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1、局部排气装置每年定期检查表使用部门设置场所设备编号检查H期年月日项次检查项目检查基准检查方法结果一气罩应无磨损、腐蚀、凹凸或其它损伤检点应无被移动（未复原定位）检点吸入气流状态应正常，应无妨碍物检点滤层应无被污染、阻塞、破损等降低排气机能检点二导管外部应无磨损、腐蚀、凹凸或其它损伤检点内部应无磨损、腐蚀或粉尘聚积情形检点挡板动作应灵活可调节.，开启时吸气功能应良好操作所有接触之部份（如螺栓帽、垫圈等）应良好检点测定孔应顺畅开闭操作三排气机及电动机机壳外表应无磨损、腐蚀、凹凸或其它损伤检点机壳内面、叶片及导流板应无磨损、腐蚀或粉尘聚积检点轴承应无异音（有注油）听四传动皮带传动轮、皮带应无损伤、偏
2、心及松动等情形测试五其它保持性能之必要事项应无外来气流影响气罩效率检点气罩中应无堆积尘埃检点护罩及其安装部之状况应良好检点控制盘之状况应良好检点马达应无故障或异声测试危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾火灾爆炸口毒气泄漏化学品泄漏口感电口室息口物体飞落、掉落跌倒、滑倒其它评估危害风险评估危害风险（严重性及可能性分析）：有下列危害风险请打勾口高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。口中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。口低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施
3、依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：已改善完成部分完成未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日：实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性： 1.本改善措施已相当合宜且已改善完成。 2.本改善措施有需要敬会相关部门改善；敬会部门：说明1 .记录保存三年。2 .检查人员应随本表附局部排气之系统略图（得向工务部门索取）检测，并标明每一侧定位置。气罩外侧应记录控制风速，导管应记录风速及风量。3 .委托工务检测时，使用部门主管（或领班）及一名现场操作员（轮流指派）协同工务科检测人员共同检查。4 .委由外包商代检时，使用部门主管仍须签认。5 .检查结果：正常”一，异常须送修或改善“X，无此项目表号：规格：A4科长:检查人员:安全卫生自动检查管理办法一A-2-次修订年月日第
