胆碱能作用，但对患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。局部除可有鼻黏膜干燥、出血等不适外，对鼻腔黏液纤毛传输功能无影响，长期使用未见
24、反跳作用、黏膜损伤等不良反应报道。7. 中药某些中草药成分具有抗过敏、抗炎和免疫调节作用。临床随机、双盲、安慰剂对照试验和荟萃分析显示，中草药对改善常年性、持续性AR的鼻部症状有效,且安全性良好。祖国医学提倡辨证论治,但目前仍缺乏各种中药制剂治疗AR的高质量、大样本、多中心临床研究，因而循证医学证据尚不充足。8. 鼻腔冲洗鼻腔盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗。使用生理盐水或2%高渗盐水进行鼻腔冲洗，可清除鼻内刺激物、变应原和炎性分泌物等，减轻鼻黏膜水肿,改善黏液纤毛清除功能。研究显示,40。C生理盐水鼻腔冲洗可明显改善AR患者喷嚏和鼻塞症状，并降低
25、鼻腔冲洗液中组胺和白三烯的含量O三、免疫治疗变应原特异性免疫治疗为AR的一线治疗方法，临床推荐使用。该疗法是针对IgE介导的I型变态反应性疾病的对因治疗，即给予患者逐步增加剂量的变应原提取物（治疗性疫苗），以诱导机体免疫耐受，使患者在再次接触相应变应原时症状明显减轻，甚或不产生临床症状。研究证实这种治疗方法对AR具有近期和远期疗效,且有可能改变疾病的自然进程，预防AR发展为哮喘，减少产生新的致敏。目前临床常用的变应原免疫治疗方法有皮下注射法（皮下免疫治疗）和舌下含服法（舌下免疫治疗），分为剂量累加和剂量维持两个阶段，总疗程3年左右，推荐使用标准化变应原疫苗。四、外科治疗外科治疗为AR的辅助治疗
26、方法，临床酌情使用。手术方式主要有2种类型：以改善鼻腔通气功能为目的的下鼻甲成形术和以降低鼻黏膜高反应性为目的的副交感神经切断术。AR的外科治疗应在个体化的前提下坚持以下原则：一是严格掌握手术适应证和禁忌证；二是进行充分的术前评估，包括疾病严重度和患者心理评估；三是微创操作。1. 适应证与禁忌证(1)适应证:经规范化药物治疗和/或免疫治疗，鼻塞和流涕等症状无改善,有明显体征，影响生活质量;鼻腔有明显的解剖学变异,伴功能障碍。(2)禁忌证:有心理精神疾病或依从性差;全身情况差，不能耐受手术;年龄小于18岁或大于70岁；有出血倾向、凝血功能障碍；未经过常规药物治疗或免疫治疗；鼻炎症状加重期；哮喘未
27、控制或急性发作期。2. 主要手术方式(1)下鼻甲成形术：旨在减少下鼻甲体积，拓宽鼻腔，解除鼻塞。手术提倡在鼻内镜下进行，可使用等离子、射频、激光和动力切割系统等辅助器械，主要术式有下鼻甲部分切除术、黏骨膜下切除术、骨折外移术及等离子射频消融术等。伴有鼻中隔偏曲的患者，可同时行鼻中隔矫正术。此类手术操作简便，安全性好,对缓解AR患者严重鼻塞症状具有良好效果，近期疗效肯定,但远期疗效仍有待进一步观察。(2)翼管神经切断术：由Go1.ding-Wood于20世纪60年代率先开展，经历了经上颌窦、经腭、经鼻中隔和经鼻腔径路的演变，目前多在鼻内镜下经鼻腔径路完成，主要是经蝶窦和经中鼻道两种术式。解剖及影
28、像学将走行于蝶窦底的翼管分为3型：I型为完全突出于蝶窦腔；型为部分突出于蝶窦腔;m型为完全包埋于蝶骨体内。术前鼻窦c扫描对决定手术径路有重要价值。该手术的理论基础是神经调控与免疫的关系。临床观察显示，双侧翼管神经切断术对药物治疗无效的中-重度持续性AR具有明显疗效，术后6个月、1年和3年患者鼻部总体症状和生活质量均得到显著改善。研究还表明，基于微创理念的单侧翼管神经切断术可获得与双侧手术相似或接近的临床疗效。翼管神经切断术后部分患者出现干眼症状，一般在术后半年内缓解。少见的手术并发症有蝶腭动脉出血、上腭面部麻木及眼球运动障碍甚至失明等。预防措施为术中彻底止血；精确辨认翼管神经，勿损伤上颌神经；
29、手术始终在眶外进行。(3)鼻后神经切断术：鼻后神经来源于蝶腭神经节的翼管神经节后纤维及上颌神经的感觉纤维，主要经蝶腭孔进入鼻腔，包括鼻后上神经和鼻后下神经。切断鼻后神经可以降低鼻黏膜高反应性和轴突反射,减少鼻腔分泌物的产生，并减轻鼻黏膜炎性反应。鼻后神经切断术通常在鼻内镜下经中鼻道完成，作为翼管神经切断术的改良术式，该手术近年来已应用于治疗中-重度持续性AR,获得良好的近期疗效。远期疗效仍需要进一步的随访观察。经鼻内镜鼻后神经切断术是一个相对安全的手术，并发症少见。术中处理鼻后神经血管束时既要完全切断鼻后神经，也要注意避免蝶腭动脉破裂而发生出血。鼻后神经不含有支配泪腺的副交感神经纤维,切断后不
30、发生干眼症状。疗效评价AR的治疗效果包括近期疗效和远期疗效，近期疗效在治疗结束时作出评价（免疫治疗除外），远期疗效至少在治疗结束后1年进行评价。免疫治疗的疗效评价,应在使用标准化变应原疫苗且连续治疗2年后进行。一、主观评价在治疗前、治疗过程中和治疗后，由患者对相关症状、用药情况和生活质量等进行自评，可采用每天记录“日记卡”的方式，由此计算出每天、每周和每月平均分，以反映症状的严重度和改善情况。1.症状评分主要评价指标包括4个鼻部症状（喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞）以及2个眼部症状（眼痒/异物感/眼红、流泪）。如果合并哮喘，需要另外记录喘息、咳嗽、气急和胸闷等哮喘症状评分。可采用“四分法”和视觉模拟量
31、表（VAS）,对治疗前后的单个症状评分和/或鼻部、眼部、哮喘症状总评分的改善情况进行评价。（1）四分法：患者对症状严重度按03分进行评价,O分为无症状;1分为轻度症状（症状轻微，易于忍受）；2分为中度症状（症状明显,令人厌烦，但可以忍受）；3分为重度症状（症状不能忍受，影响日常生活和/或睡眠）。（2）VAS：患者在（T1.OCnI标尺上划线标出各种症状相应的分值，按010分进行评价，“0”代表没有此种症状；“10”代表此种症状最重（图2）oVAS评分法简便易行，可对AR严重度进行量化评价。O101 1无症状症状或2JOtt4c（VAS）2. 药物评分主要用于特异性免疫治疗和外科治疗过程中，患者
32、使用对症药物的情况，以评价某种干预措施的临床效果。评分方法采用“三步法”：使用口服和/或局部抗组胺药（鼻用或眼用），每天计1分；鼻用糖皮质激素,每天计2分；口服糖皮质激素，每天计3分。如果合并哮喘,使用2受体激动剂，每天计1分；吸入糖皮质激素，每天计2分。所有用药记录的累计分即为药物总评分。临床可以使用症状-药物联合评分法。3. 生活质量评分鼻结膜炎生活质量调查问卷（RQ1.Q）广泛应用于AR患者健康相关生活质量的评价。标准版RQ1.Q（18岁以上成人使用）包括7个方面共28个项目。儿童版RQ1.Q（612岁使用）包括5个方面共23个项目。青少年版RQ1.Q（1317岁使用）包括6个方面共25
33、个项目。临床推荐使用经授权的汉化版RQ1.Q。4. 哮喘控制评分对于合并哮喘的患者，可采用哮喘控制测试(ACT)和哮喘控制调查问卷(ACQ-5)对症状控制水平作出评价，具有较好的可操作性和临床应用价值。具体评分方法可参照支气管哮喘控制的中国专家共识。二、客观评价1. 鼻功能检查包括鼻阻力和鼻声反射测量等，用于评价治疗前后患者的鼻腔通气程度和鼻塞改善情况，具有一定的临床价值。2. 鼻激发试验主要用于特异性免疫治疗，结合鼻阻力和鼻声反射测量，比较治疗前后变应原鼻激发试验的评分，可以此为依据进行疗效评价。临床酌情使用。3. 血液检查目前尚无特异性的血液指标(生物标志物)用于监测和评价免疫治疗的临床疗
34、效。变应原特异性IgG4作为“封闭抗体”与肥大细胞表面的IgE抗体竞争，免疫治疗后血清特异性IgG4水平增加与临床疗效可能有一定关系，但不完全确定。健康教育AR目前尚无法根治，其治疗目标是达到并维持临床控制。健康教育在AR的防治体系中具有十分重要的意义。患者对疾病的认知和对治疗的预期可以在一定程度上影响疾病的治疗效果，良好的健康教育可以提高患者预防和治疗疾病的意识，增强对治疗的依从性和自信心，从而优化治疗效果,提升医患双方满意度。AR除引起鼻部症状以及相邻器官病变外，还可导致患者心理健康状杰不佳甚至人格缺陷。针对以上情况进行心理疏导，详细讲解规范化治疗及预后不仅可以缓解患者症状、减轻不适，还利
35、于防止疾病发展，并使患者对疾病的认识加强，乐于接受治疗。对于儿童和青少年AR患者而言，科普宣教能提高患者（患儿监护人）的相关知识水平和治疗依从性,有助于减少AR的复发率和并发症，并可改善患者的生活质量、减轻患者的心理症状。WAO提出，对变应性疾病患者的健康教育可以分为三个方面：首诊教育、强化教育（随诊教育）以及家庭和看护人员教育。其主要内容如下:过敏知识的普及和指导，让患者了解变应性疾病的病因、危险因素、自然进程以及疾病可能造成的危害性；告知患者变应原检查的必要性和主要检测方法;指导患者进行良好的环境控制，避免接触或尽可能少接触变应原；介绍药物治疗和特异性免疫治疗的作用、效果、疗程和可能发生的
36、不良反应，指导患者用药方法以及剂量和种类的调整。健康教育应具有针对性,针对AR患者的症状、检查结果及治疗反应等实施个体化的宣教方案。例如对于尘螭过敏的患者，应教育其（患儿监护人）保持室内清洁，空气流通，勤晒被褥，空调过滤网定期清洗,远离毛绒玩具，不用地毯，季节交替时橱柜内的衣物应晾晒后再穿着等O语言应通俗易懂，尽量避免医学专业术语，内容应注重实用性，针对不同治疗方法采取相应的教育方式。对于花粉过敏呈季节性发病的患者，需告知其（患儿监护人）在花粉播散前2周左右，可采用抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、鼻用糖皮质激素等进行预防性治疗，对症状的控制效果较好。对于儿童AR患者，还应做好与监护人的沟通,使其正确理解该病的发作因素和临床特点，以及对学习能力、生活质量及下呼吸道的影响（尤其是可诱发哮喘），从而增强治疗依从性。由于AR为慢性疾病，并具有反复发作的特点，可在门诊发放宣传画册，提高患者对疾病常识性问题的了解和认识程度；开通多种形式的医疗咨询服务，如电话、短信、微信和网络平台等方式；定期与患者（患儿监护人）进行随访沟通，针对患者在治疗过程中出现的问题作出科学、合理的解答。并可通过报刊、杂志、广播和电视节目等媒体向普通民众普及变应性疾病相关知识，提高大众整体医学素养。
