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1、盆腔炎（盆腔炎）诊疗方案一、诊断（-）疾病诊断1.中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材中医妇科学第7版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）。本病临床症状包括下腹疼痛，腰舐部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。根据盆腔炎慢性炎症体征，结合B超检查、血常规、血沉，阴道分泌物常规检查即可诊断。2.西医诊断标准：参照临床诊断指南（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第一版）、妇产科学（第7版，乐杰主编，人民卫生出版社，2008年）。症状：下腹疼痛，腰舐部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重,可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。
2、体征：子宫常后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时，子宫可有压痛；若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管,可有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，可有压痛；若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，或有子宫舐韧带增粗、变硬、触痛。上述体征至少需同时具备下列2项：子宫活动受限（粘连固定）或压痛；一侧附件区压痛。实验室检查妇科超声检查：可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗，或子宫直肠凹陷积液。血常规、血沉检查：可有白细胞总数增高，或中性粒细胞增高，血沉加快。阴道分泌物检查：可有阴道清洁度异常。宫颈管分泌物检测：可发现衣原体、支原
3、体、淋球菌等病原菌。（二）症候诊断参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社2002年）（1）湿热瘀结证主证：下腹胀痛或刺激痛，痛处固定；腰舐胀痛；带下量多，色黄质稠或气臭。次证：经期腹痛加重；经期延长或月经量多；口腻或纳呆；小便黄；大便澹而不爽或大便干结。舌脉：舌质红或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦数。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辩证为本证。气滞血瘀证主症：下腹胀痛或刺痛；情志抑郁或烦躁；带下量多，色黄或白质稠。次证；月经先后不定，量多或少；经色紫暗有块或排出不畅；经前乳房胀痛；情志不畅则腹痛加重；脱腹胀满。舌脉：舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔
4、白或黄，脉弦。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辩证为本证。(3)寒湿瘀滞证主症：下腹冷痛或刺痛；腰靓冷痛；带下量多，色白质稀。次症：形寒肢冷；经期腹痛加重，得温则减；月经量少或月经错后；经色紫暗或夹血块；大便澹泄。舌脉：舌质暗红或有瘀点，苔白腻，脉沉迟或沉涩。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辩证为本证。(4)肾虚血瘀证主症：下腹绵绵作痛或刺痛；腰靓酸痛；带下量多，色白质清稀。次症：遇劳累下腹或腰靓酸痛加重；头晕耳鸣；经量多或少；经血黯淡或夹块；夜尿频多。舌脉：舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白或腻，脉沉涩。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即
5、可辩证为本证。气虚血瘀证主症：下腹疼痛或坠痛，缠绵日久；痛连腰舐，经行加重：带下量多，色白质稀。次症：经期延长或月经量多；经血淡黯或夹块；精神萎靡；体倦乏力；食少纳呆。舌脉：舌淡黯，或有瘀斑瘀点，苔白，脉弦细或沉涩无力。以上主症具备2项或以上，次症2项以上，结合舌脉，即可辨证为本证。治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1 .湿热瘀结证治法：清热除湿，化瘀止痛。推荐方药：银蒲四逆散伤寒论四妙散成方便读失笑散素问病机气宜保命集加减。银花藤、蒲公英、柴胡、枳壳、赤芍、苍术、黄柏、蕙四仁、川牛膝、生蒲黄、炒五灵脂、延胡索、炒川楝子。银甲丸王渭川妇科经验选。金银花、连翘、桔梗、生黄芭、红藤、生鳖甲
6、、蒲公英、紫花地丁、生蒲黄、琥珀粉（冲服）、砂仁、蛇床子。中成药：妇科千金胶囊、金刚藤胶囊、花红片、妇康口服液等。2 .气滞血瘀证治法：疏肝行气，化瘀止痛。推荐方药：膈下逐瘀汤医林改错。五灵脂、当归、川穹、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、红花、枳壳。血府逐瘀汤医林改错。桃仁、红花、当归、生地、川穹、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。3 .寒湿瘀滞证治法：祛寒除湿，化瘀止痛。推荐方药：少腹逐瘀汤医林改错合桂林茯苓丸金匮要略。小茴香、干姜、延胡索、当归、川穹、肉桂、赤芍、生蒲黄、五灵脂、制没药、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁。暖宫定痛汤刘奉五妇科经验。橘核、荔枝核、小茴香、葫芦巴、延胡索、五
7、灵脂、蒲黄、制香附、乌药。中成药：桂枝茯苓胶囊等。4 .肾虚血瘀证治法:补肾活血，化瘀止痛。推荐方药：杜断桑寄失笑散素问病机气宜保命集加减。杜仲、川续断、桑寄生、生蒲黄、五灵脂、川牛膝、大血藤、没药、延胡索、丹参、三棱、川穹。宽带汤辩证录加减。白术、巴戟天、补骨脂、肉灰蓉、党参、杜仲、莲肉、熟地、当归、白芍、川穹、川续断。中成药：妇宝颗粒（冲剂）等。5 .气虚血瘀证治法：益气健脾，化瘀止痛。推荐方药：理冲汤医学衷中参西录加减。黄芭、党参、白术、山药、知母、三棱、莪术、鸡内金、川穹、当归、丹参、广木香。举元煎景岳全书合失笑素问病机气宜保命集加减。党参、黄茂、白术、升麻、灸甘草、生蒲黄、五灵脂、川
8、穹、当归、丹参、莪术、香附。中成药：丹黄祛斑片（胶囊）等。（二）外治法1 .直肠给药中医灌肠或直肠滴注推荐方药：大血藤、败酱草、丹参、赤芍、延胡索、三棱、莪术。随证加减。上药水煎取液，适宜温度，保留灌肠。可选用结肠透析机或电脑大肠灌注仪灌肠。直肠纳药康复消炎栓等。2 .中药外敷：下腹或腰靓部。中药封包外敷：推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术白芷、三棱、细辛。随证加减。中药药渣外敷：辩证口服中药两煎后药渣外敷。中药研粉调敷：推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、细辛。随证加减。中药穴位敷贴：推荐方药：三七、血竭、蒲黄、白芷、沉香、
9、羌活。可根据证型酌加减，研末或制成丸剂，贴敷于三阴交、气海、神阙、血海、归来、子宫、太冲、关元等穴位。3 .中药离子导入推荐方药：大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、红花、三棱、莪术、延胡索、透骨草、苍术、白芷、川穹。随证加减。上述药物亦可应用经皮给药治疗仪进行治疗。4 .中药熏蒸治疗推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。5 .热水坐浴：一般用中药坐浴;羌活30g,独活30g,红花20g,桃仁20g,陈皮15g,车前草15g；水温约为40,每日1次，每次10-20分钟，5-10次为1疗程。（三）灸法根据病情和证型，选择应用艾灸、温盒灸、雷
10、火灸等疗法。可应用多功能艾灸治疗。（四）物理治疗根据病情和证型，选择应用盆腔炎治疗仪、微波治疗仪、光子治疗仪等。（五）专科特色：温和灸:将艾条点燃后悬置在关元、中极、带脉、天枢、气海穴上进行温熨，距皮肤约2-3cm,每处灸10-15分钟，至皮肤出现红晕为度。三、难点分析及解决思路治疗难点：西医对本病的治疗以抗生素为主，除此之外目前尚无特效疗法，以控制病情易复发；临床分型以湿热瘀结证最常见，湿邪易阻滞气机,易挟杂热邪致病；且湿性粘滞，使病程迁延难愈。以上均导致盆腔炎的治疗存在一定的难度。解决思路：使用中医特色疗法温和灸:将艾条点燃后悬置在关元、中极、带脉、天枢、气海穴上进行温熨,借灸火的热力达到
11、调和阴阳、补益气血、疏通经络之功。四、疗效评价(一)评价标准1、主要指标疗效标准缓解盆腔疼痛疗效临床痊愈：治疗后下腹疼痛或/和腰舐疼痛消失。显效：治疗后下腹疼痛或/和腰能疼痛明显减轻，疼痛程度积分降低两个等级。有效：治疗后下腹疼痛或/和腰舐疼痛有所减轻，疼痛程度积分降低一个等级。无效：治疗后下腹疼痛或/和腰舐疼痛无减轻或有加重。2、次要指标疗效标准：(1)中医证候疗效标准中医证候疗效通过证候疗效率进行判定。证候疗效数二治疗前证候积分和一治疗后证候积分和/治疗前证候积分和X1.00%痊愈：治疗后各症状消失，证候积分值减少295%。显效：治疗后各症状明显减轻，证候积分值减少270%,95%。有效：
12、治疗后各症状有所减轻，证候积分值减少230%,70%。无效：治疗后各症状无减轻或有加重，证候积分值减少30%。（2）局部体征疗效标准临床痊愈：治疗后局部体征消失，积分值减少295%。显效：治疗后局部体征明显减轻，积分值减少270%,95%o有效：治疗后局部体征有所减轻，积分值减少230%,70%o无效:治疗后局部体征无改善或有加重，积分值减少（2002年版）“中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则”制定。依据分级量化标准，包括症状及体征分级量化标准，对患者的症状及体征进行评分。采用症状、体征积分法，分临床痊愈、显效、有效、无效4个级别进行疗效评价。在患者进入路径的不同时间对主观症状下腹痛、腰舐痛
13、、带下情况和局部体征情况进行评价。进入路径当天，按照疾病的症状和体征分级量化标准进行病情程度分级。结束路径时，按照疾病主要指标疗效和次要指标疗效标准进行评判。主要疗效指标主要为缓解盆腔疼痛疗效，次要疗效指标包括中医证候疗效和局部体征疗效。（三）分级量化标准1、症状分级量化标准（1）湿热瘀结证：湿热瘀结证症状轻重分级表主症O分2分4分6分下腹胀痛或刺痛无下腹胀痛下腹轻微胀痛或刺痛，时作时止下腹明显胀痛或刺痛，频繁发作下腹胀痛或刺痛持续，影响工作和生活腰IR胀痛无腰舐胀痛腰舐胀痛腰舐胀痛明显腰能胀痛，较难忍受带下量多色黄质稠或气臭O分1分2分3分带下量正常带下量较平时增加1/2以内带下量较平时增加
14、1/21倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫O分1分2分3分带下色、质正常带下色微黄，质微稠或偶有臭味市下色英，质稠或有腥臭带下色黄如脓，质稠，或有秽臭次症有（2分）无（0分）经期腹痛加重有无经期延长或月经量多有无口腻或纳呆有无小便黄有无大便滤而不爽或干结有无舌象舌质红或暗红，或边尖瘀点或苔黄厚腻，记(+)。舌质正常，记(-)脉象脉弦滑或弦数，记(+)o脉平，记(-)(2)气滞血瘀证:气滞血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分下腹胀痛或刺痛无下腹胀痛或刺痛下腹轻微胀痛或刺痛，时作时1.:下腹明显胀痛或刺痛，频繁发作下腹胀痛或刺痛持续，影响工作和生活情志抑郁或烦躁无情志抑郁或烦躁情志抑郁或烦躁
15、情志抑郁明显或烦躁易怒情志抑郁或烦躁易怒，影响工作和生活带下量多，色黄或白质稠0分1分2分3分带下量正常带下量较平时增加1/2以内带下量较平时增加1/21倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫0分1分2分3分带下色、质正常带下质稠色白带下质稠色黄白相兼带下质稠色黄次症有(2分)无(0分)月经不调有无经色暗红有块或排出不畅有无经前乳房胀痛有无情志不畅则腹痛加重有无脱腹胀满有无舌象舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白或黄，记()o舌质正常，记(-)脉象脉弦，记()o脉平，记(-)(3)寒湿淤滞证:寒湿瘀滞证症状轻重分级表主症0分2分4分6分下腹冷痛或刺痛无下腹冷痛或刺痛下腹轻微冷痛，或刺痛，时作时止下腹明显
16、冷痛或刺痛，频繁发作下腹冷痛或刺痛持续影响工作和生活腰舐冷痛无腰舐冷痛腰舐冷感不适腰舐冷痛腰舐冷痛，较难忍受带下量多，色0分1分2分3分白带下量带下量较带下量较平带下量较平时增加正常平时增加1/2以内时增加121倍1倍以上，需用护垫O分1分2分3分带下色、质正常带下色白，质正常带下色白，质稀带下色白，质清稀次症有（2分）无（0分）形寒肢冷有无经期腹痛加重，得温则减有无月经量少或月经错后有无经色紫黯或夹块有无大便滤泄有无舌象舌质黯或有瘀点，苔白腻，记（+）o舌质正常，记（-）脉象脉沉迟或沉涩，记（）o脉平，记（-）（4）肾虚血淤证:肾虚血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分下腹绵绵作痛或刺痛无
17、下腹绵绵作痛或刺痛下腹绵绵作痛或刺痛，时作时止下腹绵绵作痛或刺痛，频繁发作下腹绵绵作痛或刺痛持续，影响工作和生活腰舐酸痛无腰舐酸腰舐酸胀腰舐酸胀疼腰舐酸痛，较难忍痛不适痛受带下量多，色白质稀O分1分2分3分带下量正常带下量较平时增力口1/2以内带下量较平时增加1/2-1倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫O分1分2分3分带下色、质正常带下色白，质稀带下色白，质清稀带下色白，质清稀如水次症有(2分)无(0分)遇劳累下腹痛或腰舐酸痛加重有无头晕耳鸣有无经量多或少有无经色黯淡或夹块有无夜尿频多有无舌象舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白或腻，记(+)o舌质正常，记(-)脉象脉沉涩，记(+)o脉平，记(-)(5
18、)气虚血淤证：气虚血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分下腹疼痛或无下腹疼下腹疼痛下腹疼痛或下腹疼痛或坠痛，坠痛，缠绵日痛或坠痛或坠痛，时坠痛，缠绵日缠绵日久，影响工久作时止久，频繁发作作和生活痛连腰舐，经行或劳累后加重无腰能疼痛腰舐疼痛不适腰舐疼痛，经行或劳累后加重腰舐疼痛，经行或劳累后明显加重而卜里多，色白质稀O分1分2分3分带下量正常带下量较平时增加1/2以内带下量较平时增加1加1倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫O分1分2分3分带下色、质正常带下色白，质稀带下色白，质清稀带下色白，质清稀如水次症有（2分）无（0分）经期延长或月经量多有无经血淡黯或夹块有无精神萎靡有无体倦乏力有无食少
19、纳呆有无舌象舌淡黯，或有瘀点瘀斑，苔白，记（+）o舌质正常，记（-）脉象脉弦细或弦涩无力，记（+）。脉平，记（-）2、体征分级量化标准一一盆腔体征轻重分级：盆腔体征轻重分级表子宫0分：子宫活动正常，无压痛1分：子宫活动轻度受限，稍有压痛2分：子宫活动受限或粘连固定，压痛3分：子宫粘连固定，压痛明显附件增厚、包块左侧O分：左附件正常1分：左附件条索状增粗2分：左侧附件片状增厚3分:左附件可扪及包块右侧O分：右附件正常1分：条索状增粗右附件2分：右侧附件片状增厚3分：右附件可扪及包块附件压痛左侧O分：左附件正常1分：左附件轻度压痛2分：左附件明显压痛3分：左附件疼痛拒按右侧O分：左附件正常1分：右附件轻度压痛2分：右附件明显压痛3分：右附件疼痛拒按宫舐韧带增粗、触痛O分：宫舐韧带正常1分：宫舐韧带增粗、稍有触痛2分：宫能韧带增粗、触痛3分：宫舐韧带明显增粗、触痛明显3、病情程度分级标准综合上述症状、体征评分，以判定病情程度。轻度：症状、体征积分和1018分。中度：症状、体征积分和1927分。重度：症状、体征积分和228分。
